Fyzioterapie u pacientů s Parkinsonovou nemocí

Motorické příznaky, jejich dopady a možnosti fyzioterapie

V tab. 1 uvádíme stručný přehled základních motorických příznaků, jejich dopadu na běžný a společenský život pacienta a vybraných fyzioterapeutických technik, kterými je lze ovlivnit. V následujícím textu detailněji rozvádíme, co může lékař pro pacienta s PN udělat v praxi s ohledem na fázi onemocnění.

Tab. 1  DNS: dynamická neuromuskulární stabilizace podle Koláře, koncept cvičení založený na principech vývojové kineziologie

Pozn.: FES – funkční elektrická stimulace; HKK – horní končetiny; Jacobsonova progresivní svalová relaxace – technika využívající postupné střídavé kontrakce a relaxace jednotlivých svalů k dosažení celkové relaxace; LSVT BIG – Lee Silverman Voice Therapy BIG (technika zaměřená mj. na provádění pohybů v maximální amplitudě); PNF – proprioceptivní neuromuskulární facilitace (Kabat), metoda využívající proprioceptivní a další aferentní impulzy k aktivaci motoneuronů paretických nebo oslabených svalů; Podnětové strategie – využití zevních zrakových, sluchových nebo dalších podnětů, které umožňují začít pohyb nebo v pohybu pokračovat přes přímou kortikální kontrolu pohybu; Pozornostní strategie – zaměření pozornosti na provádění pohybu či na některý z aspektů pohybu (např. na délku kroku při chůzi); RT – rezistentní (posilovací) trénink; Řízená imaginace – relaxační technika založená na vizualizaci; Schultzův autogenní trénink – nácvik hluboké relaxace pomocí autosugesce a soustředění; Spiraldynamik – koncept zaměřený na rozvoj selektivního, trojrozměrného pohybu a koordinace jednotlivých segmentů; Treadmill trénink – trénink chůze/běhu na běžeckém pásu, případně s bezpečnostním závěsem.

Časná fáze (jednostranné či oboustranné příznaky bez poruchy stability)

Fyzioterapii je třeba zahájit co nejdříve, tj. ihned po stanovení diagnózy, a nikoliv až v situaci, kdy pacient např. už téměř nechodí, padá nebo rozvinul kontraktury. Již delší dobu se zkoumají techniky, které by mohly mít neuroprotektivní efekt, a zpomalovat tak progresi PN, a to jak v animálních (3), tak humánních modelech (5, 7).

Například ve studii, kterou provedli van der Kolková et al., byli pacienti s PN a sedavým způsobem života rozděleni do 2 skupin. Jedna trénovala po dobu 6 měsíců 3× týdně 30–40 minut doma na rotopedu s přidělaným monitorem za účelem využití herních prvků (jízda krajinou, závody, hry). Druhá, kontrolní skupina po stejnou dobu prováděla strečink. Obě skupiny telefonicky monitoroval terapeut a účastníci byli motivováni odměnami od rodiny a přátel zapojených do studie. Výsledky ukazují, že u kontrolní skupiny došlo za 6 měsíců ke zhoršení motorického skóre ve škále MDS-UPDRS o 4,2 bodu, zatímco v experimentální skupině k žádné změně nedošlo, což autoři interpretují jako zpomalení progrese nemoci.

Tyto poznatky zásadně mění pohled na indikaci fyzioterapie u pacientů s PN. Ihned po diagnostice je tedy třeba:

• Informovat pacienta o tomto možném neuroprotektivním účinku cvičení, jeho vhodné intenzitě (např. podle doporučení WHO – viz níže) a způsobu provedení. Ideální je cvičení ve skupině pro zvýšení motivace, návrat k oblíbeným sportům nebo alespoň co nejvíce chodit.
• Odeslat pacienta na spiroergometrické, případně kardiologické vyšetření ke stanovení vhodné míry zátěže a zhodnocení případných rizik cvičení.
• Odeslat na fyzioterapii k započetí vysoce intenzivního aerobního a posilovacího tréninku.
• Po konzultaci s fyzioterapeutem případně doporučit fitness cvičení podle mobilních aplikací (např. Freeletics).

Doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) pro posouzení úrovní fyzické aktivity:

U dospělých (18–64 let)

• Aerobní fyzická aktivita po dobu:
  • ≥ 150 minut týdně, střední intenzita tréninku
  • ≥ 75 minut týdně, vysoká intenzita tréninku
  • nebo odpovídající kombinace těchto parametrů
• Aerobní aktivita by měla trvat vždy nejméně 10 minut v rámci 1 tréninkového bloku.
• Posilovací aktivity zaměřující se na hlavní svalové skupiny ≥ 2 dny týdně.
• Zdraví dále prospěje:
  • 300 minut středně intenzivní aerobní fyzické aktivity týdně.
  • nebo 150 minut vysoce intenzivní aerobní fyzické aktivity týdně
  • nebo odpovídající kombinace uvedených možností

U seniorů (≥ 65 let) totéž co u dospělých, ale navíc:

• V případě horší mobility trénink pro zlepšení stability a prevenci pádů (≥ 3 dny týdně).

