Laryngokély a možnosti rehabilitace

Souhrn

Úvod: Laryngokéla je vzácné onemocnění vzniklé vychlípením vnitřního prostoru hrtanu. Může být buď vrozené, nebo získané vlivem dlouhodobě nepříznivě působícího nadměrného tlaku v daném místě. Léčba laryngokél je operativní. Odvíjí se od konkrétních případů a následná prognóza závisí velkou měrou na spolupráci pacienta s lékařem a terapeutem. Cíl: Cílem práce je představit kazuistiku pacienta s laryngokélou a úskalí diagnostiky a léčby. Metoda: Ve článku popisujeme kazuistiku 61letého horníka a současně muzikanta hrajícího na trubku, u kterého se onemocnění rozvinulo a bylo řešeno. Autoři popisují předoperační stav včetně hlasové analýzy a efekt pooperační rehabilitace. Výsledky: Objektivně endolaryngeálně pooperačně byl prokázán fyziologický nález, bez recidivy onemocnění, objektivně se zlepšily výsledky hlasové analýzy po operaci a fyzioterapeutické intervenci.

Klíčová slova:

poruchy hlasu – laryngokéla – onemocnění hrtanu – dysfonie – hlasová analýza – trénink hlasu

Úvod

Laryngokéla je definována jako patologická dutina vzniklá benigní dilatací či hernií hrtanu, při níž dochází k patologickému vyklenutí stěny hrtanu v místě ventriculus Morgagni. Vzniklá dutina je vyplněna vzduchem, případně hlenem (tzv. laryngomukokéla). Při zřídkavém rozvoji infekce s následným vyplněním dutiny hnisem se jedná o tzv. laryngopyokélu [1,2]. Velmi vzácně se při obstrukci dýchacích cest laryngokélou a jejími modifikacemi vyskytuje příznak dušení [2].

Jako první si těchto patologií v roce 1829 všiml vrchní chirurg Napoleonovy armády v Egyptě Dr. Dominique Jean Larrey u muezzinů, hlasitě svolávajících věřící k modlitbám. Označil je termínem „goîtres aeriennes“. V roce 1867 je pak podrobněji popsal Rudolf Virchow, který zavedl termín laryngokéla [3].

Laryngokéla nabývá různých velikostí a je lokalizována uvnitř či vně dýchacích cest. Vnitřní laryngokéla je omezena pouze na ventriculus Morgagni ve vnitřním prostoru hrtanu, kde se rozpíná do oblasti pravých a nepravých hlasivek. Pokud se stěna hrtanu vyklene laterálně otvorem v membrana thyreohyoidea pro průchod cév a n. laryngeus superior, je možno ji palpačně nahmatat na laterální stěně krku a při pacientově forsírovaném výdechu lze v tomto místě pozorovat její vyklenutí. Jedná se o tzv. kombinovanou laryngokélu [4]. Při ní může, ale i nemusí být přítomna dilatace vnitřní části hrtanu z důvodu zhojení vnitřní porce.

Podle příčiny vzniku se rozlišuje laryngokéla vrozená a získaná. V případě vzácnější vrozené patologie se jedná o důsledek narušení zárodečného vývoje hrtanu a tkání v jeho okolí. Častější jsou laryngokély získané, které vznikají jako následek dlouhodobě působícího zvýšeného tlaku vzduchu v oblasti hrtanu nebo patologické mechanické obstrukce. Ačkoli je v běžném životě hrtan nucen odolávat vysokému tlaku vzduchu, může laryngokéla vzniknout v důsledku jeho opakované nadměrné zátěže (například kašel, křik, hra na dechové nástroje, fyzicky náročné práce přetěžující krční svaly, foukání skla sklářskými píšťalami atd.). V 15 % případů se laryngokéla vyskytuje současně s laryngeálním karcinomem v důsledku patologického zúžení průsvitu hrtanu [5]. Ve výjimečných případech se laryngokéla může objevit i jako pozdní komplikace po operaci hrtanu [1]. Nicméně přesný důvod vzniku laryngokél zůstává neznámý [1,6,7].

