Nižší náklady na péči u venkovských všeobecných praktických lékařů – známka efektivity nebo varování?

Souhrn

Úvod: Ve střední Evropě existuje málo informací o odlišnostech mezi městskými a venkovskými ordinacemi primární péče. V tomto článku se snažíme zkoumat rozdíly mezi všeobecnými praktickými lékaři v České republice analýzou nákladových dat největší tuzemské zdravotní pojišťovny v celkové výši 69,7 mld. Kč.

Metodika: Porovnávali jsme celkové roční náklady na registrovaného pojištěnce (s věkovou indexací) za rok 2016 (pro 4,69 mil. dospělých pacientů) ve vybraných oblastech, které všeobecní praktičtí lékaři přímo ovlivňují. Praxe byly rozděleny do tří hlavních skupin (městské, přechodné, venkovské) podle vlastní typologie vycházející z principů rozdělení území dle OECD.

Výsledky: Městské praxe dosahují nejvyšších nákladů na péči svých pacientů, na periferii jsou nižší, a to především u přechodného typu (o 7 %). Mimoměstské praxe provádějí více výkonů (o 6 %, resp. 18 %), více využívají radiodiagnostiku, laboratoř a předepisují více léků (18 %, resp. 32 %). Méně využívají služeb specialistů a home care. U péče indikované jinými lékaři jsou náklady mimoměstských praxí nižší ve všech položkách, v řádu jednotek procent u preskripce (5 %, resp. 6 %), v řádu desítek procent u ostatních sledovaných položek (11–41 %).

Závěr: Mimoměstské praxe všeobecných praktických lékařů v České republice mají, při stejné výši kapitace, nižší celkové náklady na péči o registrované pojištěnce. Otázkou pro další výzkum zůstává, zda skutečně pracují efektivněji, nebo zda jde o obraz horší péče v důsledku nerovnoměrného prostorového rozmístění zdravotních služeb.

Klíčová slova:

primární péče – nákladová analýza – praktické lékařství – venkovské lékařství – typologie území

ÚVOD

Regionální rozdíly v poskytování zdravotní péče jsou globálním jevem (1). V každém konkrétním státě je způsobuje mnoho faktorů, např. nastavení zdravotnického systému (hustota sítě poskytovatelů, financování), geografické podmínky, dostupnost pracovních sil aj. Důležité jsou i faktory na straně pacientů (věk, socioekonomický status, polymorbidita) (2). Přitom nelze stanovit optimální nastavení, protože vzájemné porovnávání jednotlivých zdravotnických systémů a jejich efektivity naráží na metodologické potíže (3).

Ve střední Evropě byly identifikovány regionální rozdíly ve výdajích na ambulantní zdravotní péči v Německu (2, 4) a ve Švýcarsku (5, 6). Pokud jde o primární péči, bylo prokázáno, že silné systémy primární péče vedou ke zlepšení zdravotního stavu populace, snižují nerovnost v přístupu k péči, ale zároveň zvyšují výdaje, i když pomalejším tempem (7). Primární péče v České republice byla hodnocena jako slabá vzhledem k nízkým kompetencím i financování (8, 9) a její síla v čase klesala (10). Kvantifikace regionálních rozdílů v primární péči nebyla dosud v České republice zkoumána, na rozdíl od nemocniční péče (11).

Zdravotnický systém České republiky charakterizuje vysoký podíl veřejných financí a neexistence gatekeepingu, umožněno je tržní prostředí pro poskytovatele. Stabilní úhradové a regulační mechanismy vedou k nárůstu počtu specialistů a zároveň malé konkurenci mezi poskytovateli (12). Z tohoto důvodu patří dlouhodobě Česká republika mezi země s nejvyšším počtem kontaktů pacientů se zdravotnickým systémem (13). Obdobná situace panuje ve většině zemí střední Evropy – v Německu, na Slovensku, v Maďarsku a v Rakousku (14, 15), jemuž se zdravotnický systém České republiky nejvíce podobá, stejně jako Lucembursku, Řecku, Japonsku a Jižní Koreji (16). Zároveň jsou v České republice prokázány významné prostorové rozdíly v hustotě sítě poskytovatelů při relativně malém počtu všeobecných praktických lékařů (VPL) a vysokém počtu specialistů, jejichž ordinace se nacházejí zejména ve městech (17).

