LÉČBA RÁZOVOU VLNOU U ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO ÚSTROJÍ

Souhrn

Léčba rázovou vlnou - extracorporeal shockwave therapy /ESWT/ - je relativně novou metodou fyzikální léčby, která má svou nezastupitelnou úlohu v léčbě celé řady nemocí pohybového ústrojí. V přehledovém článku autoři shrnují fyzikální a biologické principy ESWT, její krátkou historii, výsledky klinických studií, indikace, kontraindikace a doporučená terapeutická schémata pro konkrétní onemocnění.

Klíčová slova:
rázová vlna, biologické principy, pohybové ústrojí, terapeutická schémata

1 FYZIKÁLNÍ PRINCIPY RÁZOVÉ VLNY

Rázová vlna /RV/ je akustický pulz v trvání cca 1 mikrosekundy. Průběh rázové vlny v čase je 2fázový, s vysokou amplitudou tlaku v rozmezí 35-120 MPa (30).

První, pozitivní fáze (obr. 1) průběhu RV, se vyznačuje velmi krátkým trváním /cca 10 ns/, peak hodnoty tlaku dosahuje až 120 MPa, poté amplituda křivky nejprve strmě, následně pozvolněji klesá a dosahuje záporných hodnot s minimem až -10 MPa /negativní fáze průběhu rázové vlny označovaná také jako tensile wave/. Negativní fáze RV je spojena s charakteristickým fyzikálním fenoménem, tzv. kavitací.

Kavitace vzniká náhlou expanzí dříve stlačeného prostoru, trvá krátce /100 ms/ a v důsledku výrazného poklesu tlaku v místě průchodu RV dochází k pohybu a expanzi bublin plynu v prostoru (5).

Následný kolaps kavitační „bubliny“ , který je možno registrovat ultrasonograficky, vytváří novou, lokální sférickou rázovou vlnu. Tato druhotná RV rovněž předává svou energii cílové tkáni a má velký význam v mechanismu působení RV na rozhraní prostředí s rozdílnou hustotou. Kavitační efekt se využívá u litotripse a léčbě kalcifikací /viz dále/.

Energii předanou prostřednictvím rázové vlny do vzdáleného bodu v těle pacienta označuje parametr EFD /energy flux density-hustota toku energie/. EFD je klíčová pro biofyzikální interakce RV a cílové tkáně.

Hodnota EFD rozděluje ESWT na vysokoenergetickou /HESWT/ a nízkoenergetickou /LESWT/. HESWT (EFD = 0,3-0,6 mJ/mm2) se vzhledem k větším rizikům aplikace a horší tolerance pacientů s nutností použití svodné anestezie používá zřídka. Naopak LESWT (EFD=0,08-0,3 mJ/mm2) je bezpečná, lépe tolerovaná a nedochází u ní k větším tkáňovým poškozením. Efektivita obou typů terapie se výrazněji neliší (19).

Kromě energie nabízejí moderní přístroje široké možnosti nastavení dalších parametrů - počtu aplikovaných rázů, frekvence a v případě radiálních generátorů rázové vlny možnost regulace výstupního tlaku kompresoru /v barech/. Tlaku 1 baru odpovídá hodnota cca 0,08 mJ/mm (obr. 1).

2. GENERÁTORY RÁZOVÉ VLNY

RV doprovází řadu přírodních jevů, které za normálních okolností ponecháváme bez povšimnutí. Přirozenými generátory RV jsou například bouřky, kdy v důsledku uzemnění blesku vzniká sférická RV na elektromechanickém principu. Stejně tak zemětřesení či exploze vulkánů jsou doprovázeny vznikem mohutných RV, které jsou detekovatelné na velké vzdálenosti. Rázovou vlnu můžeme registrovat i jako důsledek činnosti člověka, například u explozí či jako akustický třesk doprovázející překonání rychlosti zvuku supersonickým letounem (obr. 2).

V klinické praxi se dnes používá několik typů generátorů rázových vln, které se liší maximální hodnotou tlaku, poměrem tlaku a podtlaku a prostorovým rozložením rázové vlny. Všechny typy generátorů rázových vln využívají elektrickou energii, kterou mění na tlakovou akustickou vlnu. V současné době existuje několik typů generátorů lišících se technickým provedením a fyzikálními vlastnostmi vzniklé rázové vlny (9).

