Zásady a uplatňování asertivního jednání při kontaktu s žadateli o dávky

Souhrn

Autor článku shrnuje literární poznatky a své zkušenosti s asertivním jednáním v prostředí zdravotnictví i ze specifického prostředí, jakým je posudkové lékařství. Z vlastní zkušenosti cca 20 % posuzovaných jednání tvořilo pasivní manipulativní jednání a asi 10 % tvořila agresivní manipulace. Zhruba 70 % jednání se odehrávalo věcně, klidně, bez výraznějších manipulací. Zmiňuje se také o komunikačních zásadách.

Klíčová slova:
asertivita – manipulativní chování – agresivní jednání – pasivní jednání – komunikace

Úvod

Po roce 1989 se situace v životě celé společnosti radikálně změnila. S přílivem nových poznatků a technologií současně nastaly změny v myšlení a jednání lidí. Změnily se vztahy ve společnosti a z původně paternalistické role státu došlo ke změně v řadě právních, sociálních a společenských aspektů. To se pochopitelně projevilo i v jednání lidí [1].

Ve zdravotnické profesi má toto jednání a myšlení dvě dimenze, a to jednak v profesním vztahu mezi kolegy, jednak ve vztahu jednání mezi lékařem a pacientem. V prostředí Správy sociálního zabezpečení či Úřadu práce jsou specifika ve vztahu lékaře posudkové služby a žadatele o dávky ještě markantnější. Posudkoví lékaři jsou často vystaveni kritice, obviňování a manipulacím ze strany žadatelů o dávky ve snaze prosadit své požadavky o získání co nejširší palety dávek, které naše společnost poskytuje, a to nejrůznějšími způsoby jednání. Lékař tak musí umět přijímat mnohdy nepopulární, ale nutná rozhodnutí. K prosazení a usnadnění takových rozhodnutí napomáhají některé techniky a dovednosti vedení rozhovoru při jednání s lidmi. Takovou metodou v jednání je i asertivita.

Vymezení pojmu asertivita [1, 3, 7]

Výrazy asertivita a asertivní mají svůj původ v latině (assere – osobovat si něco, tvrdit, zdůrazňovat, ujišťovat). Je tedy překládána jako sebeprosazování, nenásilně projevené sebevědomí nebo troufalost, jako zdvořilé, ale nenásilné a přitom pevné prosazování svých oprávněných nároků bez poškození práv a nároků druhých lidí. Zdravé sebeprosazení, sebepřijetí, sebeprojevení, prostě umění něco jasně, klidně a rozhodně formulovat, tvrdit a stát si na svém slovu. Asertivně jednat znamená stručně, jasně, klidně a rozhodně si stát za svým názorem. Chovat se a jednat asertivně však řada lidí považuje za chování a jednání drzé, bezohledné, a to může někdy vyvolat i nepatřičnou odezvu. Tuto techniku je proto třeba dobře ovládat. Kdo ji zvládne, naučí se snášet bez stresu i komplikované mezilidské situace a jasně a přiměřeně vyjadřovat své pocity a názory a říkat ano, ale i ne bez pocitů frustrace a k oboustranné spokojenosti jednajících stran.

Opakem jasného, klidného a stručného asertivního jednání je jednání manipulativní. Řada lidí není schopna vyjádřit své pocity, přání a úmysly jasně, jsou však ochotni na prosazení svých zájmů použít techniky, které jsou na opačném pólu k asertivitě, a to jsou manipulace. Použité manipulativní techniky umožňují dostat druhou stranu dialogu pod tlak a prosadit potom své zájmy. Formy manipulativního jednání můžeme rozdělit do několika typů osobnostních stylů. Tyto styly se dají rozdělit do dvou základních skupin. V první jsou zastoupeny styly dominantního až agresivního charakteru manipulace, ve druhé jsou styly využívající spíše lítostivého, pasivního charakteru manipulace.

Manipulativní jednání agresivní [6, 10]

Agresivním chováním a jednáním předvádí útočník svojí útočnost, netoleruje své okolí a nebere pocity ostatních vůbec v úvahu. Rozlišujeme několik typů lišících se od sebe mírou uplatňované agresivity:

a) Diktátor

Tento typ se většinou odvolává na autority, tradice a odkazy předků. Vhodnými citacemi a frázemi pak prosazuje autoritativně své názory a požadavky. V prostředí lékařské posudkové služby (LPS) se tito agresivně dominantní jedinci snaží svým postojem, mimikou, poukazováním na stejně postižené, dovoláváním se toho, co jim bylo jinde řečeno (praktický lékař, držitel dávky), zatlačit posuzujícího lékaře do defenzivy a domoci se svých požadavků.

b) Počtář

Počtář si velmi rychle a přesně spočítá, co je pro něho v každé situaci výhodné. Jednou je to taktika agrese, jindy naprostá pasivita. Užívá taktiku cukru a biče, aby vždy prosadil svou. Rád by vám vyhověl, ale je tolik důvodů a okolností, které mu brání to vykonat. V posudkové praxi často vídáme, jak se při posuzování osoby zdravotě znevýhodněné subjektivní hodnocení zdravotního stavu velice rychle mění na základě výhodnosti pracovního zařazení či jiných okolností.

