EXISTENCE EXPERTNÍCH INFORMAČNÍCH SYSTÉMŮ VE FYZIOTERAPII

Souhrn

Dokument prezentuje použití počítačových technologií ve fyzioterapii. Tyto expertní informační systémy ( EIS) unifikují diagnostické postupy, kvantifikují vyšetření funkčních poruch pohybového systému a umožňují rychlou diferenciální diagnostiku reflexních segmentových visceromotorických vztahů. Expertní informační technologie lze v terapii funkčních poruch použít pro výběr individuálně aktuálních adekvátních cviků v kombinaci s dechovými cviky. EIS lze použít v přístupech evidence based medicine pro objektivizaci poruch funkcí.

Klíčová slova:
expertní informační systémy, fyzioterapie, funkční poruchy pohybové soustavy

ÚVOD

Používání počítačových technologií proniká do všech klinických oborů medicíny a v posledním desetiletí se pozvolna uplatňují i ve fyzioterapii. V oboru rehabilitační a fyzikální medicíny vycházíme z poznání, že pohybový systém se podílí souběžně na funkcích: dýchání, funkce posturální, mobilita, provádění ideomotorických pohybů, plnění sebezáchovné a roduzáchovné funkce, komunikační funkce verbální i neverbální. Pohybový systém, jak nás naučil nestor neurofyziologie doc. MUDr. František Véle, CSc., je z hlediska informatiky interaktivní displej. Princip expertních informačních systémů (dále jen EIS) ve fyzioterapii využívá poznatek, že funkční poruchy řízení pohybu a poruchy řízení organismu (včetně hormonálně-humorálních, imunitních a psychických poruch) se projikují na pohybový systém a zpětně lze velké procento funkčních poruch přes pohybový systém ovlivnit.

EXPERTNÍ INFORMAČNÍ SYSTÉMY - ZÁKLADNÍ ÚDAJE

Expertní informační systémy (dále EIS) ve fyzioterapii jsou počítačové technologie pro diagnostiku a ovlivnění funkčních poruch hybného aparátu. Expertní informační technologie respektují Muscovicův koncept, podle kterého dlouhodobá porucha funkce mění morfologii struktur, a proto jsou EIS zaměřeny na včasné vyhledávání poruch funkcí. EIS mají jedinečné postavení v primární prevenci, kdy pomocná vyšetření (RTG, CT, PET, MRI) ještě neposkytují objektivní korelát k subjektivním potížím.

V privátní praxi fyzioterapeutů a v některých nestátních lůžkových zdravotnických zařízeních v ČR se v posledních letech rozšířilo používání softwarových modifikací kineziologického vyšetření různé kvality a různého informačního obsahu. Většina těchto pracovišť používá EIS pro snadnější orientaci v reflexních vazbách. EIS usnadňují práci s klientem i z  psychologických důvodů, klient přijímá při vyšetření optickou informaci z obrazovky počítače a na výstupu zpravidla obdrží výtisk grafů nebo anatomický obraz svalů s nálezy. EIS umožňuje při kontrolách porovnávat změny i v delším časovém horizontu.

Některá nestátní zařízení v ČR využívají k vyhledávání funkčních poruch pohybového systému vlastní modifikované EIS a používají nejen vlastní přístup k hodnocení svalové síly a nástupu svalové kontrakce proti odporu u vytipovaných svalů, ale používají vlastní modifikace vyšetření pohybového systému s vlastní terminologií a  škálováním. Pokud je autorce známo, je tč. v ČR rozšířeno okolo dvaceti různých typů EIS programů.

