MUDr. Jana Horáková: Remise již dosahujeme u více než 80 % pacientů s myastenií

S myasthenia gravis se lékař v ordinaci nesetkává příliš často. Jak vypadá typický nemocný s touto diagnózou? Stává se často, že je pacient zprvu špatně diagnostikován?

MG patří do skupiny vzácných onemocnění, v Česku jí trpí přibližně 3 tisíce lidí, z toho 5 procent tvoří děti. Jde o autoimunitní onemocnění nervosvalového přenosu, u kterého dochází k tvorbě patologických protilátek proti acetylcholinovému receptoru, jež blokují jeho funkci. Myastenií může onemocnět kdokoliv, bez ohledu na pohlaví, věk či etnikum, ale převážně se jedná o onemocnění mladých žen a starších mužů. V posledních letech zaznamenáváme nárůst onemocnění ve vyšších věkových skupinách a není výjimkou, že starší pacienti jsou vedeni pod jinou diagnózou než MG, nejčastěji jako cévní onemocnění mozku.

Typickými obtížemi u myastenie jsou kolísající svalová slabost a unavitelnost svalů, jež jsou u zdravého člověka neunavitelné. Akcentace svalové slabosti nastává v odpoledních a večerních hodinách a zlepšuje se po odpočinku. Nejčastěji nemoc postihuje svalstvo hlavy a krku, což způsobuje pokles víčka, dvojité vidění, oslabovaní kousání, polykání nebo poruchy artikulace. U slabosti pletencových svalů má pacient problém vzpažit a neudrží v rukou předměty. Rychlá progrese slabosti více svalových skupin může vyústit do myastenické krize, což je život ohrožující stav vyžadující napojení na umělou plicní ventilaci kvůli slabosti dýchacích svalů.

Diagnostika spočívá v pečlivém neurologickém vyšetření včetně zátěžových testů se zaměřením na latentní či zjevnou slabost predilekčně postiženích svalů, dále v elektrofyziologickém vyšetření, CT vyšetření mediastina a v neposlední řadě stanovení autoprotilátek.

Jakou roli hrají komorbidity? Znamená diagnóza MG automaticky další onemocnění?

U pacientů se často rozvinou komorbidity, které mohou být autoimunitního, ale i neautoimunitního původu, případně mohou souviset s užívanou medikací. Z autoimunitních jsou nejčastější onemocnění štítné žlázy, systémový lupus erythematodes, psoriáza, diabetes mellitus 1. typu nebo zánětlivé postižení svalů. Také obstrukční spánková apnoe (OSA) bývá častější u pacientů s MG než u běžné populace. Užívaní terapie u myastenie, především kortikosteroidů, pak může být komplikováno rozvojem diabetu, osteoporózy, hyperlipidémie či hypertenze.

Které psychiatrické symptomy či syndromy provázejí MG a v jakém vztahu jsou k základnímu onemocnění?

Podle literárních dat bývá u 46 % pacientů s MG diagnostikována úzkostná porucha a u 39 % se vyskytují deprese. Dále bylo prokázáno, že poruchy spánku u pacientů s MG korelují s obtížným dosažením klinické remise.

Co pro pacienta a jeho blízké diagnóza myasthenia gravis znamená? Na co se musejí připravit a jak moc náročný život je čeká?

Myastenie je chronické nevyléčitelné onemocnění, které může významně ovlivnit kvalitu života. Mnoho pacientů však vede plnohodnotný život, a to díky moderní terapii i správnému přístupu k nemoci. Důležitá je přiměřená fyzická aktivita, správné stravovaní, zanechaní kouření a nadměrného užívaní alkoholu, stejně jako podpora rodiny a přátel navozující psychickou pohodu. Nevhodná je těžší fyzická práce, dále směnný provoz a povolání spojená se stresem.

V roce 2019 vznikla MYGRA-CZ – nezávislá nezisková organizace sdružující pacienty s diagnózou MG, jejich rodinné příslušníky, odborníky se zaměřením na problematiku této nemoci i další dobrovolné členy z řad široké veřejnosti. Spolek pořádá setkání pacientů, vydává informační materiály o nemoci a provozuje poradnu.

Čeho se pacienti nejvíce obávají a co může pomoci tyto obavy zvládat? Je třeba překonávat nějaké iracionální obavy nebo mýty spojené s nemocí?

Zjištění, že mám diagnózu myasthenia gravis, může vyvolat velké obavy. I lehčí formy onemocnění, jako je takzvaná oční myastenie, jsou velmi nepříjemné – dvojité vidění zhoršuje orientaci, způsobuje závratě, pokles víček má za následek funkční slepotu. A fulminantně probíhající formy onemocnění jsou potom spojené s rizikem ohrožení života.

Na druhé straně by si každý pacient měl uvědomit, že v naprosté většině případů lze nemoc dostat pod kontrolu. Důležité je přehodnotit životní priority, mít oporu u svých blízkých a ošetřujícího lékaře. U některých pacientů dochází k občasné exacerbaci, která vyžaduje pracovní neschopnost a posouzení dosavadního pracovního zařazení. 

Co vše je pro nemocné objektivně či subjektivně rizikové − co nemoc zhoršuje?