c) Drsňák

Drsňák volí velmi agresivní metody jednání a prudkou agresivitou a zastrašováním se snaží svého protivníka dostat do defenzivy a „ukřičet ho“. V posudkové službě se s touto skupinou setkáváme především tehdy, když jsou z pozice diktátora požadované dávky zamítnuty (např. Příspěvek na zakoupení motorového vozidla). Pak přechází z pozice diktátora do pozice drsňák a snaží se vyhrožováním – že si bude stěžovat, že to dá do televize – domoci požadované dávky.

d) Poslední spravedlivý

Základní formou této manipulace je neustálá snaha vyvolat v druhém pocity viny, špatného svědomí a sám sebe považovat za člověka bez chyb, se „svatozáří“. V prostředí LPS se setkáváme s touto kategorií spíše ojediněle. Při komunikaci s nimi se dozvídáme, že okolí ledacos zanedbalo, že praktický lékař neposílá tam, kam by měl, ostatní nepomáhají, vše se kolem nich spiklo.

e) Mafián

Mafián svým jednáním dává na vědomí: „Já jsem tvá jediná ochrana, záštita, rádce a pomocník, ale musíš mě sloužit a dělat vše, co si přeji, bez vlastního úsudku.“ V prostředí LPS se prakticky s touto kategorií nesetkáme.

Manipulativní jednání pasivní [6, 10]

Základní charakteristikou pro toto jednání je bojácnost, zatažení se do obranné pozice, utlumenost a obava z odmítnutí. Rozeznáváme několik typů pasivní manipulace.

a) Chudáček

Chudáček využívá manipulací vzbuzujících lítost, zdůrazňuje své handicapy, méněcennost. Na nepříjemné úkoly pak většinou nikdy neslyší. V prostředí LPS se s touto skupinou setkáváme poměrně často. V okolí, kde není třeba poukazovat na své zdravotní omezení, jsou naprosto přirození. Tam, kde se však jedná o udržení či zvýšení svých možných výhod, opakovaně poukazují na své handicapy a zdůrazňují obtížnost žití s těmito omezeními. Nejvíce se to projevuje při řízení s dětskými pacienty, nebo u dospělých s doprovodem rodinných příslušníků. V obou těchto případech může být na posuzujícího lékaře vyvíjen značně emoční tlak.

b) Břečťan

Břečťan je obdoba chudáčka, ale manipuluje s druhými lidmi s předstíranou závislostí na nich a to mu dovoluje v konečné fázi na nich parazitovat a využívat je ve svůj prospěch. Tento typ se v posudkovém lékařství vyskytuje spolu s chudáčkem poměrně často. Tím, že zdůrazňuje své potíže (sklony k hypochondrii) a těžkost svého osudu, kterému byl vystaven, se snaží dostat posuzujícího lékaře pod tlak, kterému tento lékař musí čelit. Záleží pak na něm, jak se s danou situaci dokáže vyrovnat a zda nerezignuje na objektivitu posuzování.

c) Obětavec nejhodnější a nejlaskavější

Tento typ používá techniku: „Já nechci nic pro sebe“, jedná jen pro dobro druhých a přitom nikdy nestaví váš názor na první místo, ale vždy jen názor svůj. Obětuje se pro druhé, ale zároveň si vybírá svou daň i s úroky. Tento typ je nacházen nejčastěji v manipulacích v rodině. Nejčastěji to bývají manipulace matka – syn, dcera, kdy se matka obětuje pro své děti, aby je v dospělosti neztratila. Občas se s takovým jednáním v posudkové praxi setkáváme, když např. přijde žadatel o dávky – syn v doprovodu své matky, která se snaží za něho jednat.

d) „Táta máma“

Lidi, které si vyvolil, ochraňuje před nejrůznějšími nepříznivými vlivy života, stará se o ně, ale v návalu běžného života se jich zapomene zeptat, zda si to vůbec dotyční přejí. Je tak přesvědčen o tom, že to, co dělá, je pro ostatní nejlepší, že je pro něj přímo nesmysl se na to ptát. Avšak na to, zda nemá okolí na jeho „pomoc“ odlišný názor, se už zapomene zeptat. V posudkové službě se s touto manipulací prakticky nesetkáme.

Obě skupiny jednání a manipulací – agresivita i pasivita – ač zdánlivě tak odlišné, mají stejný základ. Druhá strana je vždy považována za „nepřítele“, který má jediný úmysl, a to škodit za všech okolností. Je třeba využít všech metod úskoků a manipulací, aby dosáhl svého. To samozřejmě vede k nedorozumění, frustracím a nevyrovnaným vztahům. Oboustranně vyrovnané vztahy, přijatelný kompromis, je často největší výhrou v tom, že obě strany získají své hodnoty. Ty jsou dosaženy tím, když obě strany jsou schopny a ochotny naslouchat jedna druhé, bez přehnané agresivity či úzkostně pasivních manipulací. Cílem není porazit druhého a získat výhody pro sebe, ale vzájemná spolupráce zajišťující spokojenost obou účastníků komunikace.

