Uvolnění zkrácených svalů u dětí koloběhem

Souhrn

Cílem této části pilotní studie základního výzkumu je objektivizace výsledků vlivu komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče (KLLRP) s přidaným koloběhem a bez něj na změnu délky vybraných kosterních svalů mladších školních dětí věku 6–12 let. K objektivizaci byly použity dva odlišné způsoby: vyšetření testy dle Jandy a vyšetření systémem Computer Kinesiology (CK). Autoři prezentují sumární výsledky z let 2020 a 2021. Shoda výsledků z obou vyšetření u většiny testů poskytuje možnost pro další výzkumy využít pouze systém CK. Sledování hladin slinného kortizolu bylo použito jako objektivního dokladu reaktivity dětí na pohybovou zátěž. Pilotní studie objektivně dle pravidel medicíny založené na důkazech prokázala pozitivní vliv KLLRP na pohybové chování dětí. Lepších výsledků dosahovaly děti s přidaným koloběhem. Statistické vyhodnocení korelačních koeficientů změn hladin slinného kortizolu neprokázaly vztah ke sledovanému parametru změny délky svalů (míře protažení).

Klíčová slova:

deti – pohybový systém – kortizol – zkrácené svaly – koloběh – balneoterapie – Computer Kienesiology

Úvod

Naučená hypomobilita se u dětí mladšího školního věku v posledních desetiletích projevuje dysfunkcemi pohybového chování s časnými změnami postury, statické i dynamické stability [1,2]. Naučená hypomobilita s obezitou a poruchami pohybového chování vede k chronifikaci bolestivých stavů, k degenerativním a metabolickým změnám [3–9]. Děti v růstu potřebují pro zdravý vývoj psychomotoriky různorodou ­pohybovou aktivitu, co nejvíce v přírodě, proto byl koloběh přidán do outdoorových pohybových aktivit v rámci komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče (KLLRP). Parciální výsledky pilotní studie z roku 2020 byly částečně již publikovány [10]. V tomto sdělení autoři předkládají sumární výsledky z let 2020 a 2021 týkající se porovnání nálezů vyšetření zkrácených kosterních svalů testem dle Jandy a testů systému Computer Kinesiology (CK). Výsledky vyšetření na začátku a na konci KLLRP všech dětí sledovaného souboru slouží k objektivizaci KLLRP a posouzení vlivu přidaného koloběhu. Sledování změn hladin slinného kortizolu neinvazivním odběrem je objektivizujícím parametrem reaktivity nemocných dětí na pohybovou zátěž.

Cíl pilotní studie

Cílem pilotní studie je objektivizace výsledků vlivu KLLRP s přidaným koloběhem a bez něj na změny pohybového chování mladších školních dětí ve věku 6–12 let, stejně tak jako in situ ověření zvolených metod, jejich objektivita a opakovatelnost.

Cílem této prezentované části sdělení je porovnání validity nálezů zkrácených svalů testem dle Jandy s testy diagnostické části medicínského informačního systému CK – verze pro zdravotnictví (MEIS CK).

Vylučovací kritéria

Děti byly pro koloběh vybrány náhodně, spádovou oblastí byla celá Česká republika. Pro zařazení do souboru musela být splněna podmínka absence obecných kontraindikací oboru rehabilitační a fyzikální medicíny (RFM) a speciální kontraindikace balneoterapie. Zásadní podmínkou pro zařazení do sledovaného souboru bylo, aby děti neužívaly perorální kortikosteroidy ani jinou hormonální léčbu. Věková horní hranice 12 let byla stanovena záměrně, aby nebylo vyšetření ovlivněno hormonálními změnami. Tři dívky nebyly při vstupním vyšetření zařazeny do sledovaných souborů této studie vůbec pro nástup menarché před 12. rokem věku [11,12].

Charakteristika souboru

Autoři prezentují výsledky pilotní studie základního výzkumu u souboru 87 dětí mladšího školního věku 6–12 let. Děti byly léčeny 28 dní v lázních dle platného Indikačního seznamu (zákon č. 1/2015Sb. a vyhláška MZ ČR č. 2/2015 Sb. MZ ČR), konkrétně souboru indikace obézních dětí ze Státních léčebných lázní Bludov (SLLB) a souboru dětí s onemocněním dýchacích cest (převážně s astma bronchiale) z Priessnitzových léčebných lázní (PLL) v Jeseníku.

Z celkového počtu 87 dětí při příjmu bylo pro komplikace v průběhu KLLRP devět vyřazeno. Ve sledovaném souboru zůstalo 78 dětí. Soubor dětí s koloběhem utvořilo 64 dětí, kontrolní soubor 14 dětí. Počet probandů v obou letech byl výrazně ovlivněn objektivními důvody vzniklými pandemií koronaviru. U všech dětí byla použita stejná metodika zkoumání a způsoby vyhodnocení [10]. V SLLB utvořil sledovaný soubor s homogenní diagnózou obezity 26 dětí, v PLL utvořilo soubor s téměř homogenní diagnózou astma bronchiale celkem 52 dětí (část dětí z nich mělo diagnózu recidivující spastické bronchitidy a stavy po opakovaných pneumoniích).

Obézní děti byly v průměrném věku 11,1 let (astmatické děti průměrného věku 7,8 let), obézní děti byly v průměru vyšší – 151,9 cm (astmatické 131,7 cm) a průměrné hmotnosti obézní děti na vstupu 71,6 kg s průměrným úbytkem 7 kg za 28 dní (astmatické děti měly průměrnou hmotnost 32,7 kg při přijetí s úbytkem hmotnosti v průměru 0,7 kg) (graf 1).

Metodika

Děti byly při příjmu, v průběhu a před ukončením KLLRP řádně vyšetřeny lázeňským lékařem pediatrem, anamnéza a somatický nález byly řádně zapsány do chorobopisu dle platné legislativy. Vyšetření pomocí testů baterie obecně známého kineziologického rozboru vč. vyšetření na zkrácené svaly dle Jandy a CK systémem provedli lékaři s atestací oboru RFM a magistři fyzioterapie. Baterie testů pohybového chování dětí obsahovala mimo výše vyjmenované testy i vyšetření stojem na dvou vahách, na podoskopu, testy na statickou a dynamickou balanci, testy na obratnost a pohyblivost (publikováno v jiném sdělení) [13–15]. Z baterie testů v této části prezentace pilotní studie autoři porovnávají nálezy počtu a tíže zkrácení kosterních svalů testem dle Jandy v porovnání s nálezy CK. Vyšetření pohybů v systému MEIS CK je hodnocením komplexním pro každý daný vzorec provedení pohybů s tím, že jsou přiřazeny do párového hodnocení s testem dle Jandy ty svaly, které svým zkrácením nejvíce brání provedení plného rozsahu (sval prime mover). Autoři v začátku pilotní studie v roce 2020 vyšetřili děti kompletní baterií testů dle Jandy, a protože na horních končetinách kromě m. pectoralis major a m. serratus anterior nenašli u žádného dítěte zkrácené svaly na horních končetinách zvláště distálně od loktů níže, zaměřili se dále na sledování testů vybraných skupiny kosterních svalů trupu a dolních končetin. Thomayerovu zkoušku (coby orientační zkoušku) a test anteflexe trupu vsedě s extendovanými dolními končetinami (test na zkrácení mm. errectores trunci a pojiva při fixované pánvi) budou zpracovány výhledově v dalším souboru probandů pokračujícího výzkumu. Ze systému MEIS CK byla u dětí využita pouze diagnostická část [16]. Pro vyšetření dětí je v CK systému 4stupňové škálování testů, nejtěžším 4. stupněm se označuje chybění končetiny (či segmentu – kongenitálně, amputací aj.) či jiná závažná příčina nemožnosti test vůbec provést. Protože jsme se u lázeňských dětí nesetkali při vyšetření délek svalů s takto závažným důvodem nemožnosti vyšetření, vyhodnotili jsme výsledky vyšetření délky dotčených svalů následně v přepočtené shodné 3stupňové škále odpovídající Jandovu testu vyšetření zkrácených svalů: fyziologická délka svalu, lehce až střední zkrácení svalu, těžší zkrácení svalů.

