Různorodost pohledů na problematiku dopravních úrazů

Souhrn

Dle zprávy Světové zdravotnické organizace (WHO) jsou letální poranění při dopravních nehodách hlavní příčinou úmrtí ve věkové skupině 5–29 let a osmou příčinou úmrtí obecně. V důsledku dopravních nehod každoročně umírá přibližně 1,3 milionu lidí a dalších 20 až 50 milionů je zraněno. V rámci Evropské unie má počet úmrtí z dlouhodobého hlediska (sledováno od roku 2000 do roku 2020) klesající tendenci. Komplexně problematika dopravních nehod a úrazů stojí ročně většinu zemí 3 % jejich hrubého domácího produktu. Cílem tohoto článku je nabídnout různé pohledy na problematiku úrazů v rámci dopravních nehod v České republice. První pohled se opírá o statistickou evidenci dopravních nehod, druhý zahrnuje legislativně-technické hledisko a třetí pak řeší hledisko medicínské zahrnující přednemocniční neodkladnou péči, klinické postupy a především soudně- lékařský pohled.

Klíčová slova:

dopravní nehody – úrazy – letální zranění – neletální zranění

ÚVOD

V současnosti nahlížíme na úrazy vzniklé při dopravních nehodách jako na nozologickou entitu s definovatelnými rizikovými faktory a preventivními postupy (29). Hovoříme o epidemiologii dopravních nehod. Dle zprávy Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2018 zemře celosvětově na silnicích 1,3 milionu lidí, což je nárůst o 100 000 oproti zprávě z roku 2010. Dalších 20 až 50 milionů lidí utrpí neletální zranění, přičemž řada z nich se v důsledku utrpěného úrazu stává částečně či zcela invalidní. Letální poranění při dopravních nehodách jsou pak celosvětově hlavní příčinou úmrtí ve věkové skupině 5–29 let a osmou příčinou úmrtí obecně. Více než polovinu všech úmrtí v rámci dopravních nehod tvoří chodci, cyklisté a motocyklisté (57). 

Devadesát tři procent světových úmrtí na silnicích připadá na země s nízkými a středními příjmy dle klasifikace Světové banky (WB), kdy základním kritériem pro kategorizaci zemí je hrubý národní příjem (HND) na osobu v amerických dolarech (USD), který je přepočítán prostřednictvím směnných kurzů. Země jsou členěny do čtyř příjmových kategorií. Paradoxem je pak skutečnost, že v těchto zemích je evidováno 60 % všech světových vozidel. Země Evropské unie (EU), tedy i Česká republika, spadají dle výše uvedené klasifikace Světové banky (WB) k zemím s vysokým příjmem. Vývojový trend trajektorie letálních poranění v rámci dopravních nehod má v EU od začátku 21. století na rozdíl od světového klesavou tendenci (18).

V prezentované studii je nastíněna problematika dopravních nehod z pohledu jejich statistického zpracování, legislativně-technického a medicínského pohledu, a to včetně dílčích aspektů, které mají podstatný vliv na morbiditu a mortalitu u dopravních úrazů.

STATISTIKY

Důležitým aspektem monitorování dopravních nehod je jejich statistická evidence. V rámci České republiky se systematicky od roku 1980 zaměřuje na sběr a analýzu dat Policie České republiky (PČR), konkrétně služba dopravní policie. Zejména interpretační část má u těchto statistik, které každoročně vydává Ředitelství služby dopravní policie Policejního prezidia České republiky jako ročenky, vzestupný charakter. Ročenky obsahují základní údaje o nehodách: nehody podle zavinění, nehody pod vlivem alkoholu, místa nehod, časové rozložení nehod, následky nehod, hmotné škody, druh nehod, dále přehledy nehod v krajích a okresech. Samostatnou část tvoří přehled o následně usmrcených osobách v rozmezí po 24 hodinách do 30 dnů od nehody. Od roku 2007 je zařazena i sekce věnovaná nehodám v Evropě (30–37, 39–52).

Statistiky jsou závislé na dodaných datech. Právě jejich vložení, nevložení či zkreslení může mít vliv na výsledné analýzy. V rámci statistik PČR lze uvést dva příklady. Prvním je jiná územní klasifikace hodnocených územních celků. Zatímco k rozdělení aktuální podoby uspořádání krajů v České republice došlo v roce 2000 (4), hodnocená spádová oblast ze strany PČR pro severní Moravu až do roku 2009 neodpovídala reálné oblasti Moravskoslezského kraje, ale vycházela z vlastního dělení spádových oblastí PČR. Srovnání údajů v rámci uvedeného grafu na obrázku 1 o absolutních počtech usmrcených v důsledku dopravní nehody v ČR a MSK, tak obsahuje pro roky 2000–2009 zkreslení.