Asertivní jednání ve zdravotnictví

Prostředí zdravotnictví skýtá mnoho nejrůznějších variací v chování a jednání zdravotnického personálu v kontaktu s pacienty. Do jisté míry se obě strany dostávají do nerovnovážného postavení. Strana zdravotníků je v pozici vedoucího, v pozici šéfa, který udílí pokyny, co je třeba vykonat, jak postupovat, aby došlo k nápravě zdraví v co nejkratší možné době. Pacient v obavách o své zdraví a v odborné neznalosti je v pozici defenzivní. Má pochopitelnou obavu o své zdraví, budoucnost, a to se samozřejmě obrazí i v komunikaci s odbornou protistranou. Ze strany pacienta tak může dojít k jednání plnému pasivity, deprese a obav (typ chudáček). Takový typ se snaží vzbudit u druhé strany pocity empatie a zájmu o svou osobu, a tím i možnosti aktivně zasahovat do pozice, ve které je. Často se může tato situace měnit do typu břečťan či počtář. Málokdy je pozice lékař-pacient ve stavu agrese typu diktátor či mafián. Vždy záleží na tom, zda obě strany po počátečním vzájemném obeznámení se aktivně spolupracují na jediném cíli těchto kontaktů. A tím je úzdrava pacienta. Je-li znát na straně lékaře nejistota, tápání, nezájem či arogance, začne se situace vztahů měnit v agresi až otevřené podceňování a nedůvěru ze strany pacienta v úspěšné jednání lékaře. Udělá-li lékař v takové „houstnoucí“ situaci chybu – ať z odborného či komunikativního hlediska – vystavuje se pro sebe možnosti profesních důsledků. Je proto třeba otevřenosti, aktivního zájmu, trpělivosti a taktu lékaře, aby přiměl pacienta ke spolupráci na jeho úzdravě.

Souhrnně lze tedy říci, že o správně vedeném dialogu nerozhodují jen odborné znalosti na straně lékaře a schopnosti porozumět dané situaci, ve které se pacient nalézá (vědomostní verbální komunikace), ale i komunikace nonverbální. Výraz v obličeji, očích, mimika vyjadřující emoční stav, zájem, porozumění, zklamání či pochybnosti, to vše může silně ovlivnit pacienta a jeho ochotu přijmout rady a doporučení od svého lékaře.

Asertivita v prostředí posudkového lékařství

V prostředí posudkového lékařství se dostáváme do zcela jiné situace, než je tomu ve vztazích lékaře a pacienta. V tomto prostředí se klient žádající o dávky snaží získat benefit, který je pro něho někdy velmi důležitý. Snaží se proto nejrůznějšími prostředky ovlivnit a usměrnit probíhající dialog jemu co nejpříznivějším způsobem. Využívá k tomu nejrůznějších momentů a manipulací, které by mohly úspěšně ovlivnit výsledek jednání v jeho prospěch. Od snahy o vyvolání soucitu lékaře s utrpením klienta – manipulace chudáček, břečťan, obětavec, poslední spravedlivý – může dojít i na manipulace typu diktátor, drsňák i mafián. Dokonce může dojít k otevřenému vyhrožování: „ Dám vás do televize, ať všichni vědí, co jste zač !“ Vždy je třeba mít na paměti, že by se lékař neměl nechat vtáhnout svými emocemi do probíhajícího rozhovoru a svým aktivním, klidným a věcným přístupem vést probíhající rozhovor ke zdárnému konci. Vždy je třeba, aby klient porozuměl věcem, které se projednávají, aby neslyšel jen samá negativa, ale i povzbuzení, které v této, mnohdy nelehké životní situaci potřebuje slyšet. Mnohdy jsou agresivní chování a argumentace žadatelů o dávky dány neznalostí procesních postupů, a je proto na komunikaci lékař-klient, aby tyto informace získal. Často se stává, že žadatel argumentuje: „Pane doktore, můj známý má stejnou diagnózu a dostal na ní průkazku 2. stupně a vy mně nic nechcete dát.“ Je na straně lékaře posudkové služby, aby dostatečně jasně vysvětlil klientovi, že výhody se nedostávají na diagnózu, jak se obecně mylně mezi veřejností chápe, ale na funkční postižení. A to málokterý z žadatelů o dávku ví.

Má-li být rozhovor plodný a vést ke konkrétním závěrům a výsledkům, je třeba určitých pravidel a technik, které je nutné znát a dobře používat. Vycházíme ze základních práv, technik a zásad nezbytných pro asertivní jednání, abychom mohli úspěšně zvládat nároky, které jsou na lékaře posudkové služby kladeny.

Základní asertivní práva [3, 4, 5, 6]

Důležité je si uvědomit, že tato asertivní práva hovoří o vnitřní svobodě jedince, kterými se můžeme úspěšně bránit proti manipulaci druhých s námi, pokud jim to sami nedovolíme. Základní asertivní práva jsou následující:

• a) Právo posoudit sám své vlastní chování, jednání, myšlení a emoce a být za ně a jejich důsledky také sám zodpovědný.
• b) Právo nenabízet žádné výmluvy, které by ospravedlňovaly naše chování, nepoužívat sebeponižující omluvy, či nadbytečné výmluvy pro své chování.
• c) Právo posoudit, zda a na kolik je sám člověk zodpovědný za řešení problémů ostatních lidí. Tímto právem se snažíme zbavit nutkavých a neovladatelných tendencí řešit vše za druhé a bez zbytečných pocitů viny, pokud se rozhodneme pomoci či odmítneme.
• d) Právo změnit svůj názor. Obecně se myslí, že když se člověk přikloní k jednomu názoru, nemůže jej změnit a musí stát vždy za svým názorem. S tímto názorem se teorie asertivity vůbec neztotožňuje. Důležité totiž je, zda z etického hlediska či ve světle nových poznatků se člověk dostal blíže pravdě.
• e) Právo dělat chyby a být za ně zodpovědný. Chybovat je lidské a jen hloupí lidé si myslí, že mají patent na rozum. Udělá-li člověk chybu, musí za ní přirozeně nést následky. Je třeba si jí umět přiznat a tím dát možnost se s ní i vyrovnat.
• f) Právo říci: „Já nevím.“ Mnoho dialogů a výměn názorů začíná otázkou: „Co si myslíš, že by…., Jak by ses cítil, když by…“ Obecně se myslí, že odpovědět na takovéto otázky odpovědí „Já nevím…“, je nemyslitelné, ale při zvládání této manipulace bychom si měli uvědomit, že nemusíme znát odpověď. Tato pravda nás vnitřně uklidní a uvolní.
• g) Právo být nezávislý na dobré vůli ostatních. To, jak se chováme, jednáme a mluvíme, nemusí být vždy kladně hodnoceno ostatními. Nemůžeme se zavděčit všem lidem svým jednáním, a tak nemusíme být úzkostní z toho, že by nás přestali mít rádi a žít v hrůze z toho, že bychom řekli opravdu, co chceme a co nechceme. Člověk nemůže žít v hrůze, že se svými výroky dotkne druhých lidí.
• h) Právo udělat rozhodnutí, která se druhému člověku zdají nelogická. Být logický, jednat logicky, jak od nás mnohdy požadují naši partneři v komunikaci, znamená, že děláme jen ty věci, kterým evidentně rozumíme. Ale některé věci leží naprosto mimo takové limity. A proto by se člověk neměl řídit konvencemi a využít i zdánlivých nelogičností k rozhodnutí, cítí-li to tak, že je to správné.
• i) Právo říci: „Já ti nerozumím.“ Rozhodně není naší povinností číst každému myšlenky, umět předvídat jejich přání a potřeby, aniž by je člověk jasně vyslovil. Důležitá a často velmi obtížná věc je, že ne vždy dovede být člověk vnímavý vůči druhým. Máme tak plné právo i přímo povinnost se ptát, co si vlastně přejí či chtějí, co svým chováním sledují. Zároveň však máme právo získat jasnou, jednoznačnou, třeba ale i negativní odpověď.
• j) Právo říci: „Je mi to jedno.“ Člověk není dokonalost sama a samozřejmě dokonalost, jako řada jiných věcí je věc velmi relativní. To, co je pro jednoho dokonalé, pro druhého neznamená vůbec nic. A tak na požadavky takového druhu máme právo reagovat odpovědí: „Je mi to jedno.“
• k) Právo se rozhodnout, zda člověk bude v dané chvíli jednat asertivně, či nikoliv. V některých případech z empatie, citových či taktických důvodů může člověk jednat pasivně, a dokonce i agresivně.

Asertivní techniky

Asertivní dovednosti využívané při komunikaci jsou souhrnem slovní (verbální) a mimické, hlasové, postojové (nonverbální) vyspělosti obou stran, které spolu komunikují. To, jaký způsob komunikace obě strany volí, často rozhoduje o dosaženém výsledku dialogu.

Verbální komunikace [10, 11]

• Pokažená gramofonová deska – tato technika nám pomáhá klidným, ale vytrvalým způsobem bez nutnosti připravených argumentů či pocitů zlosti ignorovat manipulace a různé léčky, kterými se nás snaží dostat druhá strana dialogu do defenzivy.
• Otevřené dveře – v této technice se učíme akceptovat manipulativní kritiku tím způsobem, že klidně a uvolněně přiznáme svému kritikovi, že v tom, co říká, může být něco pravdy. Tímto způsobem nám dovolí kritiku klidně, bez obran a agresivity přijmout a zároveň neposkytujeme našemu kritikovi žádné posílení.
• Sebeotevření – tato technika pomáhá usnadňovat sociální komunikaci a velice redukuje manipulování pomocí sdělování kladných i záporných prvků naší osobnosti i v chování. To nám umožní klidně vyjádřit i takové věci, které dříve způsobovaly pocity nevědomosti, úzkosti, popř. i viny.
• Volné informace – v této technice svému partnerovi v komunikaci přinášíme zajímavé a důležité informace a současně i volně nabízíme o sobě nevyžádané informace. Tím je docíleno snížení napětí, plachosti, úzkosti, nervozity či případné agresivity a umožňuje oběma stranám jednání navázat korektní vztah při posudkovém jednání. Již tím, že posudkový lékař vstane, představí se a přátelsky vybídne účastníky jednání, aby ho následovali do jeho pracovny k projednání svých záležitosti uvolní napětí, které je v takových případech zcela namístě. Pak již může probíhat vlastní jednání konkrétního případu.
• Negativní aserce – právo na chyby, které člověk může udělat jako každý jiný člověk, být nedokonalý a převzít za své jednání plnou odpovědnost. Každý člověk dělá chyby a tím, že jednoznačně souhlasíme s kritikou našich skutečných či domnělých negativních kvalit, umožní nám posoudit vlastní chování bez obrany, úzkosti či popírání chyby a přitom umožní eliminovat zlost či agresivitu našeho klienta.
• Selektivní ignorování kritiky – při jednání s klienty se někdy stává, že je snaha ze strany žadatele o dávky o manipulativní kritiku. Na takovouto kritiku nereagujeme, je to kritika nevěcná, obecná, nekonkrétní. Jakmile však kritik přejde ke kritice konkrétní, nemanipulativní, je okamžitě nutné přejít k věcné komunikaci. To nám pomůže vymanit se z nevěcného, agresivního jednání a pokračovat v řízení.
• Přijatelný kompromis – tam, kde při jednání není ohrožena naše sebeúcta, je dobré se pokusit najít pro obě strany přijatelný kompromis. Tím může být při jednání o dávky např. nabídnutí specializovaného vyšetření odborným lékařem. Kde je však předmětem vlastní osobní sebehodnocení, kompromisy při asertivním jednání neexistují.

Posudkový lékař by neměl být jen dobrým lékařem po odborně medicínské a právní stránce, ale měl by umět s klientem přiměřeně komunikovat. Správná komunikace je potřebná nejen ve vztahu k posuzovanému klientovi, nýbrž i k odborným lékařům jednotlivých profesí, se kterými posudkový lékař musí spolupracovat. Komunikace je vždy společenský proces, proto se také hovoří o tzv. sociální komunikaci – dialogu. Vlastní komunikace má jak složku verbální – myšlenky, názory, tak i složku nonverbální – mimika obličeje, těla, modulace hlasu, postoje a gesta. To vše odráží rozumovou a emocionální rovinu, ve které se dialog mezi oběma stranami odehrává.

Zásady správné verbální komunikace [4, 5]

Pro správnou verbální komunikaci je třeba si uvědomit, že posuzovaný může být ve stresu či ne vždy náležitě intelektově vybaven, a tak je pro něho takový dialog velikou zátěží. Abychom se tedy zbytečně nedostávali do konfrontace a předešli případnému nedorozumění, měli bychom si uvědomit tyto důležité aspekty:

• a) Vyjadřovat své myšlenky srozumitelně a jasně, vyhýbat se alibistickému sdělování, jako je např. „… já jsem mu to říkal a ať si to přeje a vyloží jak sám umí...“
• b) Používat v komunikaci jen známých slov a nikoliv odborného žargonu, kterému druhá strana vedeného dialogu nerozumí. Nezahlcovat druhou stranu přívalem technických, právních a medicínských detailů.
• c) V dialogu se vyhýbat v co největší míře mnohovýznamovým slovům, které si druhá strana může vyložit, jak chce, a která tak mohou být značně zavádějící. Jasně formulovat stanovisko např. „… je to možné či nemožné z těch a těch konkrétních důvodů…“
• d) Nejasné či nejednoznačně formulované myšlenky, umožňující výklad druhé straně libovolně ve svůj prospěch, mohou být zdrojem mnoha nepříjemných nedorozumění, protože je vždy v zájmu klienta si vysvětlovat nepřesně formulované myšlenky ve svůj prospěch; tím se sami potom dostáváme do nepříjemnějšího postavení.
• e) Roztěkanost, nepozornost, nesoustředěnost z jedné či obou stran účastníků dialogu může vézt až k naprostému zkreslení poskytovaných či přijímaných informací, aniž by si toho jedna či obě strany dialogu byly vědomy.
• f) Citové naladění, rozpoložení příjemce informací může velmi ovlivnit průběh dialogu, neboť je-li např. příjemce informací záporně naladěn, pak dochází v podvědomí k negování sdělovaných informací a příjemce může začít zaujímat postoj, že si poskytovatel informaci „vymýšlí“, a že prostě takové „věci nebude poslouchat“.

Nonverbální komunikace [9, 11]

Mimo nastíněné verbální schopnosti účastníků dialogu jsou důležité i schopnosti nonverbální. To, jak se chováme, jakým způsobem klademe a formulujeme své dotazy a odpovědi, intonace hlasu, mimika obličeje a těla, gesta a postoje, vše podbarvuje vedený dialog. Tyto projevy navozují „pohodu“ či „napjatost“ probíhajícího dialogu a mohou být velmi nápomocné uvolnění nebo zablokování poskytování či přijímání informací oběma stranami a v konečném výsledku mohou vést k velmi neproduktivnímu dialogu.

a) Obličejové projevy

Jako nejdůležitější výrazové projevy jsou projevy v obličeji. Mimika, která může vyjadřovat sympatie, porozumění, potěšení, přátelskost, očekávání, ale i nezájem, nevstřícnost, zablokování, averzi, agresivitu, to vše jsou projevy, které mohou oba účastníky dialogu otevřít či zablokovat. Výraz tváře by měl být v souladu se sdělovanými informacemi, protože to napomáhá ke „zvěrohodnění“ podávaných informací a dodává jim to na váze. Bázlivý či ironický úsměv nemusí být právě nejvhodnějším prostředkem k potvrzení našich tvrzení. Čím spontánnější jsou naše reakce, tím jsou více v souladu obsah sdělení s mimikou. Neméně důležité v obličejových projevech jsou i projevy a výrazy očí a obočí. Ironicky pozvednuté obočí mnohdy dokáže znevěrohodnit, či přímo zablokovat úspěšně probíhající dialog a změnit další chod klidně vedeného rozhovoru. Oči, které kromě své hlavní funkce zrakové slouží i k navázání kontaktu mezi lidmi, jsou velmi důležitou složkou při nonverbální komunikaci. Náš pohled dává druhé straně najevo, jak dáváme pozor na to, co říká, co si o jeho sděleních myslíme a jak budeme reagovat. Přátelský pohled signalizuje otevřenou pozornost a zájem, tvrdý pohled zase dominanci až agresi; nedostatečný – uhýbavý pohled zase sděluje submisivitu, stydlivost, nepříjemnost z vedeného dialogu. Oční kontakty jsou velmi intenzivní při vyjadřování blízkosti, vřelosti a soucítění, odvracení zraku zase může signalizovat nechuť ke komunikaci, nervozitu, odmítavost a nepříjemné pocity.