Střední fáze (oboustranné příznaky s poruchou stability, pacient je schopen stoje či chůze bez pomoci)

V této fázi nemoci se do popředí dostávají potíže se stabilitou, chůzí a transfery. Oproti běžné praxi je poruchy stability nutné řešit vysoce intenzivním, variabilním a specifickým balančním tréninkem zaměřeným na narušené modality posturální stability (viz tab. 1). Délka průkazně efektivní terapie se pohybuje v řádu desítek hodin, a proto je vhodné ji nejprve provádět při ústavní rehabilitaci a následně pokračovat v domácím prostředí, např. podle námi navrženého tréninku COPE (https://parkinsoncare.cz/cviceni). Další vhodné formy tréninku lze najít např. na webu: www.epda.eu.com/exercisecast

Přehled fyzioterapeutických technik pro léčbu poruch chůze uvádí tab. 1, ale s některými může v základní podobě pomoci i lékař v ambulantní praxi. Konkrétně jde o edukaci v záchranné strategii pro překonání freezingu, tedy zamrznutí při rozejití a/nebo chůzi (typicky v otočkách a zúženém prostoru). Za relativně univerzální záchrannou strategii lze považovat tuto:

1. Zastavit a postavit se patami na zem (okamžitá prevence pádu).
2. Narovnat se.
3. Zklidnit se, např. pomocí hlubokého nádechu a výdechu.
4. Znovu se rozejít na podnět, např. napočítat do 3.
5. Soustředit se na dlouhý krok.

Pro inspiraci lze pacientům nabídnout také 55 strategií pro překonání freezingu, které jsou v češtině ke stažení zde: https://zenodo.org/record/4299641#.YFCM_iug-Uk Pacientům je dále vhodné doporučit kognitivní rehabilitaci zaměřenou na exekutivní funkce a pozornost, případně je odeslat na trénink chůze se současným prováděním druhotného úkolu.

Pro usnadnění narušených transferů (zejména posazení z lehu a postavení ze sedu) se využívají tzv. strategie pro komplexní motorické sekvence. Jde o rozfázování automatického pohybu na jednotlivé sekvence prováděné pod vědomou kontrolou. Obvykle je nutné je s pacienty déle trénovat, ale první instruktáž může provést již lékař, a to např. podle instrukcí uvedených v tab. 2. Ukázku je možno najít zde: www.parkinson.lu/living-with-parkinsons/physiotherapy-parkinsons

Tab. 2  Základní strategie pro komplexní motorické sekvence pro posazení z lehu a postavení ze sedu

Pozn.: HK – horní končetina.

Pozdní fáze (bez pomoci je pacient upoután na vozík nebo lůžko)

Možnosti fyzioterapie jsou v této fázi omezené. Rodina by měla být vybavena pomůckami a zaučena fyzioterapeutem v technikách pro usnadnění transferů, ve správném polohování v rámci prevence kontraktur a dekubitů a v technikách bazální stimulace. Zcela zásadní je nejpozději v této fázi začít s respirační fyzioterapií. Praktický postup vyšetření a terapie popisují Srp a kol. (6).

Současně je vhodné znovu otevřít již dříve diskutovanou problematiku umírání. Praktické rady lze najít například na webu: www.umirani.cz

Specializovaná fyzioterapie pro pacienty s PN v Česku

V Česku je obtížné sehnat pro pacienty s PN fyzioterapii, která je primárně vedena Evropskými doporučenými postupy pro fyzioterapii u Parkinsonovy nemoci (2) publikovanými v roce 2014 a zčásti aktualizovanými v roce 2020 (4). Jejich český překlad je dostupný na webu: www.parkinsonnet.com/discipline/physiotherapy Obsahují krátký dokument pro lékaře se stručným shrnutím evidence pro jednotlivé fyzioterapeutické techniky a také rady, kdy a jakou fyzioterapii indikovat a jak najít kvalifikovaného fyzioterapeuta.

Pro pacienty s PN dále existuje dokument vyzdvihující význam samostatného zvládání nemoci a cvičení u PN (www.parkinsonnet.com/discipline/for-people-with-parkinsons).

Za účelem vzniku specializované a dostupné fyzioterapeutické péče vznikl v Česku projekt ParkinsonCare (www.parkinsoncare.cz), a to ve spolupráci se sítí ParkinsonNet, jež poskytuje tyto služby v Nizozemsku. V rámci projektu probíhají školení fyzioterapeutů napříč republikou (jejich seznam a kontakty jsou k dispozici zde: https://parkinsoncare.cz/mapa-fyzioterapeutu). Pokud ve svém regionu takového specialistu nenajdete, pomozte nám prosím tuto síť budovat a pošlete svého fyzioterapeuta na kurz.

Mgr. Ota Gál, Ph.D.
MUDr. Martina Hoskovcová, Ph.D.
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. LF UK a VFN v Praze

Literatura:
1. Dorsey E. R., Bloem B. R. The Parkinson pandemic – a call to action. JAMA Neurol 2018; 75 (1): 9–10.
2. Keus S. H. J., Munneke M., Graziano M. et al. European Physiotherapy Guideline for Parkinson’s Disease. KNGF/ParkinsonNet, 2014.
3. Petzinger G. M., Walsh J. P., Akopian G. et al. Effects of treadmill exercise on dopaminergic transmission in the 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine-lesioned mouse model of basal ganglia injury. J Neurosci 2007; 27 (20): 5291–5300.
4. Radder D. L. M., Lígia Silva de Lima A., Domingos J. et al. Physiotherapy in Parkinson’s disease: a meta-analysis of present treatment modalities. Neurorehabil Neural Repair 2020; 34 (10): 871–880.
5. Schenkman M., Moore C. G., Kohrt W. M. et al. Effect of high-intensity treadmill exercise on motor symptoms in patients with de novo Parkinson disease: a phase 2 randomized clinical trial. JAMA Neurol 2018; 75 (2): 219–226.
6. Srp M., Gál O., Korteová R. a kol. Hygiena dýchacích cest u pacientů s Parkinsonovou nemocí – přehled problematiky a možnosti fyzioterapeutické intervence. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2020; 83/116 (4): 375–381.
7. van der Kolk N. M., de Vries N. M., Kessels R. P. C. et al. Effectiveness of home-based and remotely supervised aerobic exercise in Parkinson's disease: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2019; 18 (11): 998–1008.