Předpis procedur

Předpis procedur byl pro validitu dat pilotní studie shodný, astmatické děti v Jeseníku měly proti obézním dětem Bludova navíc individuální inhalace Vincentkou 10× týdně. Děti absolvovaly skupinovou léčebnou tělesnou výchovu (sLTV) kondiční – dle dohody s lékaři a fyzioterapeuty lázní nebyli do sledovaných souborů zařazeny děti, u kterých by byla indikována individuální kinezioterapie nebo cílený strečink. Skupinovou LTV kombinovanou s dynamickou dechovou gymnastikou v areálu lesoparku lázní (v případě nepřízně počasí v tělocvičně) absolvovaly všechny děti sledovaných souborů. Hydrokinezioterapie v rehabilitačním bazénu 2× týdně, klimatoterapie denně obsahovala chůzi v terénu, hry, sportovní aktivity outdoorové celkově po dobu 2 hod denně vč. sobot a nedělí. V rámci outdoorových aktivit měly děti sledovaných souborů 3× týdně koloběh s časem jízdy 30 min, trasa 3–6 km v areálu lesoparků lázní, s mírným převýšením. Koloběh vedli fyzioterapeuti/instruktoři s licencí koloběhu, kteří dbali na pravidelnou výměnu odrazové nohy dětí. Děti jezdily na jednotném typu koloběžek stejné firmy, adekvátní výšky jejich vzrůstu.

Vyšetření zkrácených svalů dle prof. MUDr. Vladimíra Jandy, DrSc.

Vyšetření zkrácených svalů je všem lékařům oboru RFM a oboru fyzioterapie (bakalářům a magistrům) obecně známé [5,17–19]. Zvykle se používá škálování:

0 = norma/fyziologická délka svalu;

1 = lehké až střední zkrácení svalu;

2 = nejtěžší kontraktury či výrazné omezení pohyblivosti při úkonech vyšetření zkrácení svalů dané vyšetřované oblasti.

V systému CK jsou k systému vyšetření zkrácených svalů dle Jandy přiřazeny testy, ve kterých zkrácení daných svalů omezuje nejvíce kvalitu provedení testu CK.

U 78 dětí bylo provedeno vyšetření na pravé a levé polovině těla pomocí 13 testů dle Jandy a 13 testů odpovídajících ze systému CK, na vstupu a výstupu. Celkem je zpracováno 8 112 údajů pro možnou korelaci citlivosti testů CK vůči testům dle Jandy. Z počáteční průměrné hodnoty 51 % zkrácených svalů došlo ke zlepšení na finální hodnotu 29 % zkrácených svalů jako doklad efektu KLLRP. Uvedené hodnoty je nutné vnímat v kontextu reálného obrazu populace a funkčních možností každého jedince, neboť dosažení 0 % zkrácených svalů je čistě hypotetickou variantou a snížení objemu nálezu o 59 % je významným zlepšením.

Grafy 2–14 reprezentují počty nálezů s různou tíží nálezu zkrácených svalů.

– modrá barva – reprezentuje normu / fyziologickou délku svalu, volný plný rozsah pohybu;

– oranžová barva – částečné až střední omezení pohybu;

– červená barva – reprezentuje nejtěžší nálezy zkrácení svalů a v CK výrazné omezení pohybu.

Grafy znázorňují porovnání výsledků vyšetření délky svalů vyšetřením dle Jandy a výsledky nálezů testů ze systémů CK. První 4 sloupce vlevo v grafech odpovídají sumarizaci nálezů souborů dětí s koloběhem z let 2020 a 2021 při vstupním vyšetření testem zkrácených svalů (ZKR SV) a testem CK (oboje IN) a druhé dva sloupce stejný sledovaný soubor dětí před propuštěním z lázní (OUT).

Čtyři sloupce vpravo – první dvojice: jsou hodnoty vyšetření kontrolního souboru (KS a CK) na vstupu (IN) a druhá dvojice úplně vpravo jsou výsledky testů dětí kontrolního souboru na výstupu (OUT). S ohledem na rozdílné počty bylo provedeno statistickými metodami zrelativizování – aby byly hodnoty srovnatelné. Proveden byl součet vlevo a vpravo.

