Jak připravit optimální design klinické studie zaměřené na chronické bolesti bederní páteře: doporučení na základě literární rešerše prací publikovaných v letech 2014–2019

Souhrn

Úvod: Chronické bolesti v bedrech (LBP – low back pain) jsou jednou z nejčastějších diagnóz v současné dospělé populaci, a proto je této problematice věnován extenzivní vědecký výzkum. Design jednotlivých vědeckých studií se ale v mnoha aspektech zásadně liší, což znemožňuje porovnávat výsledky studií mezi sebou. Na základě detailní rešerše recentních prací publikovaných v mezinárodních časopisech s impakt faktorem nabízí tento článek návod, jak správně designovat studie zaměřené na hodnocení efektu terapeutických postupů u LBP. Metodika: V databázi PubMed byly vybrány klinické studie publikované v časopisech první poloviny žebříčku impakt faktoru v kategorii Rehabilitation dle Journal Citation Reports, které byly publikovány od března 2014 do června 2019. Hlavním parametrem vyhledávání byl MeSH (Medical Subjects Headings) termín „low back pain“. Analyzována byla data o velikosti souboru probandů, inkluzivních a exkluzivních kritériích, definici kontrolní skupiny, designu zkoumané intervence, měřených veličinách a nástrojích měření. Výsledky: Do výsledné analýzy bylo zařazeno 66 originálních prací. Medián velikosti souboru probandů byl 72,5. Nejčastěji hodnocenými intervencemi byly cvičební programy (29/66). Nejčastější délka intervence byla 4–8 týdnů (28/66), nejčastější frekvence intervence byla 2x týdně (15/40). Kontrolní skupině bylo poskytnuto menší množství péče než intervenční skupině téměř v polovině případů (25/55). Pro hodnocení efektu intervence bylo nejčastěji použito dotazníkového šetření (65/66). Hodnocení pomocí přístrojových metod (18/66) a klinických testů (11/66) bylo méně časté než hodnocení pacienty (patient reported outcome measures, 65/66). Parametry, které byly hodnoceny dotazníkovými metodami, byly nejčastěji bolest (58/66) a disabilita (58/66). Bolest byla nejčastěji hodnocena pomocí numerické škály intenzity bolesti (28/66) a vizuální analogové škály (22/66). Disabilita nejčastěji pomocí Roland-Morris Disability Questionnaire (28/65) a Oswestry Disability Index (18/65). Závěr: Na základě literární rešerše doporučujeme postup, jak optimálně připravit design studií zaměřených na objektivizaci různých typů terapie u pacientů s LBP.

Klíčová slova:

doporučené postupy – bolesti bederní páteře – randomizovaná kontrolovaná studie – design výzkumné studie LBP

Úvod

Bolesti bederní páteře (LBP – low back pain) jsou celosvětově nejčastější příčinou disability, a to zejména v ekonomicky vyspělých zemích [1]. Představují zásadní ekonomickou zátěž pro celou společnost, zejména pro zdravotnický a sociální systém [2,3]. Jedná se o jednu z nejčastějších příčin snížené kvality života jednotlivce [4,5]. Předpokladem identifikace efektivních terapeutických postupů LBP v rámci medicíny založené na důkazech je kvalitní metodika výzkumných studií. Zlatým standardem na poli hodnocení účinnosti intervence je randomizovaná kontrolovaná studie (RCT – randomised controlled trial) [6]. Dobře navržené a správně provedené RCT jsou zdrojem nejspolehlivějších důkazů o účinnosti zdravotnické intervence. Naopak studie, ve kterých je používáno nevhodných metod, jsou zdrojem zavádějících tvrzení, bývají spojeny se zaujatostí, zejména s nadhodnocováním léčebného účinku [7]. Přínos RCT závisí na designu, provedení a reportu (popisu průběhu RCT). Kvalitní design a provedení výzkumného projektu jsou předpokladem spolehlivých výsledků. Kvalitní report umožňuje čtenářům posoudit spolehlivost a platnost předkládaných informací [6].