Incidence laryngokél se odhaduje přibližně na 1 nový případ na 2,5 milionu obyvatel za rok [5,8,9]. Onemocnění postihuje 5–7× více muže než ženy, a to nejčastěji ve věku 50–60 let. Celkem 85 % tvoří jednostranné laryngokély a zbylých 15 % oboustranné [10]. Nebyla vypozorována žádná převaha výskytu jednostranných laryngokél na pravé či levé straně krku [8,9]. Nejběžnějším typem je kombinovaná laryngokéla, která společně s vnější zahrnuje 60 % případů. Zbylých 40 % tvoří vnitřní laryngokély [9].

Klinické příznaky závisí na velikosti a lokalizaci patologické dutiny. Pacienti jsou často asymptomatičtí a klinické obtíže se u nich projeví až při expanzi laryngokély do určité velikosti nebo při infekci [11]. Vnějším znakem je hmatatelný, případně viditelný vyklenutý útvar na krku. Vnitřní symptomy zahrnují chrapot, dušnost, dysfagické obtíže či obstrukce dýchacích cest [11]. Onemocnění je diagnostikováno laryngoskopicky a pomocí přesnějšího rentgenového nebo ultrazvukového vyšetření, magnetické rezonance (MR) nebo počítačové tomografie (CT – computer tomography) [12].

Obecným řešením v terapii je resekce vychlípené dutiny, avšak konkrétní chirurgické metody se liší v závislosti na typu laryngokély. Tradičně byly vnější a kombinované laryngokély odstraňovány vnějšími chirurgickými metodami a vnitřní laryngokély za pomocí endoskopické mikrolaryngoskopie CO2 laserem [10,13–15]. K novějším přístupům se rovněž řadí transorální robotická chirurgická metoda [16,17].

Nedílnou součástí terapie je rehabilitace, která nalézá své uplatnění jak v prevenci, tak ve funkčním řešení následků laryngokél. V oblasti prevence je cílem předcházet vzniku těchto patologií. Zaměřujeme se zejména na terapii posturálně-respiračních poruch, navození správného držení těla, schopnost relaxovat přetížené svalové partie a reedukaci porušené funkce hlasu. V rámci hlasové hygieny se zaměřujeme zejména na edukaci hygieny prostředí a životosprávy, kdy doporučujeme dostatek spánku, pobyt na čerstvém vzduchu, zavést a dodržovat pitný režim s omezením příjmu kofeinu a alkoholu, racionální výživu s dostatkem vitaminů a stopových prvků. Naopak se klient musí vyhýbat kouření a zbytečnému přetěžování oblasti hrdla. Zvláštní pozornost věnujeme správné hlasové technice. K základním pravidlům chránícím náš hlas patří eliminace chronického odkašlávání, snížení intenzity hlasu (omezení produkce a hlasitosti) v aktivitách, které k tomu vybízejí (sportovní zápasy, koncerty apod.), omezení hovorů v nadměrně hlučném a prašném prostředí, nemluvit při intenzivní pohybové aktivitě atd. [18]. Při hlasových cvičeních se zaměřujeme na dechová cvičení, zkoordinování dýchání a mluvení, nácvik tzv. měkkého hlasového začátku, mluvení s kontrolou hrdla pohmatem, modulaci tlaku výdechového proudu, posouvání rezonance do spodních partií těla apod. [19]. K používaným pooperačním rehabilitačním technikám patří zejména techniky měkkých tkání s ovlivněním hojení jizvy, mobility jazylky a úprava svalových dysbalancí v orofaciální oblasti. K navození fyziologického napětí měkkých tkání a obnově elasticity a jejich výživy lze při dodržení všech kontraindikací využít prostředky fyzikální terapie, tejpování, lymfodrenáž, relaxační a kinestetická cvičení. Stejně důležitá je implementace ergonomických opatření.