Další odchylka, ke které může dojít nezáměrným zkreslením, je pak nezahrnutí zraněné osoby s ohledem na platné právní předpisy (11), tj., v čase bezprostředně po nehodě nebylo zranění patrné a symptomy se objevily až s odstupem. Tato zkreslení se následně mohou projevit v rámci argumentace pro legislativní či technické změny. Stejně tak se reálně mohou projevit v rámci medicínské praxe.

Data spojená s dopravními nehodami a při nich vzniklými úrazy zpracovává rovněž Český statistický úřad. Na základě údajů dodaných PČR zpracovává evidence dopravních nehod, současně se věnuje například problematice úmrtí spojených s dopravními nehodami dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (23). Přehled vývoje zemřelých v důsledku dopravních nehod a nadřazené kategorie zemřelých v rámci klasifikace vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti jsou uvedeny v grafu na obrázku 2.

S daty o nehodovosti rovněž pracuje aplikace Dopravní nehody v ČR (16), kterou provozuje Centrum dopravního výzkumu v.v.i. Je určena odborné i široké veřejnosti a nabízí statistické vyhodnocení dopravních nehod od roku 2006 a současně umožňuje interaktivní grafiku u dopravních nehod na území ČR od roku 2011. Zpracovává data poskytnutá PČR. Zranění dělí standardním základním způsobem, tj. lehké zranění, těžké zranění a úmrtí. Interaktivní mapové zobrazení evidovaných dopravních nehod nabízí na svých webových stránkách rovněž Policie ČR (25). Výběr nehod je možné filtrovat dle kritérií času (dle měsíců), lokality a typu dopravní nehody. Ročenky dopravy každoročně vydává a na svých webových stránkách zveřejňuje Ministerstvo dopravy ČR (27). Statistické evidence a jejich interpretace tvoří stěžejní pilíř pro návrhy legislativních a technických opatření spojených s omezováním četnosti a závažnosti dopravních nehod a úrazů.

LEGISLATIVNĚ-TECHNICKÝ POHLED

Primární snahou každého jednotlivého účastníka dopravních situací by mělo být preventivní předcházení rizikovému chování, a to nejen dodržování právních předpisů a kontrola technického stavu dopravního prostředku, ale současně zohledňování vlastních možností a aktuálních způsobilostí pro aktivní účast v dopravě.

V rámci legislativní roviny lze rozlišit tři aspekty. Ten první souvisí s tvorbou a uplatňováním samotných právních předpisů spojených s regulací a limitací dopravního provozu a realizuje jej stát. Právní předpisy nám tak stanovují limity týkající se maximální povolené rychlosti, maximální povelné hladiny alkoholu v krvi, věkové hranice pro řidiče i přepravované osoby a další. Současně koriguje řadu dalších aspektů, například povinnost denního svícení, minimální vzdálenosti při předjíždění, pokutování přestupků v rámci bodového systému atd. Základní výčet právních předpisů je uveden v literatuře (5–8, 10–12, 15). Jako příklad působnosti právního předpisu lze uvést graf na obrázku 3, který znázorňuje absolutní počty dopravních nehod (v tisících) v ČR a MSK a mezi lety 2008 a 2009 prezentuje výrazný pokles v hlášení dopravních nehod v důsledku nabytí účinnosti novely zákona o silničním provozu provedená zákonem č. 274/2008 Sb. (11).

Druhý aspekt je spojen s kontrolou a vymáháním dodržování právních předpisů a v ČR je prioritním úkolem služby dopravní policie PČR. Zaměřuje se na monitorování dodržování předpisů v oblastech kontroly technického stavu vozidel, hmotnostních limitů vozidel, provozování silniční dopravy, přepravy nebezpečných nákladů, šetření dopravních nehod nebo organizování a přímé řízení provozu na pozemních komunikacích. Úkoly současně plní na dopravně inženýrském úseku, tj., vyjadřují se k dopravní infrastruktuře s ohledem na dodržování zákonných norem, ale také k bezpečnosti a přínosnosti navrhovaných řešení v terénu pro účastníky silničního provozu (26).