Cílem této práce je zodpovězení otázky, zda existují regionální rozdíly v činnosti VPL a jejich kvantifikace. Využívá data o výdajích na ambulantní zdravotní péči, kterou přímo ovlivňují. Vychází z předpokladu, že venkovští VPL svým pacientům poskytují komplexnější péči, což bylo prokázáno jak v zahraničí (18), tak i v České republice (ČR) (19). Domníváme se, že sledování této variability může přispět zejména ke změnám v kompetencích primární péče a v budoucí alokaci zdrojů.

METODIKA

VZP ČR poskytuje péči 5,9 mil. obyvatel ČR (z toho 4,69 mil. dospělých), což představuje téměř 55 % populace. Je na trhu dominantní zdravotní pojišťovnou (20). Přestože existují lokální rozdíly, v oboru VPL pokrývá prakticky 100 % ordinací. Smlouva s touto zdravotní pojišťovnou je považována za standard, bez ní zpravidla nepřistupují k nasmlouvání péče ani ostatní, menší zdravotní pojišťovny.

Sledovanými údaji byly finanční náklady v celkové výši 69,7 mld. Kč. Šlo o přímé úhrady ordinacím VPL a dále těm oblastem zdravotní péče, které VPL u svých registrovaných pojištěnců přímo ovlivňují. Náklady byly vztaženy na počet tzv. jednicových pojištěnců (počet registrovaných pojištěnců násobený věkovými nákladovými indexy, které zohledňují vyšší náročnost péče o starší pacienty) (21). Jednalo se o náklady za rok 2016.

Ordinace VPL byly rozděleny do tří typů (městské, přechodné, venkovské), kdy se základním hodnotícím kritériem stala přítomnost multioborové nemocnice v daném sídle. Praxe v sídlech nad 30 tisíc obyvatel a zbylých okresních městech (správní střediska LAU 1), v nichž multioborová nemocnice vždy působí, byly označeny jako typ I (městské). Praxe v obcích s rozšířenou působností v oblasti státní správy (ORP), kde se často nachází menší nemocnice, byly označeny jako typ II (přechodné). I v některých z nich je poskytována akutní péče, proto byl typ II rozdělen na dva podtypy – typ IIa sídlo s nemocnicí poskytující akutní péči alespoň v jednom základním oboru (interna, chirurgie, pediatrie, gynekologie), typ IIb sídlo bez takové nemocnice. Typ III představuje zbylé ordinace (venkovské). Dále byly vyčleněny další dva typy ordinací, počtem minoritní. Typ IV (1,1 % všech praxí v ČR) je charakterizován jako řetězcová praxe, s mírně odlišnou charakteristikou činnosti (větší firma sdružující zpravidla více ordinací úzce spolupracujících lékařů různých odborností a velkou laboratoř, působící buď lokálně, nebo celostátně, s vysoce vyvinutými komerčními dovednostmi). Dále Typ V (0,9 % všech praxí v ČR) zahrnuje ordinace se zvláštním režimem – vojenské jednotky a věznice, jejichž pacienti nemají volný pohyb po systému.

V dalším textu pracujeme s pojmem mimoměstské praxe, za které považujeme praxe zařazené do typu II a typu III. Zdůrazňujeme tím rozdíly v základní dimenzi město – venkov. Podle naší typologie umíme nejlépe definovat městské praxe (typ I), kde dosahujeme vysoké shody i s metodologií OECD, zatímco při rozdělení mimoměstských typů ordinací používáme více funkční kritéria. Překrytí typů území a typů praxí závisí na nastavení vstupních parametrů typologie, kde preferujeme parametry fungování zdravotního systému před parametry pouze geografickými.

Počty praxí a procentuální rozdělení v rámci jednotlivých typů zobrazuje tabulka 1. S ohledem na specifičnost typů IV a V a jejich nízkého zastoupení na celkovém počtu praxí, nevstupovaly tyto typy do následné analýzy. Nákladové položky tak byly porovnávány mezi základními třemi typy praxí.

VÝSLEDKY

Při interpretaci výsledků je třeba zohlednit poměr mezi jednotlivými nákladovými veličinami (obr. 1). Přímé platby ordinacím VPL tvoří pouhých 9,0 % (kapitace, navýšení kapitace, bonifikace AKORD a výkony). Naopak mezi nejvýznamnější položky patří náklady indukované, tvořící 76,3 % z celkové sledované sumy. Toto procentuální rozložení se liší o jednotky procent podle zvoleného typu ordinace.