Kazustika

Muž, 61letý horník, bývalý kuřák, hráč na trumpetu, 23 let pracoval v dole na čelbě. V 16 letech mu byla provedena tracheotomie pro polyradikuloneuritidu. Léčen pro hypertenzi. Na ORL vyšetřen kvůli rezistenci na krku se zhoršeným polykáním, endolaryngoskopicky byla zjištěna asymetrie aryepiglotické řasy vlevo. CT krku prokázalo ohraničenou cystickou formaci velikosti 30 × 30 × 20 mm (obr. 1a,b), proximálně dosahující jazylky, laterálně průběhu m. sternocleidomastoideus, postkontrastně s naznačenými septy a nerovnostmi vnitřní stěny. Suspektní jemný výběžek nad horním okrajem chrupavky štítné směřující do oblasti roviny hlasových vazů. MR krku potvrzuje cystickým hlenem vyplněný útvar nasedající na křídlo chrupavky štítné vlevo s menší částí zasahující nad hranu chrupavky nad přední komisuru hrtanu vlevo. Byla provedena počítačová analýza hlasu, která prokázala středně těžkou dysfonii – index závažnosti dysfonie (DSI – dysphonia severity index) dosáhl hodnoty 0,8 (obr. 2a).

Pro kombinovanou laryngomukokélu vlevo byla provedena operace – exstirpace ze zevního přístupu v celkové ane­stezii. Peroperačně byla zjištěna zlomenina štítné chrupavky staršího data.

Rehabilitační intervence

Rehabilitační intervence před operací spočívala v edukaci životosprávy, úvodní hlasové terapii s doporučením šetření hlasu a nácvikem ergonomického zatěžování pohybového systému. Důraz byl kladen na trénink fyziologických respiračních stereotypů, odlehčení oblasti hrdla, doporučení cviků na doma.

Pooperační kineziologické vyšetření

Vyšetření prokázalo konfiguračně přetížení horního kříže a pletenců ramenních, předsunutí hlavy, ramena v elevaci, hrudník v inspiračním postavení. Dýchání převládá horní hrudní. Jizva na levé straně krku po operaci zhojená, klidná, v této oblasti lehce snížená citlivost, vpravo v normě. Posunlivost měkkých tkání přiměřená. Zvýšené napětí nadjazylkových a podjazylkových svalů vlevo, svalů hrdla a krátkých extenzorů šíje s omezenou pohyblivostí jazylky. Pohyby všech segmentů páteře v normě. Hlas příliš nezatěžuje, pouze při venčení psa na něj křičí. Problémy s dýcháním nepociťuje. Mluví zřetelně, v normálním tempu a rytmu, s ekonomickým využíváním pauz.

Rehabilitační intervence

Po operaci byla rehabilitace zaměřena na podporu hojení jizvy a měkkých tkání na přední straně krku ve vztahu k okolním tkáním i v souvislostech celostního funkčního pohledu na pohybový systém. Techniky měkkých tkání v orofaciální a šíjové oblasti byly aplikovány s cílem obnovit elasticitu a podpořit trofiku, nastavit svalovou rovnováhu mezi nadjazylkovými a podjazylkovými svaly a mezi přední a zadní skupinou svalů šíje. Jako podpůrná fyzikální terapie byla aplikována hloubková oscilace do oblasti jizvy a okolních měkkých tkání s cílem podpořit lymfatickou drenáž a obnovit viskoelasticitu tkáně. Pomocí mobilizačních technik byly ovlivněny blokády temporomandibulárního kloubu a C/Th přechodu a posunlivost jazylky. Poté byla prováděna posturálně-respirační terapie a kin­estetická cvičení s cílem odstranit zátěžové držení těla, procítit orofaciální oblast, navést správný stereotyp dýchání ­­ a provázat s hlasovými cvičeními. Pravidelnost přímé rehabilitační intervence však byla narušena protipandemickými omezeními týkajícími se covidu-19, proto byla zvolena autorehabilitační cvičení za pomocí telerehabilitace.

Výsledky

Při kontrolním vyšetření po 10 měsících je pacient relativně v dobré tělesné i psychické kondici, denně provádí pohybovou aktivitu (v létě cyklistika, plavání, pohyb v přírodě, práce na zahradě a kolem domku). Neudává subjektivní hlasové obtíže. Objektivně endolaryngeálně je prokázán fyziologický nález, bez recidivy onemocnění, objektivně se zlepšily výsledky hlasové analýzy: DSI dosáhl hodnoty 2,4, což znamená zlepšení o 1 stupeň, který hodnotíme jako střední až lehkou dysfonii (obr. 2b).