Cílem tohoto článku je přinést přehled nejčastěji používaných metodických postupů, tj. designů RCT na téma LBP. Práce vychází z rešerše prací publikovaných v letech 2014–2019 v mezinárodních časopisech s impakt faktorem, indexovaných v databázi PubMed. Hodnoceny byly tyto parametry: velikost vzorku, inkluzivní a exkluzivní kritéria, design intervenční skupiny, design kontrolní skupiny (KS) a použité měřicí metody.

Metodika

Na základě rešerše bylo shromážděno 66 klinických studií a protokolů ke klinickým studiím. Ve všech byl hodnocen efekt různých typů zdravotnické intervence (fyzioterapeutické postupy, semiinvazivní postupy, např. obstřiky či injekční aplikace hyaluronátu, i postupy operační) u pacientů s diagnózou chronických bolestí bederní páteře (cLBP – chronic LBP). Vyhledávání probíhalo v databázi PubMed. Všechny studie byly publikovány od března 2014 do června 2019 v časopisech, které se nacházely v první polovině žebříčku impakt faktoru dle Journal Citation Reports v kategorii „Rehabilitation“. Mezi MeSH termíny bylo uvedeno „low back pain“ a ve výběru „All Fields“ slovo „chronic“. Tři protokoly z původních 69 výsledků byly vyřazeny, protože se jednalo o duplicitní výsledky.

Data byla zpracována pomocí tabulkového editoru, do kterého byly zaznamenány informace o velikosti vzorku probandů, kritériích inkluze a exkluze, designu intervenční skupiny, designu KS a použitých měřicích metodách. Tyto proměnné byly vybrány na základě doporučení Consolidated Standards of Reporting Trials – CONSORT 2010 [6]. Jedná se o seznam nutných částí reportu klinické studie sestavený skupinou editorů, vědců a metodologů. Iniciativa vznikla v reakci na nedostatky v informacích uváděných v popisu klinických studií [6]. Grafy 1–9 s výsledky uvádějí odkazy na konkrétní studie z analyzovaného souboru 66 publikovaných prací.

Výsledky

Velikost vzorku probandů

Velikost vzorku probandů odpovídá konečnému počtu měřených subjektů. Dostatečný počet probandů v experimentální i KS je základním předpokladem pro získání statisticky a zároveň klinicky významných výsledků RCT [6]. Zjištěné velikosti vzorku probandů byly rozděleny po decilech nejvyšší pozorované hodnoty. Nejvyšší počet probandů ze všech 66 analyzovaných studií byl 461. Prvnímu decilu odpovídá interval 0–46, druhému decilu 47–92 atd. Přehled výsledků je uveden v grafu 1. V souboru se nacházely pilotní studie a studie proveditelnosti (feasibility) s celkovým počtem probandů rovným 10–40 probandů. Rozsáhlé multicentrické (tj. z více pracovišť) studie zahrnovaly stovky probandů. Medián velikosti vzorku probandů v souboru je 72,5. Nejvíce studií (23/66) sledovalo 47–92 probandů v rámci kontrolní i intervenční skupiny dohromady (graf 1).

Kritéria inkluze a exkluze

Kritéria inkluze a exkluze jsou nástrojem pro předběžné vymezení cílové populace (target population) [7]. Inkluzivní kritéria definují podmínky pro zařazení probanda do studie (graf 2). Exkluzivní kritéria definují podmínky pro vyřazení probanda. Probandi, kteří splňují kritéria, mohou být považováni za modelový příklad cílové populace. Jejich reakce na intervenci je příkladem reakce cílové populace. Jsou- -li ostatní složky designu odpovídající kvality, můžeme na základě pozorování chování populace studie (study population) učinit závěry o chování celé cílové populace ve stejných podmínkách [6,8]. Často definovanými kritérii jsou: věk, diagnóza a stadium onemocnění nebo problému. Mezi nejčastější exkluzivní kritéria patří komorbidity (tj. jiná onemocnění než LBP), které mohou ovlivnit sledované parametry. Vyřazováni jsou též probandi, kteří by pravděpodobně netolerovali testovanou intervenci (např. alergie na lepidlo kineziotejpu apod.) nebo nevyhovují náležitostem zajišťujícím právní a etické zázemí studie – typicky se jedná o porozumění a vyplnění informovaného souhlasu [6].