2.1 Generátory radiální rázové vlny /r-SWT/

Generátory r-SWT jsou v ČR nejrozšířenější a jsou dostupné na několika desítkách pracovišť. Jsou v nabídce např. v přístrojích české provenience BTL řady 5000SWT či ve švýcarských Storz Masterpuls a EMS Dolorclast. Na našem oddělení používáme 2 generátory radiální rázové vlny - BTL5000SWT a Storz MP100.

Rázová vlna je zde generována pneumaticky, kdy v aplikátoru rychlým opakovaným pneumatickým pulzem je vystřelován projektil, který naráží na vysílač (obr. 3). Na jeho povrchu se vytváří rázová vlna, která se pomocí aplikátoru cíleně přenáší do hlubokých tkáňových struktur. Pro léčbu pohybového ústrojí pomocí radiální rázové vlny jsou užívány přístroje pracující s výstupními tlaky cca 5 barů, které vytvářejí radiální akustickou tlakovou vlnu „nízko až středně energetickou“ s energií cca 0,02 – 0,35 mJ/mm2 pronikající do hloubky tkáně cca 35 mm. Energii radiální rázové vlny nelze koncentrovat do jednoho ložiska, jako je tomu u fokusovaných generátorů.

2.2 Generátory fokusované rázové vlny

Pro léčbu pohybového ústrojí pomocí fokusované rázové vlny jsou užívány přístroje pracující s různou energií, pronikající  do hloubky větší než 35 mm. RV je pomocí čoček koncentrována do ohniska v léčené struktuře. Různými čočkami (nástavci) lze následně modelovat velikost ohniska.

2.2.1 Elektrohydraulický generátor

Je prvním a nejstarším typem generátorů rázových vln v klinické praxi, vyvinutý německou firmou Dornier počátkem 80. let. Rázová vlna zde vzniká při elektrickém výboji vybitím energie kondenzátoru ve vodě mezi dvěma hroty elektrod. V okolí jiskry dochází k přehřátí kapaliny. Prudká expanze, připomínající malou explozi, se šíří všemi směry jako kulová tlaková vlna, přičemž amplituda tlaku s narůstající vzdáleností klesá. Je nutné tuto energii zpětně koncentrovat, čehož je dosaženo parabolickým reflektorem, který centruje tlak do sekundárního ohniska. Rozměry ohniska závisí na rozměrech fokusačního elipsoidu (reflektoru). Větší elipsoid soustřeďuje rázovou vlnu do menšího sekundárního ohniska s vyššími tlaky (5).

Ačkoli je stále používán, má jiskrový zdroj řadu stinných stránek. Pozice jiskry je špatně kontrolovatelná, elektrody musejí být často vyměňovány z důvodu opotřebení, ruší vysoká hladina hluku a část rázové vlny je nezaostřena, a tudíž nevyužitelná (obr. 4).

2.2.2 Piezoelektrický generátor

Další typ generátorů rázových vln vznikl o několik let později (1985). Rázová vlna zde vzniká po synchronním kmitu několika stovek piezoelektrických prvků rozmístěných na ploše sférického talíře (část plochy kulového vrchlíku), který umožňuje koncentracirázových vln do ohniska. Výhodou piezoelektrického generátoru je malé ohnisko, ale i možnost pracovat s vyšší frekvencí. Nevýhodou piezoelektrického generátoru jsou nižší tlaky rázových vln (obr. 5).

2.2.3 Elektromagnetický generátor

Princip elektromagnetického generátoru spočívá v kmitu tenké kovové membrány přiléhající k ploché cívce – podobně jako u reproduktoru. Kmitem kovové membrány po průchodu proudového impulzu v cívce vzniká rovinná akustická vlna, která se šíří vodou a je fokusována akustickým systémem čoček do ohniska. Na rozdíl od hydraulického zdroje se nejprve vytváří rovinná akustická vlna s dlouhým trváním a teprve ta se stává na své dráze vlnou rázovou. Nevýhodou těchto generátorů, zejména starších typů, je menší rázová vlna. Další nevýhodou je velmi dlouhé ohnisko oproti hydraulickému generátoru a prohloubená negativní část  rázové vlny, která zvýrazní vedlejší účinky (kavitaci) a může vést k traumatizaci okolních tkání (obr. 6).

2.2.4 Ostatní generátory RV

Různými modifikacemi zdroje vznikly další generátory rázových vln. Nejpokročilejším uspořádáním je uspořádání cylindrické, které využívá odrazu od parabolického reflektoru, který fokusuje rázovou vlnu do ohniska. Výhodou tohoto zdroje je to, že poskytuje přesně regulovatelné rázové vlny na všech energetických hladinách (obr. 7).

3. HISTORIE VYUŽITÍ RÁZOVÉ VLNY V LÉČBĚ POHYBOVÉHO ÚSTROJÍ

Přestože první generátor RV byl sestrojen již v roce 1955 pro ryze technické účely, větší zájem o studování biofyzikálních principů rázové vlny přišel až v 60. letech 20. století poté, co se v r. 1966 v laboratoři německé firmy Dornier obsluhující technik omylem dotkl plátu, do kterého narazil letící projektil. Ucítil značně bolestivý vjem v prstech, který byl přisuzován silnému výboji statické elektřiny, ten však nebyl měřením prokázán. Byla však prokázána přítomnost rázové vlny (10).

Další výzkum a první experimenty na laboratorních zvířatech v letech 1968 - 1971 přinesly řadu nových zjištění. Bylo prokázáno, že některé tkáně jsou na působení RV citlivější než jiné. Například plicní tkáň byla při vysokoenergetické aplikaci RV poškozena více nežli podkožní vazivo. Byl rovněž prokázán destruktivní efekt RV na ledvinné a biliární konkrementy, což vedlo k dalšímu studiu těchto interak, a v roce 1980 byl v Mnichově úspěšně zaléčen první pacient s konkrementem na prototypu lithotriptoru Dornier HM1. Použití rázové vlny v léčbě pohybového ústrojí bylo v literatuře poprvé zaznamenáno v roce 1988 u pacientů s paklouby (25).

V počátku 90. let 20. století byla léčba RV experimentálně využita také u řady dalších ortopedických onemocnění, například u patních ostruh, kalcifikující tendinitidy ramene, plantární fasciitidy či aseptických kostních nekróz. V Německu došlo k velké oblibě metody a představení prvního generátoru rázové vlny pro ortopedické využití ESWT na sebe nenechalo dlouho čekat. V roce 1993 byl představen systém HMT Ossatron s výkyvným ramenem generátoru pro snazší umístění nad oblast aplikace. V porovnání se současnými přístroji byly jeho rozměry gigantické (obr. 8).

V průběhu devadesátých let došlo k rozšíření metody i do okolních zemí a v roce 1996 byla založena organizace ISMST /International Society for Medical Shockwave Therapy, www.ismst.com/. Během posledních několika let došlo ke značnému zdokonalení a miniaturizaci přístrojové základny pro terapii ESWT i prohloubení znalostí o interakci RV s okolní tkání. V současnosti je ESWT v databázi pubmed.com věnováno přes 1100 vědeckých prací.

4. ÚČINKY LÉČBY ESWT

Mechanismus účinků ESWT byl za 20 let klinické praxe velmi podrobně studován. Jak již bylo zmíněno výše, rázová vlna sestává z krátké pozitivní fáze charakterizované nárůstem tlaku a poté mnohem delší fází jeho poklesu – tzv. tensile wave. Klíčovou roli pak hrají molekuly plynu v tkáni. Bublina plynu velikosti 1 mm je při šíření pozitivní fáze vlny komprimována až na 0.5 um, při poklesu tlaku však dochází k výraznému nárůstu energie uvnitř bubliny, ta rozpínáním expanduje, vytváří kavitaci a generuje druhotnou RV (7). Obecně můžeme rozdělit účinky ESWT na fyzikální /porušení kalciových depozit/ a biologické /metabolický a cytoproliferativní účinek, analgezie/.

4.1 Mechanické účinky ESWT - porušení kalciových depozit

Již během 80. let bylo experimentálně prokázáno, že stejně jako u ledvinných kamenů i u kalcifikací se uplatňují obě fáze RV a vedou k poškození integrity povrchu a navození resorpce kalciových depozit (6). V současnosti je však od této teorie spíše odklon a resorpce depozit v delším časovém úseku je nejspíše dána neovaskularizací, obdobně jako u kostního hojení /viz dále/.

Na obr. 9 vidíme úplnou resorpci kalcifikace úponu rotátorové manžety pravého ramene před a 4 týdny po apli- kaci fokusované RV s energií 0,28 mJ/mm2 do této oblasti.

4.2 Biologické účinky ESWT - kostní metabolismus

Wang ve své recentní práci (26) prezentuje nárůst osteoblastické aktivity i vaskularizace v podobě zvýšené exprese von Willebrandova faktoru v histopatologickém nálezu u pacientů s aseptickou nekrózou hlavice kyčelního kloubu, kteří podstoupili operační řešení (obr. 10, obr. 11). Před operací byla těmto pacientům aplikována ESWT. Kontrolní soubor tvořili nemocní bez předchozí terapie ESWT.

4.3 Biologické účinky ESWT - hojení vazivové tkáně

Bylo prokázáno, že nízkoenergetická ESWT působí nárůst vaskularizace a hojení při experimentálním poškození /aplikace kolagenázy typu I/ úponu Achillovy šlachy (27). Po aplikaci ESWT o energii 0,16 mJ/mm2 o frekvenci 1 Hz do oblasti léze došlo ke krátkodobému nárůstu exprese proliferativních faktorů TGF-beta1 a IGF-I. Mikroskopicky byla zaznamenána výraznější mitotická aktivita tenocytů v odstupu po aplikaci. Autoři rovněž studovali závislost mechanických vlastností šlachy a aktivitu exprese výše uvedených růstových faktorů na počtu impulzů RV. Bylo překvapivým zjištěním, že při aplikaci RV v oblasti Achillovy šlachy s výše uvedenou energií vykazovala většina experimentálních zvířat optimální regeneraci vaziva při počtu 200 a 500 pulzů (3). Aplikace 1000 pulzů a více se jevila jako nepřínosná či dokonce kontraproduktivní, toto však u člověka potvrzeno nebylo.

4.4 Biologické účinky ESWT - analgezie

Murata (16) publikoval zajímavou studii, která prokázala vyřazení či specifický útlum aktivity nemyelinizovaných senzitivních nervových vláken při aplikaci ESWT na končetinu experimentálního zvířete. V buňkách zadních míšních rohů pozoroval dlouhotrvající nárůst koncentrace proteinu ATF3 /activation transcription factor 3/ a GAP43 /growth-associated phosphoprotein 43/. Nález vysvětluje jako iniciální poškození periferního nervového vlákna s následnou dlouhodobou desenzitizací.

Další práce (13, 15, 24) se zabývaly studiem uvolnění CGRP /calcitonine gene related protein/ z nemyelinizovaných vláken během aplikace ESWT s následným poklesem imunoreaktivních neuronů pro CGRP a substanci P v zadních míšních rozích. Dochází tak k modulaci vstupní informace pro bolest a dlouhotrvající analgezii.

5. KONTRAINDIKACE

Absolutní:

• warfarinizace a vrozené či získané koagulopatie /hemofilie, von Willebrandova choroba, jaterní selhání s poruchou koagulace/,
• těhotenství (aplikace v oblasti břicha a beder),
• aplikace v oblasti růstových zón u dětí.

Relativní:

• antiagregační léčba /ASA/,
• kožní defekty (relativní, některé studie prokázaly zlepšení, např. trofické změny při diabetu),
• TBC,
• maligní nádorová onemocnění,
• horečka, příznaky akutního infektu,
• oblasti nad varikózně změněnými žilními pleteněmi,
• oblast nad průběhem nervu,
• lokální aplikace steroidů 6 týdnů před aplikací RV,
• aplikace v oblasti vzdušných tkání (plíce, sinusy).

6. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY LÉČBY

6.1 Vzácné nežádoucí účinky léčby

V samotných počátcích využití RV k léčbě pohybového ústrojí docházelo k závažným, mnohdy život ohrožujícím komplikacím (pneumothorax, barotrauma plic či krvácení do pleurální dutiny). Důvodem byla vysoká energie aplikace (nad 0,6 mJ/mm2), nesprávně nastavená vzdálenost ohniska v těle pacienta, nevhodný směr aplikace a použití generátorů vykazujících nadměrnou kavitaci.

6.2 Méně časté nežádoucí účinky léčby

Spontánní ruptury šlach byly v literatuře rovněž opakovaně zmíněny, většinou k nim došlo po předchozí aplikaci steroidů či při použití nadměrné energie. Poškození šlachy, peritenonia či fibrinoidní nekróza úponu nebyly při EFD=0.6 mJ/mm2 a nižší experimentálně prokázány.

