Ovlivnění rozsahu pohybu dolní čelisti do deprese s využitím fyzioterapeutických technik u pacientů s myogenní temporomandibulární poruchou – literární rešerše

Souhrn

Cílem této rešeršní práce bylo vyhodnotit nejúčinnější terapeutickou intervenci za účelem zvýšení rozsahu pohybu dolní čelisti (MMO – maximal mouth opening) do deprese u pacientů s myogenní temporomandibulární poruchou. Pro studii byly využity databáze Scopus, PubMed, Web of Science a PEDro a zahrnuty byly zdroje z let 2011–2021. Na základě klíčových slov bylo nalezeno celkem 390 článků, v konečném součtu vyhovovalo stanoveným kritériím pouze 12 studií, které byly podrobeny analýze. Výsledky naznačují, že nejefektivnější fyzioterapeutická intervence s cílem zvýšit MMO u pacientů s myogenní temporomandibulární poruchou je využití nízkovýkonného laseru. Jako další účinné postupy byly vyhodnoceny elektroterapie, kombinovaná terapie – cvičení plus manuální techniky, samotné cvičení a částečně také techniky měkkých tkání.

Klíčová slova:

temporomandibulární kloub – temporomandibulární poruchy – kraniomandibulární syndrom – temporomandibulární patologie – terapie temporomandibulárních poruch

Úvod

Temporomandibulární kloub (TMK) je jeden z nejsložitějších kloubů lidského těla a jeho případné patologické stavy v sobě skrývají velmi pestrou škálu možných klinických obtíží, které mohou mít vážný dopad na kvalitu života jedince. Mezi patologické stavy spadá primárně omezení rozsahu pohybu dolní čelisti, zvukové fenomény, hypertonus žvýkacích svalů, ve kterých mohou být přítomny spoušťové body a bolest samotného TMK [1,2]. Další příznaky, se kterými se u pacientů s temporomandibulární poruchou (TMP) můžeme setkat, je např. tinnitus, pocit zalehlého ucha či vertigo [1,3–5].

Prevalence TMP se dle epidemiologických studií z celého světa pohybuje okolo 39 % celkové populace [6]. Omezení pohyblivosti dolní čelisti způsobují poruchy extraartikulární (myofasciální) či intraartikulární (poškození kloubního disku, kloubní adheze atd.) [7].

V dnešní době se pro klasifikaci TMP využívá tzv. RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Joint Disorders), která obsahuje dvě části, tzv. Axis 1 a Axis 2. Primárně byla založena s úmyslem zajištění jednotného a uceleného sběru dat při vytváření a vyhodnocování klinických studií zaměřující se na TMP. To usnadňuje komunikaci mezi odborníky zabývajícími se tímto tématem a zajišťuje vyšší výpovědní hodnotu při hodnocení a porovnávání výsledků klinických studií vytvořených na různých pracovištích po celém světě. První hodnoticí nástroj Axis 1 je zaměřen na tělesné vyšetření a dělí TMP na tři typy – poruchy myogenní etiologie, poruchy kloubního disku a ostatní poruchy. Druhá část, tzv. Axis 2, se zaměřuje na psychosociální diagnostiku [2,4].

Za předpokladu, že se nejedná o strukturální poruchu nebo že strukturální porucha není příčinou pacientových obtíží či není zodpovědná za přítomnost klinických symptomů, je metodou první volby neinvazivní, konzervativní způsoby léčby. Až v případě jejího neúspěchu se uchylujeme k náročnějším, invazivnějším metodám, a to zpravidla po 6 měsících neúspěšné konzervativní terapie [1]. Mezi konzervativní léčbu se řadí domácí klidový režim společně s edukací pacienta do autoterapie. Poté, nejčastěji v ambulantních podmínkách, provádíme intervenci dle daného typu poruchy. Mezi využívané techniky patří pohybová cvičení – nácvik otvírání úst a pohybů dolní čelisti do všech směrů, dále techniky relaxační (např. postizometrická relaxace, muscle energy technique), izometrická a repoziční cvičení, také manuální techniky ve formě masáže povrchové a hluboké, mobilizace či případná manipulace kloubu. Dále je využíváno okluzní dlahy, různých forem fyzikální terapie (fototerapie, elektroterapie, termoterapie). Setkáváme se taktéž s možností léčby psychoemočního stresu, který se řadí mezi jednu z možných etiologií vzniku TMP, či ortodontického typu zákroku. Invazivní léčbu dělíme na zákroky miniinvazivní a chirurgické. Jedná se vesměs o stejný typ zákroku, co se týče porušení kožního krytu, avšak u miniinvazivní léčby se vstupuje do kloubu drobným přístupem, zavedením jehly nebo artroskopu. Dále mezi invazivní techniky řadíme také použití suché jehly (DN – dry needling) [1,2,5,8].