Tomu odpovídají i výsledky naší rešerše (graf 2). Probandi byli nejčastěji v produktivním věku (18–65 let). Nicméně se objevily i studie cílené na problematiku LBP u starší populace. Stadium nemoci bylo vymezeno akutností, resp. chronicitou (v grafu 2 uvedeno jako „trvání bolesti“). Hranice pro chronicitu byla často uváděna jako přítomnost bolestí nejméně po dobu tří po sobě následujících měsíců. Objevovaly se však i jiné definice chronické bolesti. Povaha onemocnění byla nejčastěji uváděna jako nespecifická bolest bederní páteře (non-specific LBP). Jedná se o přítomnost bolesti z jiných než známých příčin. O specifickou bolest se naopak jedná, pokud je jasně stanovena příčina LBP v důsledku jiného onemocnění nebo poranění. Mnoho kritérií bylo zaměřeno právě na exkluzi pacientů se známou příčinou LBP nebo s významnou komorbiditou.

Mezi nejčastěji se vyskytující kritéria exkluze patřila plánovaná nebo již uskutečněná operace páteře, břicha nebo dolních končetin, jiná probíhající intervence (vč. masáží, jiných cvičení apod.), významné degenerativní onemocnění páteře nebo nosných kloubů dolních končetin a v neposlední řadě těhotenství. Přibližně v polovině případů byli vyřazováni probandi s výraznými bolestmi v jiné lokalitě na těle (často definované jako bolesti nad úrovní 12. žebra a pod úrovní gluteálních rýh), s příznaky radikulárního dráždění, se strukturálními deformitami páteře nebo dolních končetin, neurologickým deficitem, revmatickými nebo onkologickými onemocněními a frakturami. Menší část studií věnovala pozornost vyřazení probandů s významnými kardiorespiračními onemocněními, dále probandů, pro které je hodnocená intervence kontraindikována nebo u kterých probíhá akutní infekční onemocnění. V neposlední řadě se vyskytovaly exkluze z důvodu potíží vyžadujících psychologickou nebo psychiatrickou péči, alergie na hodnocenou proceduru, kognitivního deficitu probanda, probíhajícího pojistného řízení pro bolesti zad nebo daná studie vyžadovala určitý pracovní status (pracovní neschopnost, starobní důchod apod.).

Design intervenční skupiny

Intervence je v RCT hlavním předmětem zájmu. Hodnotí se její vliv na zdravotní stav ve srovnání s placebo intervencí nebo jinou formou kontroly. Rozdíl vlivů intervenční a KS je udáván jako velikost účinku (effect size) zkoumané intervence [9,10]. Pro základní orientaci v intervencích používaných k léčbě LBP uvádíme tři jednoduché charakteristiky:

– jaká intervence byla aplikována (graf 3),

– jak často (graf 4),

– po jak dlouhou dobu (graf 5).

Nejčastěji (29/66 studií) byly hodnoceny cvičební intervence. Z konkrétních forem se nejčastěji vyskytovaly různé verze progresivního zatěžování v podobě aerobního nebo odporového tréninku zaměřeného na svaly trupu a dolních končetin. V některých případech (4/66) bylo intervencí stupňované cvičení vedeno dle kognitivně behaviorálních postupů – tyto případy jsou uvedeny v obou kategoriích. Nejčastější délka sledovaného období, během kterého intervence probíhala, byla 6–9 týdnů (19/66 studií), nejčastější frekvence sledované intervence byla 2x týdně (15/66).

Design kontrolní skupiny

Zásadním nástrojem RCT je KS. Zavedením KS do studie uznáváme limity naší schopnosti změřit a správně interpretovat všechny vlivy na sledovaný parametr. Např. často nedokážeme určit význam jednotlivých proměnných (věk, pohlaví, stadium nemoci, spontánní uzdravení atd.) na zkoumaný parametr (např. subjektivně vnímaná bolest).