Zahraniční expertní informační technologie, označené pojmem počítačové kineziologie (computer kineziology- CK), jsou výsledkem 27leté spolupráce lékařů, fyzioterapeutů a expertů v informatice. Tyto EIS CK systému vycházejí z obecně známých algoritmů neurofyziologického principu a používají lege artis terminologii oboru RFM a lege artis užívaných diagnostických i terapeutických postupů. Existují i varianty složitějších expertních informačních technologií systému CK, které zpracovávají informace (60 údajů) o rozsahu pohybu v kloubech, páteře a pánve (o pasivních a aktivních pohybech) v kombinaci s výskytem reflexních změn v měkkých tkáních (52 údajů) se zhodnocením stranové diferenciace. Zapracovávají do svých programů a podprogramů horizontální segmentové vztahy a vertikální řetězení funkčních poruch dle výuky oboru fyzioterapie. V systému CK jsou podtypy EIS určené pro diagnostiku a terapii poruch funkcí respiračního aparátu, další typ EIS je zaměřený na oblast pánve (reflektorické poruchy funkcí z gynekologické a urologické provenience), existují EIS pro vrcholové sportovce a populaci, která se zabývá aktivní prevencí pohybových poruch. Bazální EIS systém CK B-plus je určen k běžné rutinní ambulantní zdravotnické praxi pro klientelu, která má z 80 % vertebrogenní algické syndromy. Z klinického pohledu lékaře oboru RFM se autorka může blíže vyjádřit jen k části EIS programů ze systému CK a je obeznámena s  malým počtem jiných systémů EIS .

Postura a mobilita je de facto reflexí morfologické a funkční kvality pohybového systému od početí do okamžiku vyšetření. Interdisciplinárně se v některých typech EIS propojilo chápání postury a mobility jako adaptačního mechanismu nejvěrněji zobrazujícího reálný stav funkcí individua jako celku, proto se vyšetření speciálně v systému CK B-plus provádí převážně v gravitační zátěži, tj. při vertikalizaci klienta. Počítačové technologie pro diagnostiku a ovlivnění funkčních poruch hybného aparátu systémem CK B-plus jsou koncipovány tak, že oddiferencují poruchu biomechaniky od diskrétních poruch řízení pohybu nebo etiologicky od latentních visceromotorických vztahů. Terapeut vyšetřuje manuálně klienta a získaná data vkládá do počítače.

Výhody expertního informačního systému technologie CK B-plus a s ním příbuzné EIS:

• EIS typu CK systému vycházejí z lege artis vyšetřovacích postupů (goniometrie, vyšetření reflexních změn měkkých tkání, úkony myoskeletální medicíny…).
• Unifikují postup vyšetření pasivních a aktivních pohybů v kloubech končetin, pánve a páteře (brání opomenutí vyšetření některé části pohybového systému), jsou algoritmem vyšetření poruch funkcí pohybového systému.
• Unifikují postup vyšetření reflexních změn měkkých tkání v tělovém schématu.
• Jsou standardní a reprodukovatelné, proto je lze použít k objektivizaci efektu terapie.
• V rámci individuálního vyšetření respektují komplexní systémový přístup.
• Softwary EIS aktuálně vyhodnocují (podle typu systémů s různou mírou kvality) jednak segmentové změny, jednak vertikální sřetězení funkčních poruch, zvlášť na pravé a na levé polovině těla.
• Většina EIS poskytuje informaci o maximu nakupení reflexních změn v segmentu, včetně visceromotorických vztahů.
• EIS poskytnou informaci o rozložení poruch funkcí v tělovém pravolevém schématu – tedy do určité míry podávají údaje i o biomechanice (posun těžiště, přetížení jedné dolní končetiny, skoliózy).
• Jsou jednoduché a investičně nenáročné.

Expertní informační systémy CK B-plus jsou zpravidla koncipovány tak, že první část programu slouží diagnostice (obr. 1a, obr. 1b) a  druhá část nabízí ošetření. U konkrétního systému CK B-plus první část EIS, tj. vyšetření, trvá cca 15 - 20 min. (údaje získané manuálním vyšetřením terapeut vkládá do počítače), druhá část je diagnostická, kdy v řádu vteřin se děje vyhodnocení softwarem a zpracování údajů podle aktuálních nálezů se zobrazí v grafu a projekcí orgánů (obr. 2). Třetí část EIS ve vteřinách umožní návrh individuálních adekvátních léčebných postup, a to v úrovních: pro ošetření lékařem (manuální ošetření nebo akupunkturními jehlami), fyzioterapeutem (manuální ošetření), individuální cvičení s odborným dohledem, ošetření proškoleným masérem, výběr cviků pro edukovaného klienta pro doma (obr. 3). Jedná se o kombinace zvyklých terapií oboru RFM (obr. 4) (masážní úkony, manuální ošetření reflexních změn v měkkých tkáních, manuální ošetření bodů maximální bolestivosti, ošetření akupunkturníh bodů, použití prvků vazivové masáže, cviky převážně se zaujmutím pozice a v ní s rytmickým dýcháním) (obr. 5). Ošetření trvá cca celkem 20 minut.