Diskuze

Incidence laryngokél je nízká [5,8,9]. Ve zvýšeném riziku jejich vzniku jsou především jedinci s chronickým kašlem a dušností (například astmatici), případně také pacienti trpící chronickou střevní obstipací. Laryngokélou častěji trpí skláři, dělníci pracující s těžkými nástroji, sportovci opakovaně zvedající v posilovnách či v rámci sportovních aktivit těžká břemena a všechny profese, při jejichž výkonu jsou nadměrně zatěžovány struktury v okolí hrtanu [20]. K rizikovým profesím se řadí zejména horníci a hudebníci hrající na dechové nástroje, jak poukazujeme v naší kazuistice. Sledovaný pacient splňoval nejen výše uvedená kritéria, vč. pohlaví a věku, ale navíc byl po úrazu hrtanu a po operaci trachey. Léčba nebyla krátkodobá, do pořádku se pacient dostával postupně. Ačkoli jeho rehabilitace probíhala kvůli protiepidemickým opatřením zejména v domácím prostředí, byla díky motivovanosti a spolupráci pa­cienta úspěšná. Museli jsme se přizpůsobit novým podmínkám a začít využívat nové terapeutické postupy vč. využití telerehabilitace.

Vzhledem k současné opakující se pandemii covidu-19 se změnami motorického chování může pravděpodobně počet těchto onemocnění narůstat. Je proto potřeba na ně myslet a nastavit preventivní opatření v rámci národních preventivních zdravotních programů. Předpokládáme, že vzhledem k mechanizmu vzniku onemocnění mohou být stále rizikovější skupinou děti. Je dlouhodobě známo, že laryngokéla se může u malých dětí rozvinout následkem častého a intenzivního pláče, křiku či dušnosti [21]. Od počátku 21. století sledujeme trend postupně se měnícího pohybového chování u školních i dospívajících dětí. Jedná se o přechod z dynamických aktivit na statické, s preferencí práce na mobilních zařízeních v poloze dlouhodobého sedu nebo polosedu. Epidemiologická opatření posledního roku k tomu přidávají distanční výuku, která tento trend ještě umocnila. Nesprávně zaujaté dlouhodobé statické držení těla přitom mění dechové stereotypy, vč. ovlivnění hlasových a tlakových parametrů v oblasti krku. Z dnešních dětí vyroste populace dospělých s tímto handicapem. To budeme muset zohlednit v pracovní a sportovní ergonomii. Vzhledem k situaci bude zavedení preventivních opatření nezbytné. Rehabilitace zde má svůj nepopiratelný význam, zejména její preventivní využití. Je cílena na ovlivnění vadného držení těla (typicky u astmatiků hrudník v inspiračním postavení, zvýšená bederní lordóza, předsunuté držení hlavy atd.), ovlivnění dechových stereotypů a propojení respirace s produkcí hlasu. Musíme uvažovat o inkluzi telerehabilitace (vč. instruktážních videí) do domácího prostředí, implementaci těchto opatření do tělocviku u školních dětí i do mimoškolních pohybových aktivit. Rodiče i učitelé budou muset být informováni o riziku a možnostech jeho řešení. Kultivace hlasových funkcí a propojení s respiračními funkcemi prospívá nejen našim pacientům, ale i zdravým jedincům nejen v pandemické době.

Závěr

Ačkoli je laryngokéla vzácné onemocnění, je potřeba na něj myslet. V kontextu světové pandemie je nutno včas nastavit vhodná preventivní opatření. Rehabilitační intervence je v léčbě ­laryngokél důležitá, umožňuje pacientům dobře se zregenerovat po prodělané operaci, a pozitivně tak ovlivnit kvalitu svého života. Velký význam zde mohou mít preventivní rehabilitační programy.

Doručeno/Submitted: 5. 3. 2022

Přijato/Accepted: 14. 6. 2022

Korespondenční autor:

Mgr. Jana Vyskotová, Ph.D.

Ústav klinické rehabilitace

Fakulta zdravotnických věd

Hněvotínská 976/3

775 15 Olomouc

e-mail: jana.vyskotova@upol.cz