Třetí aspekt je spojen s predikcí vývoje a plánováním právě na základě analýz a interpretací statistických dat jak na úrovni národní, tak nadnárodní, např. Evropské unie. Jako příklad legislativní predikace lze uvést balíček opatření, která na svém zasedání v roce 2018 přijala Evropská rada bezpečnosti dopravy (ETSC) a jejichž cílem je snížit počet usmrcených a těžce zraněných osob na silnicích na polovinu do roku 2030. Kromě instalace konkrétních technických prvků (např. asistence při řízení v jízdních pruzích, reverzní kamera nebo detekční systém, zlepšené bezpečnostní pásy – zkouška nárazu čelní ochrany cestujících v celé šířce, snadná instalace alkoholových zámků aj.) se opatření týkají i logistických postupů, například datový záznam o nehodách (21). Aby bylo možné daná opatření uvést do technické praxe, musí logicky předcházet fáze legislativní.

Mezi technické aspekty ovlivňující bezpečnost silničního provozu, a tedy logicky rovněž frekvenci i závažnost vzniku dopravních úrazů, jež je možné rozdělit z řady pohledů, lze zařadit dvě základní skupiny. První skupinou je kvalita dopravní infrastruktury podmíněná zejména technickým stavem a hustotou silniční sítě a dále kvalitou technických vybavení regulujících provoz. Druhou skupinu pak tvoří technická opatření ovlivňující bezpečnost dopravních prostředků. Zatímco v první uvedené skupině jsou zahrnuty výhradně faktory limitující frekvenci dopravních nehod, ve druhé skupině jsou zastoupeny jak technické faktory vybavení vozidel, jejichž funkcí je zabránění potenciálně proběhnuvších dopravních nehod, tedy opět limitující faktory omezující frekvenci nehodovosti, tak faktory limitující rozsah a závažnost zranění proběhnuvší dopravní nehody. V rámci druhé skupiny je nutné opět připomenout spojitost legislativní a technické složky, kdy je v zájmu automobilek investovat do bezpečnost ních prvků a jejich testování. Mezi ně řadíme z hlediska chronologie jejich patentu a masovějšího zavedení: opěrky hlavy (v roce 1921 patentoval Benjamin Katz), bezpečnostní pásy (současný tříbodový pás patentoval v roce 1959 Nils Bohlin), první airbag (vynalezl a v roce 1952 nechal patentovat John Hetrick a od roku 1980 standardně jako první instaluje do svých vozů automobilka Mercedes), ABS – elektronické systémy zvyšující účinnost brzdné soustavy (poprvé použila firma Bosch v roce 1978; od 1. ledna 2006 povinná technická výbava auta v EU), ESP – systémy aktivního řízení; poprvé použil v roce 1995 Bosch ve spolupráci s Daimlerem od 1. listopadu 2011 povinná technická výbava auta v EU) a řada dalších. Od roku 2013 je na vzestupu rovněž technická sekce spojená s autonomním řízením a její vlajkovou lodí je společnost Tesla. Veškeré technické vybavení prochází řadou testování. V rámci prevence dopravních nehod a úrazů s nimi spojených jsou nejznámější tzv. Crash testy, jinak nárazové testy. První v roce 1934 provedl Generals Motors. Od padesátých let 20. století je při nich užívána i figurína, která jasně simuluje reakci lidského těla na konkrétní náraz. Jejím autorem byl Samuel W. Alderson. V současnosti jsou v rámci testování užívány různé konfigurace nárazových testů pro kontrolu bezpečnosti cestujících při čelních nárazech, které mají reprezentovat stres při nejčastějších nehodách v terénu (1, 17).

Technický pokrok i rámec předpisů se současně dotýká i Integrovaného záchranného systému (IZS), který lze definovat jako efektivní systém vazeb, pravidel spolupráce a koordinace záchranných a bezpečnostních složek, orgánů státní správy a samosprávy, fyzických a právnických osob při společném provádění záchranných a likvidačních prací a přípravě na mimořádné události, tedy logicky i při zásahu u dopravních nehod (9, 20). Postup jednotlivých složek koordinuje metodický pokyn nazvaný Katalog typových činností IZS. Dopravní nehoda STČ 08/IZS, aktualizovaný v roce 2020 Ministerstvem vnitra GŘ HZS ČR (22). Právní předpis pak přímo definuje dojezdovou dobu Záchranné zdravotní služby v rámci § 5 Zákon č. 374/2011 Sb. Zákona o zdravotnické záchranné službě (14).

MEDICÍNSKÝ POHLED

Boj o lidský život, ať už o náš vlastní nebo život cizí, je jednou z nepodkročitelných priorit lidské bytosti (19), která je zakotvena ve Všeobecné deklaraci lidských práv (55) a podpořena Úmluvou o ochraně lidských práv a základních svobod (54). Lidé si navykli pojmenovávat úspěšné úsilí o zachování života jako bezpečnost a všechno, co se pokouší život ukončit, jako nebezpečnost. Každý jedinec si uvědomuje a prožívá pocit bezpečí a nebezpečí, které mu jsou stejně vlastní jako vnímání základními smysly (38).

U dopravních úrazů se můžeme setkat s širokou škálou poranění, a to od zcela banálních až po zranění postihující více orgánových systémů s následkem smrti. Nezřídka bývá zraněno více osob současně a hrozí značné riziko mortality a invalidity. Vzhledem k pokroku jak na úrovni znalostně-praktické, tak i díky vývoji přístrojového vybavení dochází u dopravních úrazů dominantně k limitaci následků na zdraví. Z medicínského hlediska jsou dopravní úrazy řešeny ve třech fázích péče: neodkladné, akutní a následné. Neodkladnou péči pak reprezentuje jednak přednemocniční, tj. péče, která je poskytována zraněné osobě na místě, kde došlo k úrazu, v průběhu transportu až do jejího předání k dalšímu ošetření ve zdravotnickém zařízení (24). Při dopravní nehodě se týká zásahu IZS na místě nehody a konkrétních postupů ZZS. V případě většího počtu zraněných je nejprve uplatňován metodický postup třídění zraněných (triáž), která zdravotníkům pomáhá stanovit klinickou prioritu, přijmout další opatření nebo případně stanovit i diagnózu. Opatření a postupy pro případná hromadná neštěstí jsou řešena prostřednictvím tzv. Traumatologického plánu. Povinnost zpracovat traumatologický plán ukládá poskytovateli zdravotnické záchranné služby § 7 Zákona č. 374/2001 Sb., o zdravotnické záchranné službě (14). Díky těmto sofistikovaným postupům tak mohou být zvláště závažné úrazové stavy odesílány k neodkladné nemocniční péči do Center vysoce specializované traumatologické péče, tzv. traumacenter, řeší § 112 Zákona č. 372/2011. Sb. (13). Právě propracovanost koordinace činností složek IZS, jak bylo zmíněno výše, tak jasné standardy postupu při prvotním ošetření pomáhají výrazně snižovat letalitu a invaliditu u dopravních úrazů. Druhou složku neodkladné péče pak zastupuje neodkladná nemocniční péče, která probíhá již ve zdravotnickém zařízení, ale i zde má podobu triáže, která se používá k vyhodnocení závažnosti pacientova zranění v krátkém časovém úseku po jeho příjezdu, stanovení priorit a přepravení každého pacienta na místo, kde mu bude poskytnuto definitivní ošetření. Právě operativně-optimalizovaný postup, jehož cílem je v co nejkratším čase stabilizovat pacienta, získat a doplnit informace o jeho aktuálním zdravotním stavu a poskytnout co nejúčinnější léčebnou intervenci, by měla aplikovat primárně pracoviště tzv. urgentních příjmů (14, 37).

Omezení letality při dopravních úrazech je v posledních desetiletích průkazně spojeno se zavedením tzv. Damage control surgery (DSC), tedy život zachraňující kontrolou jednotlivých kroků intervence u pacienta s kritickým polytraumatem, který vystřídal předchozí „tradiční přístup“, tj. realizovat vše najednou (přístup, revize, resekce, rekonstrukce) bez ohledu na stav pacienta, což bylo spojeno s vysokou letalitou. Cílem časného ošetření je omezení vlivu „smrtelné“ triády – acidózy, hypotermie, hypokoagulace (56). Při použití konceptu DCS dochází ke zvýšení přežití u polytraumatizovaných osob o 50–70 % (28).

Ve spojitosti s léčbou zranění vzniklých v důsledku dopravních úrazů hraje důležitou úlohu akutní péče, jejímž úkolem je snižovat riziko zhoršení zdravotního stavu, tedy selhání nebo ohrožení základních životních funkcí (ztráta vědomí, zástava dechu a srdeční činnosti), aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu dle jejich závažnosti, případně aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo své okolí. Akutní péči zajišťují například nemocnice na svých akutních odděleních a v centrech vysoce specializované péče (13).

Následná péče je pak spojena zejména s fází doléčení a léčebnou rehabilitací, které mají pacientovi po dopravním úrazu pomoci vrátit se k běžnému způsobu života před dopravní nehodou, nebo mu v případě invalidity pomoci se zařazením do společnosti, tedy nejprve s úkony spojenými se sebeobsluhou, případně s používáním kompenzačních pomůcek, následně s plánem udržování či zlepšování fyzického stavu.

Soudní lékařství se jako lékařský obor podílí na preventivní péči, především zjišťováním příčin náhlých a neočekávaných úmrtí, vypracováváním zdravotních posudků. S úrazy vzniklými u dopravních nehod se tedy soudní lékař setkává jak u osob usmrcených, tak u osob zraněných při dopravních nehodách. U obou skupin pak zjišťuje: mechanismus vzniku poranění, závažnost poranění (dle forenzní klasifikace) a řadu dalších specifických aspektů. U zemřelých pak prošetřuje příčinu smrti a příčinnou souvislost mezi incidentem, tedy dopravní nehodou a následkem na zdraví, tj. smrti. U zraněných osob prošetřuje mechanismus vzniku poranění a souvislost s incidentem a závažnost, eventuálně pravděpodobnost vzniku rozvoje trvalých následků. Ze soudně-lékařského pohledu se v současnosti setkáváme u zemřelých v důsledku dopravních nehod vyjma poranění neslučitelných se životem, s obětmi, u nichž byl limitující faktor zapříčiněn vnějšími důvody, konkrétně se k oběti složky IZS nedostaly včas (oběť byla limitně zaklíněna ve vraku dopravního vozidla, oběť byla mimo frekventovanou oblast a hlášení IZS obdržel s velkým časovým odstupem aj.). Na základě závěrů pitevních protokolů a znaleckých posudků pak probíhá trestně-právní řízení s viníkem či viníky nehod. V této souvislosti s problematikou dopravních nehod se soudní lékařství v ČR méně často setkává s obětmi dopravních nehod, které byly viníkem iniciovány se záměrem sebepoškození – sebevražda, raritně pak se záměrem poškození či usmrcení druhé osoby – vražda (53).

Kromě případů prokazatelných úrazových změn se v reálu setkáváme i s případy agravací a simulací. Převážně se z medicínského hlediska jedná o život neohrožující stavy, jejichž diagnostika je postavena na vyšetřovacím postupu s absencí zobrazovacích metod objektivizujících nezpochybnitelné morfologické změny traumatizovaných struktur, nejčastěji distorze, komoce, popřípadě psychické komplikace navazující na úrazový děj. V soudně- lékařské praxi jsme se však setkali i s případy organizovaných podvodů, zpravidla skupin zahrnujících lékaře v roli odborného poradce, kdy byly naopak využívány falešné morfologické nálezy dokumentující závažné úrazové stavy a jejich trvalé následky za účelem pojistných podvodů. Česká asociace pojišťoven ve své zprávě za rok 2021 uvádí, že bylo zaznamenáno 2016 případů pojistných podvodů na pojištění osob, což tvoří 18 % z celkového počtu podvodů a zjištěná škoda přesáhla hodnotu 130 milionů Kč (2).

ZÁVĚR

Problematiku úrazů při dopravních nehodách zasahuje do řady oblastí společnosti a zahrnuje celou plejádu zájmových kohort. Ze všech však jednoznačně vyplývá primární zodpovědnost jedince za preventivní přístup a společenská zodpovědnost k této problematice. Celospolečenská snaha o projekci závěrů monitoringu dopravních nehod do legislativního i technického vývoje podporovaná na politické úrovni je pro oblast zdravotnictví příslibem lepších časů. Neboť, jak se ukazuje, medicínské postupy se i díky související záchranářské logistice a technickému pokroku propracovaly již velmi blízko svým aktuálním limitům. Případné návrhy autorů tak směřují spíše do oblasti informační.

• Minimalizovat nadužívání, zneužívání lékařské péče prostřednictvím kódované evidence zdravotních karet pacientů s přístupem pro všechny ošetřující lékaře, kteří se tak budou moci v maximální míře seznámit s genezí pacientova zdravotního stavu včetně přehledu podstoupených odborných vyšetření při zachování podmínek GDPR.
• V rámci stejné evidence zprostředkovat praktickým lékařům zprávu o příčině násilné smrti, minimálně u dopravních nehod. Tuto skutečnost současně podpořit legislativní úpravou.
• U bagatelních poranění týkajících se úrazů, s nimiž pacienti přicházejí s časovým odstupem, zajistit jejich precizní a obsažné zadokumentování včetně zaznamenání případných diskrepancí mezi příznaky, na jejichž podkladě jsou stanovovány diagnózy. Současně pacienta odeslat k odbornému vyšetření příslušným lékařem.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
Mgr. Lucie Dokoupilová, Ph.D., MBA
Katedra sociologie FF OU
Mlýnská 5, 701 03 Ostrava
e-mail: lucie.dokoupilova@osu.cz