b) Projevy těla

Projevy a mluva těla jsou rovněž nesmírně důležitou součástí vedeného dialogu. Svalové napětí, předklon čí záklon trupu – to vše obráží náš vnitřní stav, ve kterém jsme během dialogu. Strnulost a napětí se projeví i ve strnulosti pohybů, chůze i v hlase. Je třeba proto mezi jednotlivými dialogy minimální dobu relaxovat, abychom se na další jednání uvolnili a mohli vézt bez napětí další dialog a nepřenášet svůj stav do následujícího jednání. Pozice těla a rukou, způsob, jakým člověk sedí, stojí, nebo chodí – to vše odráží jeho postoje a pocity nejen k sobě samému, ale i k druhým lidem, se kterými je v kontaktu. Sedět při dialogu s předkloněnou horní polovinou těla směrem k druhému účastníku dialogu vyjadřuje intenzivní zájem, pobízení k dalšímu hovoru. Krčení těla se svěšenými rameny zase obavy, dominanci prozrazují založené ruce. Rozdílná je psychologie komunikace, když jeden stojí a druhý sedí, nebo když oba sedí či stojí proti sobě.

Gesta a postoje odrážejí nejen emoční stav, ve kterém se dotyčná osoba nachází, ale i jeho intenzitu a polaritu. Hněv, averze a negativita je vyjádřena strnulým, rigidním postojem s přešlapováním, podupáváním, svíráním rukou v pěsti. Úzkostnost, nejistota a nervozita zase při vstupu do místnosti rozpačitým postojem s pokleslými rameny, uzavřením se do sebe. Jistotu pak vzpřímený, rovný postoj se vztyčenými rameny a rukama podél těla.

Mezi nejdůležitější projevy nonverbální komunikace patří gestikulace rukou. Někdy je to při posuzování s postiženými hluchotou jedna z nejdůležitějších komunikací. Gesta rukou beze slov nám pomáhají navodit začátek rozhovoru, např. pokyn ruky ke vstupu do místnosti a k nabízené židli, aby se příchozí posadil. Rovněž gesta rukou pomáhají při rozhovoru posilovat a podporovat obsah sdělovaných informací či navozovat důvěryhodnost a přesvědčivost vedeného dialogu.

Tím, že gestikulujeme vyjadřujeme spontaneitu našeho vyjadřování, a zároveň i blízkost s partnerem v dialogu. Strnulé, „kožené“ jednání bez gestikulace působí nepřesvědčivě, odtažitě, nejistě a vnáší celkově rušivý moment do probíhajícího dialogu.

Souhrnně lze tedy říci, že celkový tělesný postoj, držení těla, mimika obličeje a gestikulace rukou se podílejí na výsledném dojmu, který si o nás partner v dialogu učiní. Vzpřímené držení hlavy a lehké naklonění těla k partnerovi s vhodnou vzdáleností od něj pomáhají utvrzovat druhou stranu o opravdovosti našeho postoje.

c) Hlasové nonverbální projevy

Hlasové nonverbální projevy zahrnují širokou paletu zvukových projevů bez obsahu řeči, ale tento obsah je tímto způsobem vyjadřován a podporován. Sem jsou zařazovány: emoční zabarvení hlasu, barva, přízvuky, hlasitost, hladkost projevu – pomlky. Hlasové nonverbální projevy mohou velmi dramaticky ovlivnit význam sdělovaného slova. Stejné věty pronesené různým zabarvením hlasu, s rozdílnými důrazy na jednotlivých slovech mohou zcela změnit význam pronesených slov. To, co je proneseno vážně, vřele se sympatií, může vyznít úplně jinak s ironickým, agresivním, či bojácným tónem. Hlasové nonverbální projevy tak silně odrážejí emocionální stav jedince, ve kterém se nalézá.

d) Ostatní projevy

Nedílnou součástí komunikace a přístupu k druhému účastníkovi dialogu je i osobní upravenost zevnějšku, celkový vzhled, naše chování a reakce na chování ostatních lidí, styl odívání, účes. To vše vytváří úsudek druhého a ovlivňuje i způsob jednání a myšlení. Někteří lidé se nechají tak silně ovlivnit zevnějškem a jednáním druhého, že to může mít nemalý vliv na výsledek rozhovoru.