Do KS zařazujeme jedince se stejnou diagnózou a se srovnatelnými demografickými parametry (pohlaví, věk, body mass index (BMI)), event. s dalšími charakteristikami, které mohou výsledky ovlivnit (vzdělání, pracovní zařazení, sport atd.), jako do intervenční skupiny. Následně obě skupiny vystavíme co nejsrovnatelnějším vlivům. Rozdíl bude jen ve zkoumané „účinné látce“. Účinnou látkou se rozumí cokoli od molekuly léčiva po komplexní, např. cvičební postupy. V případě, že skupiny byly iniciálně srovnatelné ve všech charakteristikách a byly podrobeny stejným vlivům (až na sledovanou „účinnou látku“, resp. intervenci), lze předpokládat, že případné rozdíly pozorované v následujících měřeních byly dosaženy sledovanou intervencí [9] nebo náhodou. Pravděpodobnost náhodného výsledku lze stanovit pomocí statistických metod. Největším rizikem zůstává možnost, že některé významné proměnné nebyly identifikovány a kontrolovány.

Ve zdravotnickém výzkumu existuje riziko, že samotný kontakt personálu s probandy pozmění výstupní data. Typické vlivy jsou např. množství věnované péče, času, vyšetřování, testování, zpětné vazby apod. Nehledě na konkrétní obsah může mít samotný kontakt měřitelný efekt [9]. Obecně platí, že čím více proměnných chceme kontrolovat, tím méně by se intervenční a KS měly lišit (v charakteristikách probandů, v poskytnuté péči atd.).

V prostředí farmaceutických dvojitě zaslepených RCT bývá užíváno klasické placebové KS [11]. V případě placebo kontroly nepřidáváme žádnou proměnnou navíc. Na rozdíl od farmaceutických studií nemohou studie v rehabilitaci využít klasického placeba. Kvalitní design KS je proto skutečnou výzvou [9]. Důležitou roli hraje časová a procedurální dotace, tj. zda je KS podrobena stejnému množství procedur o stejné intenzitě, frekvenci a délce jako skupina intervenční. Většinou je „účinná látka“ nahrazena jiným postupem či klamavou (sham) procedurou. Některé studie „účinnou látku“ nenahrazují, tj. KS má o tuto proceduru méně, event. KS není podrobena žádným procedurám. Graf 6 uvádí nejčastější typy intervencí aplikovaných u KS v rámci 66 analyzovaných studií.

Měřicí metody, měřené veličiny

V souboru analyzovaných 66 studií bylo v zásadě použito tří typů měřicích (hodnoticích) metod. Jednalo se o měřicí metody přístrojové, klinické testy a o tzv. výsledky sdělované pacientem (PROM – patient reported outcome measures). PROM byly nejčastějším způsobem měření efektu intervence a zároveň pokrývaly nejširší spektrum měřených proměnných (graf 7). Nejčastěji měřenými proměnnými byly disabilita a bolest. Oba parametry byly nějakým způsobem hodnoceny v naprosté většině (58/66) studií v souboru. Bolest byla nejčastěji hodnocena pomocí numerické škály bolesti (NRS – numeric rating scale) (29/66) a vizuální analogové škály (VAS) (22/66), z dotazníkových škál hodnotících disabilitu byl zcela nejfrekventovaněji použit Roland-Morris Disability Questionnaire (28/66). Hodnocení dalších proměnných již nebylo pravidlem (graf 7). V některých studiích docházelo k měření jedné proměnné více nástroji, jak je patrné z grafů 8 a 9. Přístrojové měření (graf 8) bylo využito podstatně méně často než PROM, nejčastěji byla provedena elektromyografie vyšetření (5/66); z klinických testů (graf 9) byla nejčastěji použita Thomayerova zkouška (5/66). Přístrojové a klinické hodnocení je tedy oproti PROM v analyzovaných 66 studiích podstatně méně používané.