Jelikož v tematice terapie poruch TMK existuje řada nejasností týkajících se efektivních terapeutických přístupů, položili jsme si v naší práci za cíl vyhodnotit nejúčinnější terapeutickou intervenci za účelem zvýšení rozsahu pohybu dolní čelisti (MMO – maximal mouth opening) do deprese u pacientů s myogenní TMP.

Metodické postupy

Tato práce je zpracována formou literární rešerše, pro kterou byly studie vyhledány dle následujících kritérii:

1. vyhledávání zdrojů bylo provedeno v databázích Scopus, PubMed, Web of Science a PEDro;

2. klíčová slova a jejich spojení použitá k vyhledání vhodné literatury: temporomandibular disorder therapy, temporomandibular disorder, temporomandibular joint therapy, therapy of temporomandibular disorder, craniomandibular disorders.

Kritéria pro zařazení studií

– Studie jsou psány v českém, slovenském nebo anglickém jazyce a jsou dostupné ve fulltextové podobě;

– odpovídají úrovni důkazů II dle National Health and Medical Research Council [9];

– zkoumaná oblast populace: muži a ženy bez omezení věku;

– publikovány mezi lety 2011 a 2021;

– použitá intervence vychází z oblasti fyzioterapeutických technik, metod, postupů či konceptů;

– TMP diagnostikována dle RDC/TMD skupiny 1;

– hodnocení efektu terapeutické intervence: rozsah MMO do deprese.

Kritéria pro vyřazení studií

– Probandi s mentálním, kognitivním či neurologickým postižením;

– probandi spadající do skupiny 2 nebo 3 dle RDC/TMD či s kombinovanou poruchou TMK.

Výsledky

Celkem bylo nalezeno 390 randomizovaných klinických studií, po odstranění duplikátů zbylo 271 studií. U nich byl proveden screening abstraktů pro identifikaci vhodných studií. Následně zbylo 97 studií k hlubšímu prozkoumání, z nichž po vyřazení z důvodu nevhodné terapeutické intervence (techniky nespadající do kompetencí fyzioterapeuta), celkově nízkou kvalitou provedené studie, nevhodnými vyhodnocovacími parametry či zařazením pacientů s nežádoucím typem TMP zůstalo 12 studií, které řešily zvýšení MMO do deprese u pacientů s myogenní TMP a které byly podrobeny analýze. Postup při výběru vhodných studií je znázorněn na schématu 1 a popis jednotlivých studií uvádí tab. 1.

V otázce vyhodnocení nejúčinnější fyzioterapeutické intervence z hlediska zvýšení MMO u pacientů s myogenní TMP došlo k vyhodnocení výsledků u 12 studií. V těchto 12 studiích bylo terapeutické intervenci za účelem zvýšení MMO do deprese podrobeno celkem 31 výzkumných skupin. Průměrný počet probandů byl 16,7 na skupinu. Každá skupina podstoupila průměrně 11 terapií. Statisticky významného zvýšení MMO dosáhlo po ukončení všech terapeutických sezení celkem 12 z původních 31 skupin. Ze 12 zlepšených skupin podstoupilo 42 % z nich aplikaci nízkovýkonného laseru (LLLT – low-level laser therapy). Mezi úspěšné terapeutické techniky dále patřila elektroterapie (ET) (4x), kombinovaná terapie: cvičení (LTV – léčebná tělesná výchova) + manuální techniky (1x), LTV (1x) a techniky měkkých tkání (TMT) (1x). Procentuální zastoupení ostatních terapeutických technik je zobrazeno v tab. 1. Oproti tomu mezi neúspěšné terapeutické techniky patřila placebo terapie (7x), TMT (3x), LLLT (4x), DN (2x), kombinovaná terapie: autoterapie + edukace (1x) a mobilizace + TMT + LTV (1x).

Vzhledem k dosaženým výsledkům se nejefektivnější neinvazivní terapeutickou intervencí s cílem zvýšit MMO u pacientů s myogenní TMP zdá být využití LLLT (tab. 2).

Diskuze

Cílem naší studie bylo vyhodnotit nejúčinnější terapeutickou intervenci za účelem zvýšení MMO do deprese u pacientů s myogenní TMP. Na základě analýzy 12 studií zařazených do našeho přehledu se jako nejvíce efektivní jeví aplikace LLLT.

K vyhodnocení nejúčinnější intervence s cílem zvýšit rozsah pohybu TMK do deprese u pacientů s myogenní TMP došlo celkem u 12 studií s celkovým počtem 31 výzkumných skupin. Průměrný počet probandů na skupinu byl 16,7 a každá skupina absolvovala průměrně 11 terapií. Statisticky významného zvýšení MMO dosáhlo po ukončení všech terapeutických sezení 12 skupin. Z těchto 12 skupin podstoupilo 42 % aplikaci LLLT, 34 % elektroterapii, 8 % kombinovanou a terapii, 8 % samostatné TMT a 8 % LTV.

Tři autoři se setkali se statisticky významnými výsledky při použití LLLT a dva nikoli [10–14]. Signifikantně pozitivních výsledků dosáhli Silva et al. [10], kteří při aplikaci LLLT v kontinuálním módu bodovým aplikátorem na musculus masseter (MM), musculus temporalis (MT) a TMK docílili u obou experimentálních skupin v porovnání s placebo laserem statisticky významného zvýšení MMO po 10 aplikacích, přičemž lepší výsledky měla opět skupina s vyšší energetickou hustotou laserového paprsku. Sancakli et al. [11] dosáhli po 12 aplikacích zvýšení MMO u obou skupin jak při cílení na bolestivá místa, tak na předepsaná místa aplikace MM a MT. Aplikace LLLT nyní v pulzním módu, který využili Ahrari et al. [12], se při aplikaci cílené pouze na bolestivá místa setkali také se statisticky významným zvýšením MMO. Neúspěch zaznamenali Herpich et al. [13], kteří při využití LLLT s cluster aplikátorem na MM a MT nedocílili pozitivního efektu na MMO. O 2 roky později se Herpich et al. [14] opět pokusili využít stejného aplikátoru (cluster aplikátoru), nyní při intraorálním provedení, při kterém se ale již nesetkali s úspěchem.

Elektroterapii, zastoupenou ve 34 % celkově zlepšených skupin, využila studie Saranya et al. [15], a to formou transkutánní elektrické nervové stimulace (TENS) a mikroproudové elektrické neuromuskulární stimulace (MENS). TENS skupina prokazovala plynulé navyšování rozsahu pohybu dolní čelisti do deprese během pěti intervencí. Skupina podstupující terapii za pomoci MENS oproti tomu vykazovala prudký nárůst účinnosti po třech aplikacích, přičemž po pěti aplikacích bylo statisticky zvýšení MMO u obou skupin podobné a přetrvávalo i po 30 dnech od posledního terapeutického zásahu.