Je třeba se vyhýbat podávání léků, jež mohou vést k exacerbacím MG. Mezi nejvíce rizikové látky řadíme anestetika, antibiotika (aminoglykosidy, linkosamidy, makrolidy), některé psychiatrické léky (chlorpromazin, benzodiazepiny) a antirevmatika. Byla popsána řada případů navození MG penicilaminem, dále jsou rizikové statiny, betablokátory a blokátory kalciových kanálů, checkpoint inhibitory... Hořčík ve vyšších dávkách může rovněž ovlivnit nervosvalový přenos. Ze zkušenosti ovšem víme, že dávka do 500 mg je bezpečná.

Očkování již nepovažujeme za striktní kontraindikaci, ale u některých nemocných může po vakcinaci dojít ke zhoršení stavu. V současné době není kontraindikované očkování proti chřipce, COVID-19 a tetanu, kde rizika těchto infekčních nemocí převažují nad riziky očkování.

Mezi další rizikové faktory patří nedostatek spánku, teplotní výkyvy (horká sprcha či koupel, horké jídlo a nápoje, sauna, počasí...), infekce a některé chemikálie (insekticidy).

Jak je to s pohybovými aktivitami? Které jsou vhodné – jinými slovy, co svalům prospívá? 

Cvičení je u myastenie prospěšné, předchází ochabování svalstva. Je však třeba dodržovat několik zásad: Cvičit, jen když má pacient aktuálně dobrou kondici; jakmile ucítí únavu, měl by přestat. Doporučujeme cvičení s prvky jógy, na balonu, pilates, moderní je v poslední době také tai-či. Vhodné je pravidelné plavání, alespoň 1× týdně, a kratší procházky; naopak se nedoporučuje běhání.

Pacienti s myastenií navíc mají 1× za rok nárok na komplexní lázeňskou léčbu hrazenou ze zdravotního pojištění.

Jakou šíři medikace pacienti s MG aktuálně mohou užívat? A jak léčbu správně nastavit a koordinovat, aby byla co nejefektivnější, ale zároveň jsme co nejvíce snížili její rizika?

Léčba myastenie je dlouhodobá, snahou je udržet klinickou remisi. Primárně spočívá v podávání symptomatických léků, inhibitorů acetylcholinesterázy, jež zlepšují nervosvalový převod, a imunosupresiv. Pyridostigmin je základní symptomatický lék, méně často se podává ambenonium, distigmin či neostigmin. Léky z této skupiny se doporučují při lehčí formě onemocnění. Vyšší dávky totiž mohou způsobit nadměrné slinění, slzení, zahlenění, svalové křeče a průjmy. Pokud se projeví některý z nežádoucích vedlejších účinků, doporučuje se dávky léků snížit.

Imunosupresiva potlačují nežádoucí imunitní reakci těla a snižují produkci protilátek, jež blokují acetylcholinové receptory na nervosvalových spojeních. Terapie kortikosteroidy (KS) je účinná, ale riziková. Aby bylo riziko nežádoucích účinků minimální, musíme pečlivě monitorovat laboratorní parametry. Při nasazení nesteroidní imunosupresivní terapie je potom třeba počítat s delší dobou nástupu účinku, a to i v řádu několika měsíců. Nejčastěji podávaným lékem z této skupiny je azathioprin. Nasazuje se u pacientů, kteří neadekvátně odpovídají na léčbu KS, často právě v kombinaci s kortikosteroidem. V případech, kdy obtíže přetrvávají nebo se často opakují, se vzácně nasazují cyklosporin, cyklofosfamid nebo methotrexát.

Při akutním rozvoji MG se indikuje imunomodulační substituční léčba, která zahrnuje nitrožilní podávání imunoglobulinů (IVIG) a plazmaferézu. Obojí snižuje množství cirkulujících protilátek a moduluje imunitní odpověď. Efekt této terapie je nicméně krátkodobý, proto je potřeba současně nasadit kortikosteroidy, eventuálně v kombinaci s dalším imunosupresivem.

U mladých lidí do 55 let se střední a těžší formou onemocnění a protilátkami proti acetylcholinovému receptoru (AChR) se doporučuje thymektomie, neboť brzlík má zásadní úlohu v imunitním systému a jeho odstranění zvyšuje pravděpodobnost navození klinické remise.

Nejmodernější modalitou je terapie cílená, zařazená do léčebného arzenálu teprve před několika lety. Využívají se účinné látky, které cíleně zasahují do funkce imunitního systému a zabraňují mu útočit na vlastní nervosvalová spojení. Zástupci biologik indikovaných u MG jsou rozanolixizumab, ekulizumab, ravulizumab či efgartigimod. Nově schválen je potom mimo jiné inhibitor složky C5 komplementu zilucoplan. Další potenciální cílená léčiva pro tuto indikaci jsou předmětem klinických studií.

Které moderní přístupy pomáhají udržet co nejlepší kvalitu života? A rýsuje se nějaká naděje na vyléčení této nemoci?

V současnosti zatím neexistuje lék, který by vedl k plnému vyléčení. Onemocnění je však dobře léčitelné a remise lze aktuálně dosáhnout u více než 80 % pacientů. Nové možnosti cílené terapie zaměřené na konkrétní cílový antigen přinášejí nové naděje pacientům s autoimunitním onemocněním, kteří dostatečně nereagují na standardní modality. Výhodou těchto léčivých přípravků je rychlejší nástup účinku a menší výskyt nežádoucích vedlejších efektů. Nabízí se tedy otázka, zda výhledově nedojde k radikální změně strategie léčby u generalizované formy myastenie, včetně eliminace chronického podávaní kortikosteroidů, jako tomu bylo například u roztroušené sklerózy.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz