JE NUTNÉ VYBÍRAT CÍLENÉ TECHNIKY V MANUÁLNÍ TERAPII?

Souhrn

Abychom optimalizovali výsledky v manuální terapii, je doporučováno působit cíleně na určité segmenty páteře. V tomto článku se autor snažil zjistit, zda:

1. Je postero-anteriorní mobilizace segmentu specifická?

2. Je specifická mobilizace lepší než standardně užívaná?

3. Existují důkazy podporující spolehlivost (reliability) určení specifických problémů?

4. Existují důkazy, podporující validitu (validity) určení specifických problémů?

Z Medlinu autor vybral přes 30 relevatních studií k zodpovězení těchto bodů. Zjistil, že postero-anteriorní mobilizace neovlivňuje pouze jeden segment, ale celou část páteře. Nejsou důkazy, které by potvrzovaly, že specifická manuální terapie je nadřazená nad nespecifickou, nebo-li standardně užívanou. Nepotvrdilo se, že lze určit specifické poškození na základě porovnávání úrovně segmentů nebo ztuhlosti segmentů a ani je nelze spolehlivě použít mezi terapeuty k tomu, aby se shodovali v názorech na daný problém. Důkazy potvrzující spojitost mezi specifickým porušením segmentů a bolestí zad se ukázaly jako protikladné. Souhrnem důkazy potvrzují, že manuální terapie, cílená na určité segmenty, není nezbytná k optimalizaci výsledků péče.

Klíčová slova:
postero-anteriorní mobilizace, specifická manuální terapie, segmenty páteře, terapeutické techniky

ÚVOD

Manuální terapeuti zastávají názor, že specifická manuální terapie je optimální. Terapeutické techniky by se měly provádět na specifické spinální úrovni a specifickým směrem, např. „na určitých intervertebrálních úrovních budou palpační nálezy signifikantně stejné“ (Maitland 1986, s. 73). „Manuální diagnostika může shodně a přesně určit problematickou úroveň v oblasti krční páteře“ (Jull a kol., 1988). „Fyziologický rozsah pohybu se může jevit bez omezení, ale palpační pohyblivost segmentů bude odhalovat kloubní omezení“( Maitland a kol. 2005, s. 150). Domněnka, že manuální terapie by měla být cílena na specifické úrovně segmentů, se však nepotvrdila, přestože se jeví logická. Je tedy tato specificita manuálních technik nutná?

Jestliže je tento předpoklad pravdivý, měla by platit určitá kritéria. Pokud je specificita manuální terapie důležitá, měly by techniky prokázat, že jsou schopné doložit zacílení specifické úrovně. Dále by mělo být prokázáno, že techniky manuální terapie jsou efektivnější než standardní a léčba by měla být tudíž cílena na specifické poškození, diagnostikované při objektivním vyšetření. Např. hypomobilní segment, určený palpací, vyžaduje mobilizaci, aby došlo ke zlepšení stavu pacienta. Tato domněnka vyžaduje spolehlivé a validní diagnostické metody.

Cílem tohoto přehledu je zodpovědět následující otázky:

1. Je efekt specifických technik skutečně specifický? Postero-anteriorní nebo extenční mobilizace je nejvíce probádána: co vlastně dosáhneme při PA mobilizaci z hlediska fyziologie?
2. Pokud terapeuti vybírají specifické manuální techniky, jsou efektivnější než standardní nebo nahodile vybrané?
3. Může být specifické poškození diagnostikováno spolehlivě?
4. Lze potvrdit validní korelaci mezi specifickým poškozením a bolestí páteře?

METODIKA

Materiály k tomuto přehledu byly hledány na Medline (do června 2008) pomocí klíčových slov: manuální terapie, mobilizace, manipulace, páteř, efekt, palpace, spolehlivost, validita. Dále byly doplněny články z odborných časopisů za poslední dva roky – Manual Therapy, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Journal of Manual and Manipulative Therapy, Clinical Biomechanics, Physiotherapy, Physical Therapy a Australian Journal of Physiotherapy. Design studií se značně lišil, a z toho důvodu nebyla hodnocena kvalita studií.

VÝSLEDKY

Vliv extenční či PA mobilizace

Snodgrass a kol. (2006) sledovali v systematickém přehledu jaké síly se mají aplikovat během PA mobilizace. Hodnotili 20 článků, kde posuzovali kvantitativní měření aplikovaných sil během PA mobilizace, s největším důrazem na bederní páteř. Byly použity různé metodologické postupy a techniky měření. Bylo zjištěno, že velikost tlaku, frekvence, amplituda, uložení rukou během PA mobilizace se mezi terapeuty při použití téže techniky extrémně lišily. Např. při aplikaci stupně I na bederní páteř se průměrná max. síla lišila od 10-50 Newtonů, st. II od 15-120 Newtonů, st. III od 120-225 Newtonů, st. IV 90-240 Newtonů. Ačkoli zde platí vzorec postupného zvyšování tlaků, potvrdilo se poměrně značné překrývání mezi jednotlivými stupni a variabilita mezi jednotlivými terapeuty. Tímto lze uzavřít, že aplikace stupňů sil při mobilizaci různými terapeuty se neshoduje.

Četné studie se věnují efektu PA mobilizace ve smyslu změn pohyblivosti páteře. (tab. 1). Ty shodně ukazují, že efekt nelze lokalizovat na jeden segment, kde je síla aplikována, neboť je ovlivněna celá páteř. Obecně, síly aplikované na dolní bederní segmenty vyvolají extenzi v celé bederní páteři, zatímco síly na horní bederní segmenty vyvolají flexi v dolních segmentech. Z toho vyplývá, že nelze posuzovat efekt PA mobilizace na jeden segment. Nicméně jiné dvě studie naopak ukazují, že při PA mobilizačním tlaku na krční páteři dochází pouze k minimální nebo dokonce nedochází k žádné translaci v segmentu (u kontrolní skupiny i u pacientů s bolestí v krční páteři (McGregor a kol., 2001, 2005). PA mobilizace u těchto dvou studií prokázala, že způsobuje kompresi měkké tkáně.

Jiná skupina výzkumníků analyzovala zdroje zvukového efektu v manipulovaném segmentu (Beffa a Matthews, 2004, Ross a kol., 2004). Nebyl prokázán žádný významný vztah mezi manipulovaným segmentem a zdrojem zvuku. Zvuk během manipulace, tzv. „lupnutí“, nemá vliv na manipulovaný segment (Beffa a Matthews, 2004, Ross a kol., 20 04) ani na efekt terapie (Flynn a kol, 2003, 2006).

Zlepšuje specificita výsledky?

Další otázkou zůstává, zda specifické techniky jsou efektivnější než standardní. Dvě randomizované kontrolní studie (Chiradejnant a kol., 2003, Haas a kol., 2003) a metaanalýza (Kent a kol., 2005) sledovali efektivitu výběru manuální techniky terapeutem.

Chiradejnant a kol. (2003) zahrnul do své studie 140 pacientů s nespecifickou bolestí beder, kteří byli náhodně rozděleni do skupiny se specifickou a skupiny s nahodile vybranou mobilizační technikou. Mobilizační techniky v obou skupinách byly aplikovány na určitý segment, porovnávala se vybraná a nahodilá technika, stupeň síly byl zvolen daným terapeutem. Bezprostředně po mobilizaci byla provedena měření. Obě intervence zmírnily bolest, aniž záleželo na volené technice. Mobilizace na dolní bederní páteři měla větší vliv než na horní, ale specifické provedení techniky se ukázalo nevýznamné. Sledované cíle studie nepotvrdila (Chiradejnant a kol.,2003).

Haas a kol.(2003) nahodile rozdělili pacienty s bolestí C páteře do skupiny s cílenou manipulací podle omezení rozsahu pohybu nebo nahodile zvolenou manipulaci. Obě skupiny vykazovaly krátkodobý efekt, ale bez významného rozdílu mezi skupinami.

Kent a kol.(2005) sledovali v deseti studiích manuální techniky, kdy si terapeut volil mezi žádnou, falešnou nebo jinou intervencí. Pokud studie porovnávala manuální terapii se žádnou nebo falešnou intervencí, nebyl zde rozdíl v krátkodobém ani v dlouhodobém efektu. Pokud porovnávala manuální techniky s jinou intervencí, objevil se významný rozdíl v krátkodobém efektu, nikoliv však v dlouhodobém. Autoři upozorňovali, že závěry z těchto studií byly limitovány dostupnými daty. Nicméně ukazovalo se, že terapeutem volená technika má větší efekt než žádná, falešná nebo jiná.

Výsledky zmiňovaných tří studií potvrzují, že cílená manuální technika nepřináší větší úspěšnost než nahodile vybraná. Mělo by být rovněž zmíněno, že v poslední době se pozornost zaměřila na stanovení clinical prediction rules (CPR), tj. pravidel, která určují, který z kandidátů bude profitovat z manipulace, který nikoliv (Flynn a kol., 2002, Childs a kol., 2004). Jednalo se o standardní manipulaci na SIK, která byla úspěšná, přestože provedení techniky nesouviselo s klinickými nálezy.

Spolehlivost palpace

Ačkoliv několik studií tvrdí, že palpace může být spolehlivá, např. při palpaci vrozeného srostlého obratle u krční páteře (Humphrey a kol., 2004), většina důkazů svědčí o opaku. Výsledky z mnoha studií poslední doby, sledujících validitu a spolehlivost palpace (Hestboek a Leboeufyde, 2000, van der Wurff a kol., 2000a, 2000b, Sefinger a kol., 2004, van Trijffel a kol. 2005, Hollerwoger, 2006, May a kol,.2006, Stochkendahl a kol., 2006) se shodují v nedostatečné spolehlivosti palpace porovnávané se střední spolehlivostí vyšetření podle chování symptomů (tab. 2). Z dostupných výsledků není pochyb, že palpace není spolehlivá, a tudíž nemáme spolehlivý základ pro léčebný postup. Dva přehledy (May, 2006, Stochkendahl a kol., 2006) přinášejí důkazy z kvalitní literatury s následujícími závěry: Výsledky určení segmentální úrovně, svalového spasmu a instability byly sporné. Rovněž popisují nízkou spolehlivost při vyšetření variability pasivního pohybu a rozsahu pohybu, porovnávání segmentální úrovně a tuhosti segmentů (May a kol., 2006). Zcela zřejmé jsou i důkazy o nespolehlivosti palpace (kappa 0,17) a změny v měkkých tkáních (kappa 0,03) a sporné důkazy pro statickou palpaci a  celkové posouzení hybného systému (Stochkendahl a kol., 2006). Závěrem – reakce symptomů ukazuje větší spolehlivost než palpace. (tab. 2).

Validita nálezů palpace

Rovněž si musíme položit otázku, zda PA mobilizace jsou validní pro určení poškozeného segmentu nebo diagnostickou klasifikaci. Manuální PA testy nebyly schopné rozpoznat více nebo méně pohyblivé segmenty, jak je definováno „zlatým standardem“ MRI (Landel a kol., 2008). Původně se zdálo, že zkušený manuální terapeut je schopen přesně určit symptomatický segment u krční páteře se 100% senzitivitou a specificitou (Jull a kol., 2008). Ale zopakování této studie se stejnými kritériemi ukázalo nižší 47% specificitu a relativně vysokou 89% senzitivitu u facetových kloubů (King a kol., 2007). Závěrem lze říci, že palpace není spolehlivá ani validní k určení patologie.

Existuje korelace mezi specifickým poškozením a spinální bolestí?

Řada metodologií byla použita k posouzení rozdílu mezi poškozením a bolestí páteře (tab. 3). Výsledky byly protichůdné. Některé studie ukázaly souvislost mezi hypermobilitou (Kulig a kol., 2007, Abbott a kol., 2006) nebo hypomobilitou (Lundberg a Gerdle, 2000, McGregor a kol., 2002, Abbott a Merce, 2003, Abbott a kol., 2005, 2006) a bolestí zad. Nicméně tyto nálezy nebyly shodně potvrzeny v jiných studiích hypermobility (Lundberg a Gerdle, 2000, Beneck a kol., 2005, Abbott a kol., 2006) a hypomobility (Beneck a kol.,2005, Kulig a kol., 2007, Owens a kol., 2007).

DISKUSE

Ze shromážděných materiálů lze odpovědět na úvodní otázky následovně. PA mobilizace neovlivňuje pouze mobilizovaný segment, ale daný úsek páteře jako celek. Nicméně existují i určité důkazy, že při PA mobilizaci nedochází k žádnému intersegmentálnímu pohybu, spíše jen ke kompresi měkké tkáně. Cílené manuální techniky nejsou nadřazené nespecifickým nebo standardně užívaným. Není spolehlivě prokázána shoda mezi terapeuty ve vyšetření určitého typu poškození – jako jsou úroveň segmentu, tuhost, míra pohyblivosti segmentů. Stejně tak se nejeví palpace k určení patologie jako validní metoda. Důkazy poukazující na spojitost mezi specifickým poškozením a bolestí zad si protiřečí.

Jelikož důkazy poukazující na spojitost mezi specifickým poškozením a bolestí zad byly protichůdné, očekáváme nové důkazy s použitím nových technologií. V minulosti se nicméně ukázalo rozlišování hypo a hypermobilních úseků jako nedostatečné a je zřejmé, že i u asymptomatických jedinců nacházíme širokou variabilitu nálezů. Dřívější studie potvrzují vysoký 23-69% výskyt instability u chronických LBP (RTG flexe, extenze) Abbott a kol., 2006). Takto vysoký výskyt „abnormalit“ může být často spojován s falešně pozitivními nálezy (Abbott a kol., 2006). Tento autor použil metodu, která hodnotila pohled spíše statistický než klinický. Udávaná hypomobilita byla 18-35% a hypermobilita/instabilita 5-32% v závislosti na metodě a směru, který byl použit (rotace nebo translace).

Z kontroverzních výsledků vyplývá, že lze uvažovat o spojitosti mezi poškozením a bolestí páteře, ale nelze ji brát jako příčinnou souvislost, a proto nelze očekávat, že cíleně vedená terapie na poškozené segmenty povede ke zlepšení bolesti a funkce. Aby se potvrdila v. u. souvislost, je třeba prospektivní kohortové studie, která doposud nebyla publikována. Z dosavadních výsledků nevyplývá, zda hypo či hypermobilita může být příčinou bolesti páteře, nebo jejím důsledkem, nebo zda jde o náhodné nálezy, s ohledem na individualitu jedinců s bolestí nesouvisející. Studie zaměřené na tato sledování prokázaly sporné výsledky. Fritz a kol. (2005) ohodnotili 71 % pacientů s hypomobilitou a 11,5 % s hypermobilitou, poté je náhodně rozdělili do dvou skupin, jedné s manuální terapií a druhé se stabilizačním cvičením. Pacienti s hypomobilitou léčeni manipulací a ti s hypermobilitou vedeni ke stabilizačnímu cvičení se značně zlepšili v porovnání s opačně zvolenou intervencí, což by se logicky dalo předpokládat, pokud by daná poškození souvisela se symptomy. Selhání bylo u pacientů s hypomobilitou léčených manipulací 26% a u stabilizačního cvičení 74%; u hypermobilních 83% u manipulace a 22% u stabilizačních cvičení. Z této studie by se dalo vyvodit, že existuje souvislost mezi poškozením a zvolenou terapií, nicméně podobná studie tato tvrzení neprokázala. Ferreira a kol (2008) rovněž posuzovali ztuhlost páteře před a po randomizaci a sledovali léčbu manipulací, stabilizačním cvičením a běžným cvičením. U všech skupin došlo ke snížení tuhosti páteře, ale tato snížení nesouvisela se zavedenou terapií. Prokázala se poměrně signifikantní souvislost (P=0,02) mezi změnami ztuhlosti a bolestí a funkcí, ale korelace byla slabá (r = 0,18 a – 0,28 vzájemně). Tedy, v této studii se nepotvrdila souvislost mezi poškozením a specifickou terapií; pokud by tam nějaká souvislost byla, musela by mít manipulace oproti ostatním terapiím jednoznačně výraznější efekt.

Již v úvodu je zmíněno, že v tomto přehledu je zahrnuto mnoho různých studií lišících se v metodikách. Je obtížné posoudit, zda-li je přehled komplexní. Avšak většina závěrů byla obecně shodná u mnoha zdrojů, a nelze tudíž předpokládat nějakou jinou zásadní informaci. Mimoto, v přehledu jsou zahrnuta různá schémata studií, která nešla hodnotit z hlediska kvality, ani posoudit, zda byly voleny optimální metody k  posouzení daných otázek.

ZÁVĚR

Z přehledu výše zmíněných studií lze vyvodit určité závěry, přestože některé z nich byly protichůdné a na některá ověření se ještě čeká. Mobilizace aplikované různými terapeuty nejsou shodné. Jedná se sice o postupné zvyšování tlaku, avšak jednotlivé stupně se překrývají. Efekt PA mobilizace není pouze na mobilizovaný segment, ale i na segmenty okolní. Oproti tomu jiné výsledky efekt mobilizace popírají (pouze komprese měkkých tkání). Co se týká srovnání manuálních technik cílených na určité segmenty oproti ostatním, nebyl mezi nimi nalezen rozdíl. Rovněž léčebný efekt u vybraných technik byl menší než u ostatních (žádné, falešné nebo jiné). Studie se shodují v hodnocení palpace – velmi nízká spolehlivost. Z toho vychází i posuzování léčebných postupů vycházejících z palpace. Validita diagnostiky patologie je sporná. Rozporné důkazy se týkají rovněž posuzování souvislosti poškození a bolesti zad, stejně tak jako specifického poškození a specifických léčebných postupů.

(Celý seznam referencí (literatury) je k dispozici v kanceláři McKI ČR.)

Stephan May, MA FCSP, Dip. MDT, MSc

Přeloženo se svolením Mll NZ z časopisu IJMDT, roč. 3, č. 3, 2008.

Překlad Eva Nováková, Dip. MDT

MUDr. Hana Šolcová, Cert. MDT