Vlastní zkušenosti s asertivním jednáním v praxi

Když jsem jako lékař-hematolog pracoval na oddělení transplantační imunologie, měla tato práce svá specifika, vyplývající z náplně práce. Léčba onkologických nemocných, transplantace kostní dřeně, stresující podmínky v boji o život – to vše hrálo nemalou roli pro produktivní dialog mezi nemocným a lékařem. Před rokem 1989 jsme my lékaři byli vystaveni ještě jedné podstatné věci, která je pro důvěru mezi lékařem a pacientem nezastupitelná – a tou je pravda o diagnóze. Před rokem 1989 se při léčbě onkologických nemocných používala tzv. klamná – krycí diagnóza, nebo se používaly termíny nepůsobící již tak ochromujícím dojmem. Leukóza nepůsobila tak fatálně jako leukémie. Podcenění pacientovy inteligence, že mu „dojde“, o jak závažné onemocnění se jedná, nebylo pro otevřený dialog právě tím nejlepším začátkem. My jsme ale byli vychováváni tímto způsobem, také ne všichni pacienti byli schopni snést pravdu o svém zdravotním stavu. Mnohdy se obrátili na lékaře se slovy: „Pane doktore, řekněte mi pravdu…“, a přitom bylo v jejich očích vidět, že chtějí slyšet milosrdnou lež. Takové deformované dialogy mohou vézt k úzkostem, frustracím, obavám z nedostatečně kvalifikovaného léčení, což do otevřeného vztahu lékař-pacient nemůže přinést mnoho užitku.

Při mém dlouhodobém pobytu v Paříži jsem měl možnost sledovat dialogy lékař-pacient „bez rukavic“. Lékař otevřeně hovořil s pacientem o jeho nemoci, pojmenoval jí, sdělil pravděpodobnou prognózu, navrhl vyšetření a léčebný plán. Tím, že byly pojmenovány věci pravými jmény, pacient nabyl pocitu, že lékař ví, o co jde, a že se sám může s lékařem aktivně spolupodílet na boji s chorobou. Obdobný přístup začal být praktikován také u nás po r. 1989. Ne všichni naši pacienti jsou však – díky předchozím létům zamlčování – zvyklí snést pravdu v plném dopadu na jejich život.

V prostředí posudkové služby, kde se nyní pohybuji, je jednání s klienty velmi variabilní. Asi 70 % projednávaných případů tvořili klienti, kteří přistupovali k dialogu otevřeně, komunikovali bez agresivity a manipulací. S těmito klienty bylo snadné najít přijatelný kompromis. Zhruba 20 % tvořila skupina pasivních jednání a manipulací, se snahou vzbuzovat úzkost, pocity viny, lítosti. Někteří vystupovali v roli chudáčka a jakmile zjistili, že tato snaha se míjí účinkem díky věcnému argumentování, klidnému hlasu a otevřenému jednání, které sice nebagatelizovalo jejich situaci, v níž se ocitli, ale snažilo se jít na kořen problému a nevidět jen pesimistické stránky věci, přestali manipulovat. Upřímná snaha vyslechnout a najít vhodný kompromis pro vyřešení jejich situace – to vše vedlo ke konečnému kladnému výsledku dialogu. Přesto však asi 3 % klientů z této skupiny, jakmile se vymanili z posuzovacího dialogu, se ve svém domácím prostředí, které na ně působilo opět negativně, vrátili ke svému původnímu stanovisku a nesouhlasili s výsledkem jednání. Docházelo k odvolávání, které však potvrdilo původní rozhodnutí. Takřka 90 % tohoto způsobu jednání bylo používáno při projednávání přiznání mimořádných výhod II. a III. stupně, příspěvku na benzín, provoz či zakoupení motorového vozidla. Asi 10 % z celkově projednávaných případů tvořili jedinci, kteří přistupovali k jednání agresivně, za použití manipulací typu diktátor, počtář a výjimečně i drsňák. Na tyto jedince bez výjimky platil při vedení dialogu klidný rozhodný hlas, jasná a věcná argumentace bez ironie, agresivity, ale i pasivity. Častá argumentace stejné diagnózy a rozdílného výsledku v řízení byla vysvětlena růzností funkčních projevů daného onemocnění, to pomohlo zklidnit a vyčistit atmosféru dialogu, který poté probíhal již věcněji. Zhruba 1 % z agresivně jednajících účastníků řízení vyhrožovalo podáním stížností a zveřejňováním svých domnělých práv v televizi. V těchto případech vždy pomohlo jasné, klidné, neemotivní argumentování s přesnými a konkrétními podklady pro daný případ. To otupilo agresivitu a objevily se dokonce následné omluvy za agresivní jednání. Asi 0,5 % z těchto případů se po ukončení jednání odvolalo a zopakovalo svůj agresivní způsob jednání. Většina případů se týkala zbavení Mimořádných výhod při zkreslování tíže především smyslových poruch. Vždy, když byla věcnost, klidné vedení dialogu, jasná argumentace a někdy i přítomnost třetí osoby (tajemnice), došlo výrazně k utlumení agresivních manipulací a hovor byl doveden do kompromisního závěru.

Základní zásady pro komunikaci [10]

Aby komunikace správně probíhala mezi oběma účastníky dialogu, musí být splněny některé zásady pro sdělování a příjem informací. Čím více těchto podmínek obě strany splňují, tím rychleji, plynuleji a produktivněji dialog probíhá a snadněji se docílí přijatelného výsledku pro obě strany.

Zásady pro sdělování informací

Pro správně vedenou komunikaci a sdělování informací se řídíme základními zásadami, které umožní nejen při dialogu relaxovat a nedostat se pod tlak spoluaktéra dialogu, nýbrž vézt smysluplný dialog plnohodnotný pro obě strany, a nalézt tak optimální kompromis akceptovatelný pro obě strany.