Diskuze a doporučení

Cílem tohoto přehledu bylo shromáždit a kvantitativně zhodnotit informace o dílčích složkách designu, které v současné době používají autoři klinických studií se zaměřením na výzkum LBP. Výsledky šetření ukazují značné rozdíly mezi studiemi ve všech složkách designu. Lze předpokládat, že častěji používané metody studií publikovaných v renomovaných časopisech jsou kvalitnější nebo poskytují jinou výhodu. Samotná četnost výskytu však kvalitu metody nezaručuje. O kvalitě designu rozhoduje řada faktorů, jako je počet probandů, existence KS, srovnatelnost intervenční a KS, kvalita použitých měřicích nástrojů, zaslepenost a mnoho dalších. Některé části designu (velikost vzorku probandů) je vždy žádoucí přizpůsobit specifickým podmínkám. U jiných (definice sledované populace pomocí inkluzivních a exkluzivních kritérií, výběr měřicí metody) lze doporučit, aby se autoři drželi zvyklostí v oboru. Usnadní tím porovnávání výsledků mezi studiemi a tvorbu review studií.

Podívejme se, jak by vypadal design RCT, pokud bychom ho vytvořili na základě nejvyšší četnosti výskytu dílčích částí designu ve zkoumaném souboru.

1. Počet probandů: 72 (36 probandů v intervenční a 36 v KS).

2. Kritéria inkluze: věk 18–65 let, cLBP (déle než 3 měsíce), počáteční míra bolesti nejméně 3/10 na 11stupňové (0–10) NRS (nebo 30 mm/100 mm dle škály VAS) [12,13], schopnost porozumět slovnímu projevu i psanému textu v lokálním jazyce, ve kterém je studie prováděna.

3. Kritéria exkluze: operace (páteře, dolních končetin, pánve nebo břicha), jiná probíhající léčba nebo rehabilitace (vč. masáží, akupunktury aj.), jiné diagnostikované vybrané patologie jako např. těžká degenerativní onemocnění páteře nebo nosných kloubů, těhotenství, jiné bolesti, bolest nad úrovní 12. žebra nebo pod úrovní gluteálních rýh, příznaky kořenového dráždění, strukturální deformita (skolióza, jiné deformity páteře a dolních končetin), neurologický deficit, revmatické onemocnění, onkologické onemocnění, fraktura (páteře nebo dolních končetin), jiné závažné onemocnění, kardiorespirační onemocnění, kontraindikace k intervenci, akutní infekce, psychiatrické onemocnění, psychosomatické onemocnění.

4. Intervenční skupina: cvičební program (aerobní cvičení nebo posilování svalů trupu a dolních končetin; cvičení kontroly pohybu, protahovací cvičení zaměřené na svaly trupu a dolních končetin) 2× týdně po dobu 8 týdnů. Cvičení probíhá pod vedením školených fyzioterapeutů v kombinaci s autoterapií.

5. KS: totéž co intervenční skupina, ale bez zkoumané intervence.

6. Měřicí metody: NRS [12,13], Roland-Morris Disability Questionnaire [14– 16], SF-36 [17–20], škála celkového pocitu změny [21,22], Tampa Scale of Kinesiophobia [23–25].

Výše uvedená kritéria můžeme považovat za výchozí model designu RCT zaměřené na výzkum cLBP s cílem zjistit vliv na bolest, disabilitu a kvalitu života. Tento model lze doplnit o přehled vybraných doporučení ze současných guidelines [6,26,27]. CONSORT 2010 byl sice sepsán za účelem zlepšení kvality reportu (popisu) designu a průběhu studie, může však být nápomocen už při tvorbě designu. Např. se jedná o určení velikosti souboru probandů [6]. V rámci tvorby designu RCT lze doporučit ještě následující klíčové body:

1. Ještě před zahájením náboru probandů definovat inkluzivní a exkluzivní kritéria. Probandy, kteří inkluzivní kritéria nesplňují, vyřadit a vést o takových případech dokumentaci. Tyto konkrétní příklady lze uvést v reportu podrobněji, event. reportovat v rámci tabulky (např. „flow diagram“ doporučovaný CONSORT). Vysíláme tak signál, že vyřazený pacient je reálná osoba a osoby skutečně byly vyřazovány, pokud se u nich objevila potenciálně ovlivňující komorbidita nebo jiný důvod k exkluzi. V rámci inkluzivních kritérií je třeba definovat spodní hranici pro počáteční (baseline) míru disability nebo bolesti.