Využití kombinované terapie bylo možno nalézt ve dvou randomizovaných kontrolovaných studiích, přičemž poměr úspěšných a neúspěšných skupin byl 1 : 1. Tuncer et al. [16] při použití kombinované terapie zahrnující manuální intervenci formou mobilizace (TMK a krční páteře, TMT formou extra- i intraorální) společně s autoterapií (LTV + edukace) v porovnání se samotnou autoterapií docílili statisticky významného zvýšení MMO po 12 intervencích u obou skupin, přičemž skupina absolvující kombinovanou terapii vykazovala signifikantně lepší výsledky. Reynolds et al. [17] se oproti tomu při využití kombinované terapie formou manipulace horní krční páteře a atlanto-okcipitálního skloubení společně s TMT na oblast subokcipitálních svalů, cvičením zaměřeným na oblast krční páteře, dolní čelist a edukací nesetkali s úspěchem. Mezi těmito skupinami byla hlavním rozdílem odlišnost místa aplikace manuálních technik, kdy ve studii Tuncera et al. [16] bylo primárně cíleno na oblast žvýkacích svalů.

Celkem 8 % představují v signifikantně zlepšených skupinách samostatně použité techniky měkkých tkání. Využily je tři studie a pouze jedna se setkala s úspěchem. Leite et al. [18] použili manuální techniku „Diacutaneous fibrolysis“ představující specifickou tlakovou masáž na oblast žvýkacích svalů, se kterou dosáhli statisticky významného zvýšení MMO po osmi intervencích oproti skupině podstupující placebo terapii. Kalamir et al. [19] se oproti tomu při využití TMT intraorálně, konkrétně při tlakové masáži cílené na musculus pterygoideus lateralis, úponovou šlachu MT a oblast sfenopalatinálního ganglionu, nesetkal se statisticky pozitivně významnými výsledky, co se týče zvýšení MMO. Rodriguez-Blanco et al. [20] se pokusili ozřejmit okamžitý efekt TMT cílených nejen na žvýkací svalstvo, ale také na subokcipitální a ischiokrurální svalstvo. Ve výsledku se nesetkali se statisticky významným úspěchem. Opět při hodnocení parametru, který pacienti nehodnotili subjektivně, ale byl vyhodnocen skrze vyšetřujícího objektivní formou, nebyla placebo LLLT úspěšná.

Özden et al. [21] využili za účelem zvýšení MMO DN cílenou do spoušťového bodu v MM bilaterálně. Její použití nepřineslo signifikantně pozitivní výsledky.

Z informací získaných z výše uvedených randomizovaných kontrolovaných klinických studií není vzhledem ke zmíněné značné heterogenitě jednotlivých studií jednoduché zcela jasně označit jednu ze zmíněných intervencí za nejúčinnější z hlediska zvýšení MMO u pacientů s myogenní TMP. Ve skupinách se statisticky významným zvýšením MMO se nejvíce procentuálně vyskytovala LLLT, a to s využitím bodového aplikátoru jak v kontinuálním, tak pulzním módu.

Limitace

Mezi limitace práce řadíme zahrnutí obou stadií poruchy čelistního kloubu, jak stadia akutního, tak chronického, což může být jeden z faktorů zkreslujících výsledky. Dále považujeme za limitace této práce nejednotně nastavené parametry přístrojové terapie napříč studiemi, nejednotou frekvenci terapeutických sezení, jejich rozdílnou dobu, nehomogenní věk probandů, jejich pohlaví a v neposlední řadě využití rozdílných značek přístrojů fyzikální terapie. Mezi limitace spadá také značná různorodost časového sběru dat, která může snížit validitu výsledků.

Závěr

Výsledky provedené studie naznačují, že nejúčinnější terapeutickou intervencí za účelem zvýšení MMO v TMK u pacientů s myogenní TMP je využití fototerapie formou LLLT. K dalším vhodným postupům patří elektroterapie, samotné cvičení, cvičení v kombinaci s manuálními technikami a částečně také samotné TMT. Vzhledem k limitům naší studie a především k velmi rozdílné metodologické kvalitě publikovaných prací však naše výsledky není možné považovat za absolutně platné.

Doručeno/Submitted: 15. 1. 2022

Přijato/Accepted: 30. 3. 2022

Korespondenční autor:

Mgr. Ondřej Máca

Katedra fyzioterapie FTVS UK

José Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: omaca@email.cz