Soubor grafů vyšetření zkrácených svalů

V grafech jsou použity zkratky: IN – vstupní vyšetření, ZKR SV – test zkráceného svalu podle Jandy, CK – hodnota dle vyšetření MEIS CK, OUT – výstupní vyšetření. Kontrolní soubor je označen KS – čtyři sloupce vpravo. Pro zobrazení v uvedených grafech bylo využito zobrazení všech probandů jako 100 % s tím, že dělení jednotlivých částí odpovídá poměru tíže nálezu v procentech (graf 2–14).

Změny hodnot slinného kortizolu a jejich statistické zpracování

Vyšetření hladin slinného kortizolu u dětí v lázních po řízené pohybové zátěži nemá t. č. srovnání v domácí ani v zahraniční literatuře, jedná se o základní výzkum. Odběr slin pro měření kortizolu zajistili vědečtí pracovníci Endokrinologického ústavu Praha (EÚ Praha). Děti žvýkaly sterilní tampon 5–10 min v ústech, potom smotek/tampon přímo vsunuly jazykem (vyplivly) do sterilní salivetky.

Hodnoty dokladují reaktivitu organizmu chronicky nemocných dětí na nezvyklou pohybovou zátěž neboli na určitou kombinaci vnitřních a vnějších stresorů u všech dětí SLLB i v PLL.

Na grafu 15 jsou ukázky závislostí čtyř statisticky reprezentativních hodnocených faktorů v korelaci místa pro KLLRP (SLLB vs PLL), resp. počáteční a konečné fáze (vstup/výstup).

Statistické metody

Původní metrická data byla pro parametrické testy transformována směrem k symetrii a konstantnímu rozptylu s využitím mocninných transformací [20,21]. Vztahy mezi vysvětlovanými proměnnými a místem léčby a fází studie byla hodnocena lineárním modelem sestávajícím z faktoru subjekt, který vysvětloval interindividuální variabilitu, faktoru bez opakování místo, faktoru s opakováním fáze (studie) a interakce místo × fáze a kovariátu čas odběru slinného kortizolu (zohlednění diurnálního rytmu). Symetrie, stabilita a homogenita rozdělení dat a reziduí po transformacích byla testována s využitím regresní diagnostiky [20,21]. Testování lineárním modelem bylo následováno vícenásobným porovnáváním metodou nejmenšího významného rozdílu. Vztahy změn hladin kortizolu v průběhu studie vs. bazální hodnoty kortizolu, místo studie, antropometrické ukazatele a změny antropometrických ukazatelů v průběhu studie byly hodnoceny vícenásobnou regresí s redukcí dimenzionality (metoda ortogonálních projekcí do latentní struktury) [22]. Důvodem použití této metody byla značná multikolinearita mezi vysvětlujícími proměnnými. Specifické vztahy mezi vysvětlovanou proměnnou a vysvětlujícími proměnnými (nezávislé na zbývajících vysvětlujících proměnných) byla poté hodnocena obyčejnou vícenásobnou regresí.

Diskuze

Skupina mladších školních dětí ve věku 6–12 let vykazovala shodný vzorec nálezů zkrácených svalů a nezkrácených – kdy např. flexory rukou a prstů měly všechny děti bez zkrácení, výjimečně jsme při vyšetřování reflexních změn (spouštěcích bodů, lokálního hypertonu apod.) nalezli v minimu případů jejich přítomnost. Proto jsme po vyšetření prvních 20 dětí vynechali testování flexorů rukou a prstů úplně.

Autory překvapila u většiny dětí prvních turnusů v roce 2020 shodná přítomnost zkrácených svalů: m. trapeziu horní části svalu (pars descendens) vpravo, m. sternocleidomastoideus vlevo, mm. skupina skalenů bilat. více vpravo, m. levator scapulae oboustranně, klinicky samozřejmě s trvalou flexí s inklinací a rotací hlavy doprava dolů v klidovém nekorigovaném stoji. U všech dětí se anamnestickými cílenými dotazy potvrdilo, že tyto (prakticky všechny) děti používají mobil mnoho hodin denně v pravé ruce jak vsedě, ve stoji pak dokonce i při lokomoci (v souborech 2020 a 2021 bylo jen sedm leváků). Autoři vyhodnotili další podrobné vyšetřování svalů krku a šíje z hlediska cíle projektu za irelevantní, na místě se s ošetřujícími a fyzioterapeuty dohodli na určité změně cviků sLTV u všech lázeňsky léčených dětí pro úpravu funkce C páteře a přechodu CTh. Pro komparaci nálezů testů dle Jandy a systémem testů CK ponechali v rámci myofasciálních řetězců vyšetření jen část svalů šíje a pletence ramenního.