2. V ideálním případě je žádoucí použít tzv. stratifikovanou randomizaci. Pomocí této metody rozřadíme probandy do skupin tak, že v každé ze skupin bude stejné zastoupení významných proměnných. Zároveň o zařazení konkrétního probanda do jedné ze skupin nebude rozhodovat ani výzkumník, ani samotný proband. To je důležité, protože některé proměnné (např. věk, pohlaví, BMI, počáteční míra bolesti aj.) totiž mohou ovlivňovat výsledný efekt terapie. Pokud by se v důsledku tendenčního výběru nebo náhody dostalo do jedné ze skupin např. výrazně více mladých osob, důvěra v prezentované výsledky, které mají reprezentovat celou populaci, bude logicky podkopána. Stratifikovaná randomizace s sebou nicméně přináší několik komplikací, kterým je nutné věnovat pozornost. Nejvýznamnějším problémem jsou organizační nároky. Je obtížné zajistit tento stratifikovaný způsob randomizace, pokud dopředu neznáme charakteristiky všech probandů. Což většinou neznáme, protože probandi jsou zpravidla do studie nabíráni postupně. Vhodnou alternativou může být tzv. adaptivní randomizace podle nezávislých proměnných (covariete adaptive randomization). V rámci této metody rozřadíme část (polovinu) probandů zcela náhodně. Druhou část probandů již cíleně rozřazujeme podle zvoleného klíče tak, aby výsledné skupiny byly srovnatelné ve svých počátečních charakteristikách. Výsledná skupina, do které je proband v druhé části výběru zařazen, je výsledkem předchozího náhodného rozřazení první části probandů a rozřazovacího klíče. Vůle probanda ani výzkumníka tak opět nemá na randomizaci vliv. U obou randomizačních metod je množství nezávislých proměnných, podle nichž můžeme probandy rovnoměrně rozdělit do skupin, omezené a závisí na celkovém počtu probandů [28]. Principy randomizace nejsou složité, je však třeba v základní míře pochopit několik možností randomizace a zvolit správný způsob pro daný výzkum. K orientaci v této problematice dobře poslouží přehledové články Kanga et al. [29] a Kima et al. [30].

3. Obě intervence (experimentální i kontrolní) je nutné detailně popsat jak kvalitativně, tak kvantitativně (délka každé intervence, frekvence, délka celého sledovaného období, intervence pod vedením terapeuta vs. autoterapie atd.) tak, aby bylo možné je zopakovat [6]. V popisu cvičebního protokolu by měly být obsaženy i prvky motivačních strategií, pravidel pro zvýšení zátěže, jiných necvičebních součástí terapie vč. edukace probanda atd. [27]. Zejména je vhodné rozpracovat a uvést kritéria pro zvýšení, nebo snížení zátěže u cvičebních programů. Z hlediska medicíny založené na důkazech není možné bez detailního popisu intervence a kontrolní intervence kriticky zhodnotit zjištěnou velikost účinku [26].

4. Při designování intervenční skupiny je vhodné dodržovat existující doporučení publikovaná v Template on Intervention Description and Replication [26], je-li intervence cvičební, existuje rozšířený checklist Consensus on Exercise Reporting Template [27].

5. Dodržet maximálně shodné podmínky a charakteristiky intervenční a KS. Na místo intervence je optimální u KS zařadit klamavou proceduru (nepředpokládáme klinicky významný účinek), je-li to možné, což lze považovat za kvalitnější kontrolu, než je alternativní intervence. Pro optimalizaci etické stránky RCT je možné KS nabídnout aktivní intervenci po uplynutí sledovaného období, péče tak nebude redukována, pouze odložena. Je nutné mít na paměti, že KS zásadně ovlivňuje výsledky studie. Poddimenzované KS mohou být příčinou překvapivě významného účinku intervenční skupiny, jak uvádí Levack et al. v trefně nazvaném článku: Ve srovnání s čím? v anglickém originále Compared to what? [9].

6. Volit standardní a v odborné literatuře často reportované způsoby měřicích metod, které lze snadno replikovat v budoucích studiích na podobné téma. Nezbytným minimem je měření disability, bolesti, kvality života a celkového efektu terapie [31,32].