• Nutnost zaujmout vlastní stanovisko k problému, který jako informaci sdělujeme.
• Nutnost vzbudit ochotu a připravenost u partnera v dialogu, aby mohl získané informace náležitě využít pro vlastní řešení svých problémů.
• Nutnost zaujmout náležitý postoj k příjemci našich informací a snažit se vždy poznat či odhadnout, jaké má druhá strana odborné znalosti, schopnosti, zkušenosti či intelektuální úroveň. Musíme se snažit poznat příjemcovo založení, temperament, jeho akceschopnost, bezradnost, sklon k pasivitě či útočnosti. Prostě se pokusit vcítit do myšlení druhé strany a formulovat myšlenky a požadavky tak, aby to odpovídalo jejímu způsobu myšlení.
• Nutnost informovat ve vhodné šíři spolehlivě, objektivně a hlavně srozumitelně. Nezaplavovat druhou stranou specializovanými podrobnostmi, které nemají vliv na výsledek rozhodování a zbytečně činí závěr či obsah jednání nesrozumitelným.
• Nutnost dbát na to, že naše chování a jednání při dialogu a sdělování informací a závěrů je pod drobnohledem vnímání druhé strany a značně ji ovlivňuje. Například nejistota v hlase a pocity váhavosti mohou vzbudit pochybnosti o naší odborné způsobilosti.
• Nutnost kombinace ústní formy s formou názorných prezentací. Druhý člověk často lépe porozumí praktické názorné ukázce než sáhodlouhému a složitému výkladu.
• Nutnost respektovat hledisko významu informací pro příjemce a nutnost počítat i s případnou citovou reakcí příjemce informace.

Zásady pro přijímání informací

• Nutnost vytvoření odpočaté atmosféry důvěry, korektnosti a otevřenosti.
• Nutnost dát druhé straně možnost vědět, že jeho informace potřebujeme pro svou práci či jiné činnosti a že je v jeho zájmu nám takové informace poskytnout.
• Nutnost na přijímané informace vhodně zareagovat, neboť poskytovatel informací očekává, že nám tato sdělení poslouží v jeho případě. Někdy je vhodné sdělit, jak bude naloženo s poskytovanou informací.
• Nutnost postupovat aktivně, neboť čím je aktivnější přístup k informacím, tím je jejich účinek intenzivnější. Snažme se proto více porozumět tomu, kdo nám informace podává, i když to nemusí být vždy zcela srozumitelnou formou.
• Nutnost pozorného naslouchání, nikoli vyslýchání. Účastník dialogu by neměl z našeho rozhovoru nabýt dojmu, že jsou z něho dobývány informace výslechem, protože potom může dojít často k zamlčení některých důležitých údajů, které jsou potřebné pro kvalifikované rozhodování. Zbytečně proto partnera v dialogu nepřerušujme.
• Nutnost přesvědčit se o tom, že poskytované informace byly správně pochopeny a porozumělo se jim, jak náleží. Tím se předejde v závěrech a konečných stanoviscích zbytečným omylům a nedorozuměním.

Shrnutí zásad účinného jednání

• a) Při podávání informací buďme přímí a popisní, vyhněme se ovlivňování příjemce a  neraďme.
• b) Při předkládání svého názoru se držme svých práv a vyložme svůj názor tak, aby byl pochopen, hlasme se k němu tím, že budeme říkat já. Ne-omlouvejme se a nezastrašujme se.
• c) Soustřeďme se na to, co chceme a co předpokládáme. Vyzvěme k odpovědi a nesnižujme vlastní hodnotu.
• d) Řekněme, jaké máme pocity, a hlasme se k nim první osobou jednotného čísla. Tím, že je popisujeme, se vyvarujeme jednání v afektu.
• e) Naučme se říkat ano/ne. Zaujímejme jasné stanovisko, buďme jednoznační, struční a pevní. Slovo ne ovšem neříkejme příliš často.
• f) Kritika a chválení. Vyjasněme si jaké jsou důsledky pro nás a pro druhé, nepřetěžujme ostatní kritikou ani chválou a nezakrývejme čímkoli něco jiného.
• g) Vyhledávání a získávání informací. Předem se připravme a požadujme data, ale nehodnoťme.
• h) Jak dát najevo, že posloucháme, co kdo říká. Poslouchejme soustředěně bez kritických připomínek a komentářů. Zvažme sdělovaný obsah, popř. ho zopakujme, ale nereagujme okamžitě. Berme sdělované informace jakoby na zkoušku. Nepřijímejme ihned za ně zodpovědnost, dejme si na čas.
• i) Dejme najevo, že umíme cítit s cizím člověkem, uznejme jeho pocity, vyhněme se jejich schvalování či odmítání, nesnažme se jakoukoli fintou vyhýbat uznání pocitů druhého.
• j) Přijímání kritiky. Na kritiku nereagujme citově, zkoumejme kritiku dotazy, ptejme se na příklady a hledejme doporučení, ke svým omylům se hlasme. Nepodstatnou kritiku pak ignorujme.
• k) Přijímání chvály. Chválu přijímejme bez výhrad a potvrzujme příjem. Nesnažme se oplácet chválu chválou.
• l) Pružnost myšlení. Buďme schopni přizpůsobit své myšlení a chování, buďme pružní. Změnit názor, pokud se ukáže, že byl správnější než ten původní, je správné.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jaromír Pražák, CSc.

LPS OSSZ

Roháčova 4183

430 03 Chomutov

e-mail: jaromir.prazak@cssz.cz