Výhody EIS systému CK B-plus a příbuzných EIS:

• Jsou neinvazivní (nevyvolávají stresy ani anxiózně-depresivní stavy), výjimkou je jediné invazivní ošetření akupunkturních bodů jehlami (aplikuje zásadně lékař s akreditací-licencí).
• Jsou standardizované, reprodukovatelné, výstupem je u většiny EIS grafický i textový dokument.
• Jsou prostorově relativně nenáročné (technické a věcné vybavení jako u iLTV).
• Jsou pro klienty finančně přijatelné (zdravotní pojišťovny EIS nehradí).
• EIS jsou ve fyzioterapii použitelné pro vědecko-výzkumná šetření (evidence based medicine).

EDUKACE EXPERTNÍCH INFORMAČNÍCH SYSTÉMŮ

EIS vytvořené v ČR jsou používány čistě v privátních fyzioterapeutických pracovištích a kurzy organizované těmito privátními pracovišti fyzioterapeutů zpravidla nemají prerekvizit.

Typy EIS vzniklé ve spolupráci se zahraničími experty v systému CK slouží uživatelům více úrovní. Konkrétně EIS systém CK B-plus s názvem „computerová kineziologie“ (CK) rozlišuje 5 samostatných úrovní použití: lékařem, fyzioterapeutem, masérem, edukovaným cvičitelem nebo přímo samotným poučeným klientem. Konkrétní výuka EIS systému CK B-plus byla spojena s NCO NZO v Brně v kurzech pro lékaře a fyzioterapeuty pod garancí ČLK. Podmínkou pro absolvování kurzu u lékařů jsou tyto prerekvizity: základní atestace a nástavbová atestace z oboru RFM (dříve FBLR, v současné době dostačuje jediná atestace v rámci nového systému atestací), vedle atestace absolvovaný a úspěšně zakončený kurz myoskeletální medicíny a kurz akupunktury je výhodou (dříve podmínkou). Prerekvizity u fyzioterapeutů při výuce systému CK B-plus byly a jsou: znalost reflexní masáže (kurzy, VŠ výuka) a znalosti reflexních změn z kurzu měkkých technik (nebo výuky na VŠ), kurz mobilizace periferních kloubů a páteře, výhodou je kurz akupresury (i v rámci VŠ studia nebo v akreditovaných kurzech, ev. doklad o  absolvování kurzu „Tradiční čínské medicíny“). V úrovni masérů systém CK B-plus poskytuje informace a návrh ošetření masážními úkony jen v oblasti odpovídající znalostem masérů (samozřejmostí je doklad o úspěšně zakončeném kurzu zdravotnické klasické léčebné masáže). U cvičitelů pracujících se systémem CK B-plus se požaduje VŠ vzdělání typu PaeDr. nebo obdobných VŠ s tělovýchovným zaměřením, u cvičitelů jógy je podmínkou doklad o úspěšném složení zkoušky z kurzů jógy s certifikátem. Pro úroveň masérů, cvičitelů a samotných edukovaných klientů jsou softwarově ošetřeny informace databáze EIS s minimalizací zdravotnických údajů a zdůrazněním pouze segmentů s největším počtem reflexních změn na grafu segmentového tělového schématu a ze systému ošetření lze využít pouze sestavu aktuálního individuálního cvičení navrženého počítačovým systémem.

Design expertních informačních systémů typu CK B-plus:

• Spojují v sobě metody lege artis užívané v oboru rehabilitační a fyzikální medicíny.
• Vyšetření trvá maximálně cca 20 minut, vyhodnocení počítačem se děje ve vteřinách, léčba dle návrhu EIS trvá cca 20 minut, edukace klienta je časově modifikována různými vstupy (bolesti, hypertonus svaloviny, jizvy…), ale zpravidla nepřesahuje dobu 20 minut.
• EIS typu CK B-plus v sobě obsahuje principy diagnostiky a reflexoterapie Východní a Západní medicíny.
• EIS jsou motivující klienta k aktivní terapii.
• EIS jsou k dispozici pro domácí užití jako primární prevence i jako prevence sekundárních funkčních poruch pohybového systému.
• EIS lze použít k objektivizace efektu terapie (vhodné i pro výzkum).

