Farmakoekonomický pohled na revmatoidní artritidu

Farmakoekonomika je moderní vědní disciplína, která integruje klinický, ekonomický a humanistický pohled na příslušná onemocnění a jejich léčbu. Jinými slovy farmakoekonomové hledají hodnotu („value“) dané léčebné intervence, která je dána poměrem nákladů a přínosů. V rámci přirozeně omezených rozpočtů na zdravotní výdaje je žádoucí investovat do takových léčebných postupů, které přinášejí největší přínos ve smyslu prodloužení a zkvalitnění života.

Revmatoidní artritida je (RA) ze své podstaty chronické progredující onemocnění postihující pacienty v mladém věku. Z toho se také odvíjí výše a struktura nákladů. Zahraniční studie ukazují, že nepřímé náklady (ztráta produktivity, sociální dávky) převyšují náklady přímé (náklady na léky, hospitalizace, ambulantní péči). Je také velmi dobře prokázáno, že náklady lineárně stoupají se zhoršujícím se klinickým stavem (vyjádřeným HAQ – Health Assessment Questionnaire).

Německá farmakoekonomická analýza typu cost--of-illness z roku 2006 ukázala, že z celkových nákladů na revmatoidní artritidu ve výši 15 637 Ř je jen okolo jedné třetiny (4737 Ř) spotřebováno na přímé zdravotní náklady. Podobně koncipovaná 5letá Finská studie přinesla hodnotu nepřímých nákladů v celkové výši 7 217 Ř. Vysoké procento pacientů s revmatoidní artritidou odchází do předčasného invalidního důchodu a je práce neschopno. Podle výše zmíněné Finské studie je to 20 % po 1. roce od diagnózy, až 50 % po 10 letech a až 90 % po 30 letech od počátku onemocnění.

Biologická léčba revmatoidní artritidy (dostupné jsou následující produkty: etanercept, infliximab, adalimumab, abatacept a rituximab) je relativně novou možností léčby, s významně vyšší účinností a také mnohonásobně vyšší cenou (300–500 000 Kč ročně). Měli bychom se proto ptát, zda je vysoká cena vyvážena také dostatečným léčebným efektem a jak se mění celková struktura nákladů u pacientů léčených biologiky. Klinické studie jednoznačně ukazují zlepšení kvality života, zpomalení či dokonce zastavení progrese onemocnění a také snížení nákladů na zdravotní péči a nepřímých nákladů.

Například Švédská studie z roku 2004, která sledovala 116 pacientů 12 měsíců retrospektivně – stejně dlouhou dobu před nasazením a po nasazení biologické léčby (etanercept nebo infliximab) – jednoznačně ukázala úsporu v přímých nákladech na revmatoidní artritidu. Počet ortopedických výkonů (náhrady kloubů a korektivní výkony) pokles zhruba o 50 % a počet hospitalizací téměř na jednu třetinu, což ve svém důsledku znamená úsporu v přímých zdravotních nákladech.

V podmínkách České republiky jsou biologické léky nasazovány po vyčerpání předchozích terapeutických modalit u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění. U těchto pacientů je však již přítomno strukturální poškození kloubní integrity a nezřídka prodělali mnoho ortopedických operací. Jedná se tedy o nevratné změny, které není schopna biologická léčba zvrátit. Novým konceptem je zahájení terapie v časném stadiu onemocnění, kdy je možné aktivitu nemoci natolik utlumit, že nedojde k nevratnému poškození kloubních struktur. Z farmakoekonomického pohledu by tito pacienti nemuseli být vyřazeni z běžného života, nevznikaly by nepřímé náklady ztrátou produktivity a významně by také poklesly náklady přímé (ortopedické výkony, hospitalizace, terapie komplikací).

Studie COMET (Kombinace metotrexátu a etanerceptu u aktivní časné revmatoidní artritidy) je jednou z prvních studií, která prokázala, že časné nasazení biologické léčby je spojeno s poklesem tzv. nepřímých nákladů. Pracuje také s kategorií pacientů v remisi onemocnění, tedy potlačení její aktivity na základě klinických ukazatelů (DAS-28, ACR). Pacienti léčení kombinací etanercept + metotrexát měli během 52 týdnů o více než polovinu méně zameškaných pracovních dnů než pacienti léčeni pouze metotrexátem a také významně méně dnů, ve kterých došlo ke zkrácení pracovní doby. Za jeden rok od zahájení terapie bylo 24 % pacientů ve skupině samotného metotrexátu v pracovní neschopnosti ve srovnání s 8,6 % ve skupině etanercept + metotrexát.

V 52. týdnu onemocnění bylo v klinické remisi 50 % pacientů ve skupině kombinace etanercept + metotrexát a jen 28 % ve skupině samotného metotrexátu. Pod hodnotu HAQ nižší než 0,5, což odpovídá normě, se dostalo 55 % pacientů léčených kombinační léčbou a 39 % pacientů ve skupině samotného metotrexátu. Byla také sledována kvalita života pomocí dotazníku SF-36 a EQ-5D s výrazným zlepšením při kombinační léčbě. Radiografická progrese onemocnění byla zastavena u 80 % pacientů léčených kombinací etanercept + metotrexát.

V současné době máme k dispozici farmakoekonomické analýzy, které ukazují, že biologická léčba revmatoidní artritidy je nákladově efektivní u pacienta, který vyčerpal možnosti klasických, chorobu modifikujících léků. Nyní se objevily velmi povzbudivé výsledky etanerceptu ze studie COMET u pacientů v časné fázi onemocnění. Je tedy namístě provést farmakoekonomickou analýzu pro toto stadium onemocnění, která bude brát v úvahu jak přímé zdravotní, tak také nepřímé náklady.

MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.

Ústav farmakologie 3. LF UK

Česká farmakoekonomická společnost