7. Disabilitu je vhodné měřit zejména pomocí Roland-Morris Disability Questionnaire [15–17] nebo Oswestry Disability Index [14,15,33,34]. Oba dotazníky jsou zavedené, kvalitní, prakticky totožné v klinimetrických vlastnostech originálních verzí a dostupné v českých verzích.

8. Totéž platí pro škálu VAS a NRS v případě hodnocení intenzity bolesti [12,13]. Je-li k tomu důvod, je možné hodnotit bolest pomocí české verze krátké formy dotazníku bolesti McGillovy univerzity. Dotazník obsahuje hodnocení intenzity bolesti pomocí škály VAS, ale také dalších dimenzí bolesti [35,36].

9. Nemělo by chybět hodnocení kvality života pomocí SF-36 nebo SF-12 [17–20].

10. Pro hodnocení celkového efektu terapie existuje např. česká verze sedmistupňové škály Patient Global Impression of Change [21].

Jedním ze zásadních limitů ve výzkumu LBP jsou vysoké nároky na počet probandů účastnících se studie. Důvodem je velké měřítko PROMs. K zachycení jakékoli (větší než chyba měření) změny je zapotřebí poměrně velkého posunu v rámci škály. Je proto potřeba velké změny u velkého množství probandů (nebo častěji středně velké změny u opravdu velkého množství probandů), abychom získali průkazná data. Nástroje schopné zachytit menší změny spolehlivě (např. přístrojové měřicí metody) obvykle neměří relevantní parametry, které jsou v přímém vztahu ke sledovaným veličinám, jako je bolest, disabilita a kvalita života. Zatím neexistuje měřitelný parametr intervalového charakteru (lineárně rostoucí), který by měl příčinnou souvislost s LBP, jako má např. tlak krve s rizikem vzniku kardiovaskulárního onemocnění. LBP je multifaktoriální diagnóza, její zkoumání vyžaduje kombinaci výzkumných metod různého druhu. PROMs nicméně v nejbližší budoucnosti nepochybně zůstanou základní měřicí metodou výzkumu LBP.

Důležitý vliv má též stanovení optimálního počtu probandů. Příliš malý počet zvyšuje pravděpodobnost, že zjištěný rozdíl vznikl náhodně, nikoli v důsledku sledované intervence [37]. Příliš velký počet může vést k tomu, že zjištěný rozdíl bude sice nenáhodný, ale natolik malý, že nebude mít význam pro praxi. Tedy zjistíme statisticky významný, ale klinicky nevýznamný rozdíl. I z toho důvodu je vhodné vedle statistické významnosti (hodnota p) uvádět také významnost věcnou, např. výpočtem Cohenova d [10]. Příliš velké studie jsou v některých případech zbytečně náročné, drahé a mohou vystavovat pacienty v KS neetickému omezení péče [6,7,38]. Optimální počet probandů by měl být odhadnut ještě před zahájením studie. Lze tak učinit výpočtem. Vzorce se liší dle designu studie a charakteru měřených veličin. V souvislosti s touto tematikou lze doporučit např. monografii Hulleyho et al. [37], z české literatury pak monografii Hendla [8].

Závěr

Článek předkládá analýzu 66 studií hodnotících efekt různých typů rehabilitačních intervencí u pacientů s diagnózou cLBP, publikovaných v prestižních vědeckých časopisech. Na základě této literární rešerše doporučujeme postup, jak optimálně připravit design studie, která je zaměřena na vyšetření a terapii pacientů s cLBP. Článek by měl sloužit zejména studentům fyzioterapie a rehabilitace, kteří připravují výzkumné projekty na dané téma pro zpracování bakalářských, diplomových a dizertačních prací.

Doručeno/Submitted: 15. 1. 2022

Přijato/Accepted: 30. 3. 2022

Korespondenční autor:

Václav Pecka

Klinika rehabilitace

a tělovýchovného lékařství 2. LF UK

a FN Motol

V Úvalu 84/1

150 06 Praha 5

e-mail: vasekpecka98@gmail.com