Systém nákupu a užívání EIS je mimo rámec tohoto zdravotnického sdělení, konkrétně může autorka nastínit údaje pouze u typu CK B-plus, kdy je legislativně smluvně ošetřen vztah terapeuta s majitelem EIS (firma). Způsob nákupu používání EIS pro určitý počet vyšetření a ošetření a systém informačních technologií umožňuje následně další nákup už i po internetu. Ve smlouvě po proškolení, zácviku, edukaci (po absolvování kurzu) a v kupní smlouvě jsou zakotveny principy mlčenlivosti a opatření vyplývající ze zákona o ochraně osobních dat a další opatření dle platné legislativy. Klient podepisuje dotazník osobních dat a informovaný souhlas (pozitivní reverz). Terapeut (nebo klient sám) používající EIS je smluvně zavázán k tomu, že při neefektu terapie po 3x provedené diagnostice a ošetření musí odeslat svého klienta (nebo se klient - uživatel dostaví sám) do zdravotnického zařízení k lékaři znalému EIS systém k rozhodnutí o dalším postupu, a to buď o ambulantním vyšetření specialistou (ortoped, neurolog, gastroenterolog, TRN, gynekolog……), nebo lékař rozhodne a zajistí potřebné pro provedení pomocných vyšetření RTG, CT, MR i aj., nebo (pokud se bude jednat o závažnější stav) bude nutné zajištění farmakoterapie, procedur oboru RFM nebo hospitalizace.

ZÁVĚR

Obor rehabilitační a fyzikální medicíny (RFM) je obor interdisciplinární, prolíná všemi klinickými obory medicíny a komplexním způsobem hodnotí funkční schopnost, zdatnost, soběstačnost, zachovaný potenciál a další parametry rehabilitantů v akutním stavu, v subakutním stavu a u chronicky nemocných. Obor RFM se věnuje medicíně funkčních poruch, hlavně pohybového systému, na kterém se jako na interaktivním displeji projikují funkční poruchy řízení pohybu, ať jsou to poruchy metabolické, hormonálně-humorálně-imunitní, psychosomatické poruchy či reflexní visceromotorické projekce. Palpační nálezy reflexních změn na kůži, podkoží, fasciích, šlachách, úponech, burzách a  svalech jsou obtížně verbalizovatelné, názvosloví medicíny funkčních poruch pracuje s vágními pojmy (jako je „tání“ měkkých tkání…), protože jde o prožitkovou individuální zkušenost terapeuta, kdy vlastní ruka je tím nejlepším diagnostickým a terapeutickým prostředkem. Pro zdravotníky jiných klinických oborů (a pro nezdravotníky rovněž) je v době rozvinutých technologií typu CT, MRI a PET do určité míry nepochopitelné, neuchopitelné až nepřijatelné chybění přesné kvantifikace, reprodukovatelnosti a statistického vyhodnocení kineziologických nálezů a hodnocení reflexních změn měkkých tkání a pokládají nálezy až za napadnutelné z pohledu evidence based mediciny. Expertní informační technologie (EIS) pro diagnostiku a terapii funkčních poruch pohybového systému jsou reprodukovatelné, standardní a poskytují objektivitu výše vyjmenovaným nálezům. EIS k nám pronikly ze zahraničí (a zavdaly příčinu vzniku některých českých EIS). V posledním desetiletí je v ČR již cca 20 různých expertních informačních systémů a jsou využívány v nestátních zdravotnických zařízeních. Autorka pokládá za nutné, aby odborná veřejnost nejen oboru RFM byla informována o jejich existenci, aby lékaři a fyzioterapeuté náhodně nepodlehli mylné reklamě o jedinečnosti a naprosté výjimečnosti některých EIS systémů, ale porovnali si jich více vedle sebe, vybrali si z nich adekvátní EIS pro zaměření svého pracoviště (například program pro sportovce nebo pulmologický program pro astmatiky…) a použili EIS ve své denní praxi pro důkazy a objektivizaci hodnocení poruch funkcí a efektu fyzioterapie nutných pro evidence based medicinu (obr. 6).

Doc. MUDr. Dobroslava Jandová

Klinika rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FNKV

Ruská 87

100 00 Praha 10