Přesto u aplikace v oblasti Achillovy šlachy volíme energii pulzu max. 0,36 mJ/mm2 (14).

6.3 Časté nežádoucí účinky léčby

Častými NÚ léčby jsou petechie a hematomy v místě aplikace, někdy /např. v případě chronické plantární fasciitidy/ i zhoršení edému. Tyto komplikace jsou mírné, přechodné a přímo úměrné aplikované energii. Relativně často dochází během aplikace ke zhoršení lokální bolesti, na kterou je vhodné pacienta připravit. Compliance pacienta můžeme zlepšit užitím nízké energie /0,1-0,15 mJ/mm2/ s postupným navýšením dávky v průběhu prvního sezení. Aplikace lokálních anestetik v místě zákroku se vzhledem k prokázanému útlumu terapeutické odezvy nepoužívá (20), při nadměrně bolestivé aplikaci pak volíme výhradně anestezii svodnou.

7. EFEKTIVITA ESWT U JEDNOTLIVÝCH ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO ÚSTROJÍ – EVIDENCE BASED MEDICINE

7.1 Plantární fasciitida /PF/ a symptomatická patní ostruha

Je nejčastější příčinou bolesti paty u dospělých, příčinou je přetěžování plantární aponeurózy, ponejvíce její proximální části. Častá je asociace s RTG nálezem kalcifikace v prox. úponu plantární fascie - patní ostruhy (u více než 1/3 pacientů). Prevalence tohoto onemocnění v populaci je vysoká, epidemiologické studie z USA hovoří až o 4 % populace středního věku trpící tímto onemocněním.

V současné anglofonní literatuře se dává přednost pojmu plantární fascióza či fasciopatie, který lépe vyjadřuje multifaktoriální původ nemoci. Zprvu předpokládaný zánětlivý původ nemoci byl opuštěn, autoři se nyní spíše kloní k nezánětlivé, degenerativní etiologii (11). Typickým projevem je postupný vznik bolesti paty v plantární oblasti, která se zhoršuje během prvních kroků po ránu /startovací bolest/, nebo při vstávání po delší době sezení. Bolestivost v oblasti mediální strany tuberositas calcanei je obvykle přítomna a zvyšuje se při natažení plantární fascie pasivní dorziflexí prstů nohou. U chronické PF je častým nálezem otok v úponu i v přilehlých měkkých tkáních. Velkým problémem PF je její častá rezistence k většině konzervativních postupů /extenční ortézy, cvičení, terapeutický ultrazvuk, obstřiky kortikosteroidy/. Kontroverzní jsou výsledky operačních postupů, většinou jsou doporučovány šlachu šetřící postupy vzhledem k zachování biomechaniky nožní klenby (4).

První výsledky studií ESWT byly u PF rovněž kontroverzní, jak popisuje Rompe (22), zejména pro nevhodný výběr pacientů či metodiky, neujasněné aplikační postupy a nedostatečný follow-up (2). Negativní hodnocení ESWT bylo v nedávných randomizovaných, placebem kontrolovaných studiích opakovaně vyvráceno.

V současnosti je ESWT doporučena alespoň po 3 měsících trvání obtíží a jasných klinických známkách PF s přítomností charakteristických změn při ultrazvukovém vyšetření plantární facie – ztluštění fascie, edém, kalcifikace úponu (22).

U PF jsou doporučovány 2 postupy:

• a) fokusovaná vysokoenergetická jednorázová aplikace ve svodné anestezii pod sonograf. kontrolou (EFD = 0,36 mJ/mm2, 3800 pulzů), benefit u 50 % pacientů,
• b) nízkoenergetická aplikace ve 3-6 sezeních, do proximální části plantární facie z mediální části paty, 1500-2000 pulzů, energie do 0,08-0.16 mJ/mm2, klinický benefit u cca 60 % (obr. 12).

7.2. ESWT u entezopatií lokte

Zahrnují častější radiální a méně častou ulnární epikondylitidu. V případě radiální epikondylitidy se jedná o postižení proximálního úponu extenzorů zápěstí z přetížení či opakované mikrotraumatizace. Prevalence v ČR se udává kolem 2 %. Analýza dat randomizovaných a placebem kontrolovaných klinických studií účinnosti ESWT u radiální epikondylopatie (tab. 1) považuje ESWT za efektivní při dodržení následujících předpokladů (23):

1. Terapie bude aplikována u pacientů s trváním obtíží více než 3 měsíce.
2. Opakovaná aplikace o nízké energii (0,10-0,12 mJ/mm2) v 3-6týdenních intervalech o 1000 pulzech do oblasti radiálního epikondylu.
3. Bez užití lokální anestezie.
4. Zhodnocení efektu terapie po min. 12 týdnech od poslední aplikace vzhledem k navození biologických účinků léčby.

S ohledem na naší klinickou zkušenost ještě doplňujeme nutnost pravidelného /alespoň 2x denně/ stretchingu extenzorů předloktí zejména technikami PIR a jeho provedení vždy před a po aplikaci ESWT.

U ulnárních epikondylitid je použití ESWT experimentální. Pokud se přesto rozhodneme v oblasti ulnárního epikondylu rázovou vlnu aplikovat, vždy odkláníme aplikátor ESWT od oblasti sulcus nervi ulnaris s ohledem na průběh nervu.

7.3 ESWT v léčbě tendinopatií ramene

Kalcifikující tendinitis rotátorové manžety je akutní zánětlivou reakcí vyvolanou intratendinózní precipitací krystalického kalciumhydroxyapatitu. Ve šlaše manžety (většinou m. supraspinatus) se vytváří depozitum anorganických krystalů neobsahující buňky ani organické tkáňové komponenty (12). V  klasickém klinickém obraze dominuje prudký nástup zchvacujících bolestí, často nereagujících na běžná analgetika, s postupným omezením aktivní i pasivní hybnosti v ramenním kloubu a RTG nálezem kalcifikace v úponu rotátorové manžety.

Kromě operačního odstranění kalcifikace a needlingu lze použít ESWT jako zajímavou alternativu léčby. Studií efektivity této metody se zabývala metodicky velmi precizní práce německého týmu pod vedením L. Gardesmeyera (8), jeho rozsáhlý soubor čítal 144 pacientů.

Autoři sledovali změny VAS, Constant and Murley Scale a RTG nálezy během terapie, v 6 a 12měsíčním odstupu od poslední aplikace. Signifikantní zlepšení nálezu bylo prokázáno při aplikaci ESWT o nízké (0,08 mJ/mm2, 6000 pulzů) i vysoké energii (0,32 mJ, 1500 pulzů) v porovnání s kontrolním souborem. K resorpci kalcifikací v RTG nálezu došlo po 12 měsících u 31, resp. 87 % pacientů.

7.4 ESWT u aseptických kostních nekróz

Jak již bylo uvedeno v části 3.2, ESWT bylo užito i při léčbě aseptických kostních nekróz (28). Předpokládá se proosteoblastický účinek a neovaskularizace s ohledem na in vitro prokázanou zvýšenou koncentraci markerů angiogeneze v místě kostní nekrózy. Vzhledem k možnému poškození růstové zóny u dětí a vyšší energií aplikace, je ESWT vyhrazena pouze dospělým a adolescentům s dokončeným kostním růstem.

7.5 ESWT u chronické tendinopatie Achillovy šlachy

Rasmussen (18) sledoval v randomizované, placebem kontrolované studii, efekt aplikace SWT u 48 pacientů s chronickou />3 měsíce trvající/ tendinopatií Achillovy šlachy. Aplikovaná dávka radiální RV byla 0,12-0,15 mJ/mm2, 2000 pulzů, 3 sezení.

Autor pozoroval změnu AOFAS /American Orthopaedic Foot and Ankle Society, Kitaoka/ skóre a VAS během terapie a v 6 a 12týdenním odstupu od poslední aplikace. Nárůst AOFAS skóre byl signifikantně vyšší u ESWT v porovnání s placebem po 6 i 12 týdnech. ESWT byla doporučena jen jako adjuvantní léčba chronické entezopatie Achillovy šlachy, s čímž se na základě vlastních klinických zkušeností plně ztotožňujeme.

7.6 ESWT u patelární tendinopatie /skokanské koleno/

Wang (29) se zabýval efektivitou léčby rázovou vlnou u pacientů se skokanským kolenem. Sledoval zlepšení VISA /Victorian Institute of Sports Assessment/ skore funkce kolenního kloubu a pokles VAS, výsledky navíc koreloval s dynamikou sonografického nálezu /síla lig. patellae, přítomnost edematózních změn, homogenita vazivových struktur/. Použil jednorázovou aplikaci fokusované ESWT s energií 0,18 mJ/mm2 a 1500 impulzy.

Statisticky významný rozdíl mezi ESWT skupinou a placebem byl pozorován u VISA skore /p<0,001/, VAS i v ultrasonografickém nálezu.

7.7. Ostatní poruchy pohybového ústrojí

V literatuře existuje rovněž řada prací, které se zabývají alternativním použitím ESWT u řady dalších onemocnění pohybového aparátu. Aplikace u trigger pointů, zkrácených svalů, artróz, přenesené bolesti apod. je povětšinou experimentální a není prozatím podložena dostatečnými důkazy. I když u řady pacientů dochází k dobré terapeutické odezvě, je nutné se vyvarovat paušálnímu a neindikovanému užití ESWT, které je možným důvodem jejího stále rozporuplného přijetí v odborných kruzích.

7.8. Kombinace ESWT s dalšími léčebnými postupy

Infiltrace lokálními anestetiky, jak již bylo uvedeno výše, nepřináší benefit k léčbě ESWT (22). Při horší toleranci ze strany pacienta či při intenzivní bolestivosti během aplikace u senzitivních jedinců je vhodné provádět aplikaci ESWT ve svodné anestezii. Lokální aplikaci chladu /kelen, kryopack/ bezprostředně po terapii užíváme jen výjimečně, měla by být co nejkratší. Při aplikaci do oblasti úponů /např. u plantární fasciitidy či entezopatií lokte/ je vhodné provést strečink zkrácených úponů před vlastní aplikací SWT. V případě otoků je možné postterapeutické zklidnění oblasti laserem. Autor článku prezentoval na výročním zasedání ISMST v dubnu 2009 v italském Sorrentu své zkušenosti s konkomitantní aplikací ESWT a GaAlAs laseru /400mW, 20j/cm2/ u 96 pacientů s chronickou plantární fasciitidou (17). V porovnání s pacienty léčenými pouze ESWT došlo ke strmějšímu poklesu VAS a lepší toleranci metody během I-III. sezení. I když se z dlouhodobého hlediska výsledky obou skupin signifikantně nelišily (obr. 13), může aplikace GaAlAs laseru, zejména pokud je přítomen otok podkoží, vést k lepší compliance i toleranci metody v iniciálních stadiích léčby.

8. ZÁSADY LÉČBY

Terapii provádíme po očištění místa aplikace antiseptikem. Depilaci není nutno provádět. Jak je patrno z obr. 12, hlavice aplikátoru je v kontaktu s povrchem těla pacienta. Před vlastní aplikací zlepšíme přenos mechanického vlnění nanesením dostatečné /cca 0,5 cm silné/ vrstvy sonografického gelu. Důležité je napolohování končetin, musí být pacientovi pohodlné a v místě aplikace by neměl být zvýšen svalový tonus. Esenciální je i správné zacílení aplikátoru. Postačí těsný kontakt aplikátoru s kůží, nadměrný tlak není žádoucí.

V klinické praxi je v případě použití fokusovaných generátorů RV upřednostněno zaměření pomocí zobrazovací metody, zejména ultrazvuku /image guided focusing/. V případě rSWT, která nevyužívá vzdáleného ohniska, provedeme  zacílení aplikátoru do nejvíce bolestivé zóny s přihlédnutím k anatomickým poměrům /clinical focusing/.

9. ZÁVĚR

ESWT, i přes řadu kontroverzí, které její uvedení do klinické praxe provázely, představuje významnou alternativu v léčbě celé řady onemocnění pohybového ústrojí. Nezastupitelná je její úloha při konzervativní léčbě chronických entezopatií, kde je její efekt jednoznačně prokázán. Ambicí našeho sdělení je přiblížení této metody odborné veřejnosti a kritické zhodnocení léčby rázovou vlnou s ohledem na úroveň současných znalostí, výsledky klinických studií a doporučené terapeutické postupy.

Projekt je podpořen výzkumným záměrem MSM6840770012 a VZ00064203/6506.

MUDr. Tomáš Nedělka

Neurologická klinika dospělých

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: tnedelka@post.cz