Téměř u všech dětí sledovaných souborů obou let byly minimální nálezy zkrácených svalů: skupiny gluteální, svalů adduktorů kyčle a peroneálních (fibulárních) svalů. Výrazné omezení protažlivosti svalu bylo naopak zaznamenáno u většiny dětí u m. iliotibialis (tensor fasciae latae), m. triceps surae, zvl. m. soleus, m. rectus femoris a u m iliopsoas, jak dokumentují grafy 2–14.

Vyšetření zkrácených svalů oběma testy prokázalo, že u skupiny sledovaných probandů došlo k objektivnímu zlepšení, což lze prezentovat na výsledcích dalších užitých metod. Výsledky jsou autory hodnoceny jako pozitivní změna propriocepčního čití dětí na dolních končetinách s následkem zvýšení síly stabilizujících svalů a ke zlepšení koordinace posturálních svalů ve stoji na jedné končetině.

Vyšetření zkrácených svalů prokázalo, že u skupiny probandů došlo k objektivnímu zlepšení v pasivním protažení vybraných svalů, což podporují i závěry ze statistického vyhodnocení dalších použitých metod.

Závěr

Pokles výskytu těžších nálezů s přesunem nálezů do fyziologických hodnot délek svalů v parametrech testů vyšetření zkrácených svalů dle Jandy v porovnání s výsledky pohybových testů ze systému MEIS CK – verze pro zdravotnictví – v protažení zkrácených svalů (bez stretchingu, bez individuálního LTV) jednoznačně dokladují pozitivní efekt KLLRP péče na zdravotní stav dětí v obou lázních u obou rozdílných indikačních skupin. Výsledky u souboru dětí s koloběhem dosahují lepších hodnot než soubory dětí bez koloběhu. Porovnání procentuálního počtu záchytu nálezů a korelace ve stupních tíže nálezů v testech zkrácených svalů dle Jandy a testech CK dovolují díky validním blízkým a ve většině případů až identickým korelacím pro další výzkum používat pouze systém CK. Stávající výsledky baterie kineziologických testů a sytému CK významně podporují již nyní myšlenku zařazení koloběhu do outdoorových aktivit mladších školních dětí v rámci KLLRP jako formu sLTV.

Pilotní studie mimo jiné ukázala velké rozdíly v somatických, antropometrických měřeních, motorických testech i ve zjištěných hodnotách slinného kortizolu mezi obézními dětmi a dětmi s onemocněním dolních dýchacích cest. Rozdíly si autoři vzhledem k malému počtu probandů s výzkumem slinného kortizolu nedovolují v této publikaci blíže interpretovat.

Autoři v závěru děkují managementu EÚ Praha a jmenovitě pak RNDr. Marii Bičíkové a RNDr. Ludmile Máčové, jakožto nositelkám myšlenky měření slinného kortizolu, a za statistické zpracování údajů o kortizolu Ing. Martinovi Hillovi, DrSc. V neposlední řadě dále uvedeným patří díky za významný podíl na desítky let trvajícím průkazu efektu balneologie s balneoterapií. Průkazy změn hladin slinného kortizolu jsou v ČR primárním základním výzkumem na dosud neprobádaném poli chronicky nemocných dětí. Pilotní studie ukázala nutnost pokračování ve výzkumu vlivu pohybové zátěže na stimulaci samoúzdravných regulačních pochodů u chronicky nemocných dětí.

Doručeno/Submitted: 15. 8. 2022

Přijato/Accepted: 14. 10. 2022

Korespondenční autor:

Mgr. Zdeněk Třískala

Jahodová 42

106 00 Praha 10

e-mail: triskala@seznam.cz