Celkové náklady jsou nejvyšší v ordinacích typu I (obr. 2). Mimoměstské praxe mají náklady na péči o svoje pacienty nižší, přičemž nejnižší jsou u typu II (o 7,2 % oproti typu I). Podrobný rozpis jednotlivých sledovaných položek a jejich rozdíly mezi jednotlivými typy zobrazuje tabulka 2.

Přímé platby ordinacím VPL se neliší mezi jednotlivými typy ve výši kapitace. Navýšení kapitace a úhrada za výkony roste směrem k periferii, nejvyššího navýšení kapitace dosahují řetězce (typ IV). Prokázali jsme, že mimoměstské praxe provádějí více výkonů než městské (o 6,5 %, resp. 18,3 %).

Porovnání vlastních nákladů ukazuje (obr. 3), že mimoměstské praxe méně využívají služby specialistů i home care, naopak samotné více předepisují léky. Vlastní preskripce je veličinou s nejvyššími rozdíly mezi jednotlivými typy, které dosahují 17,7 % a 32,2 %. Mimoměstské praxe také více využívají laboratorní metody a radiodiagnostiku (komplement celkem o 5,3 %, resp. 31,2 %).

Rozdíly jsou patrné také v oblasti indukovaných nákladů (obr. 3), které jsou u mimoměstských praxí ve všech sledovaných položkách nižší, bez ohledu na jejich absolutní hodnoty a tím i významnost. V řádu jednotek procent u indukované preskripce (o 5,1 % a 6,3 %), v řádu desítek procent v ostatních sledovaných položkách (10,8–40,8 %).

DISKUZE

Sledovány nebyly další oblasti, které VPL ve zdravotním systému ČR ovlivňují v menší míře, ale pro zdravotnický systém jako celek představují velmi významné nákladové položky – např. náklady na lůžkovou péči (26 % celkových výdajů) nebo dlouhodobou péči (12). Uvedené hodnoty tedy nejsou celkovými náklady na hlavu v kontextu financování zdravotnictví dle metodologie SHA (A System of Health Accounts 2011) (22). Ta sčítá veškeré náklady zdravotnických systémů a pro Českou republiku představuje 1850 EUR PPP (23).

Datové zdroje, z nichž analýza vycházela, lze považovat za komplexní a velmi spolehlivé. Jde o data, z nichž jsou vypočítávány ordinacím VPL bonifikace za nákladovou efektivitu v rámci programu AKORD. Individuálně jsou poskytována ordinacím jako podklad pro platbu bonifikačních příplatků, s návazností na smluvní ujednání a účetnictví. Sumární data jsou shromažďována pojišťovnou a využívána jak k vyhodnocení bonifikačního programu, tak k nastavení podmínek pro další období.

Z hodnocení byly vyřazeny náklady na dopravu v návštěvní službě a pohotovost mimo vlastní ordinační dobu, které byly velmi nízké a jejich porovnávání bylo zatíženo chybou malých čísel. Ze stejného důvodu jsme z porovnávání vyřadili ordinace typu V. Těchto praxí je pouhých 0,9 %, přičemž struktura jejich činnosti se značně odlišuje od běžného rámce (není možný volný pohyb pacientů po zdravotnickém systému).

U typu IV jsme zaznamenali nejnižší celkové náklady způsobené dominantně nízkými náklady na specialisty. Naopak vyšší náklady mají na komplement a preskripci a také dosahují nejvýznamnějšího navýšení kapitace. Toto zjištění staví do jiného světla celkově nejnižší náklady, které tak nemusejí znamenat nejvyšší efektivitu, ale strukturální odlišnosti v charakteru práce. Ordinací typu IV jsme ovšem vyčlenili pouhých 1,1 %, proto výsledek nepovažujeme za dostatečně vypovídající. Přesto naše zjištění potvrdila nutnost lépe popsat způsob práce řetězcových praxí, které provázejí mnohé kontroverze (aktivní nábor mladých pacientů, působení lékařů s jinou nebo neukončenou specializací v oboru VPL, vazbu na laboratoře v rámci jedné firmy). Metodologický problém také představuje přesná definice řetězcových praxí.

Zatímco venkovské praxe (typ III) vykazují významně vyšší podíl vlastní péče (výkony, komplement i preskripce), praxe typu II vykazují nejnižší celkové náklady v rámci vzájemného porovnávání základních typů. Lze je vysvětlit nejlepším poměrem mezi vlastní aktivitou ordinací a dostupností dalších zdravotních služeb v sídlech, která můžeme popsat jako menší města. Existují důkazy o snižování nákladů v primární péči při kolokaci (24, 25) a koordinaci zdravotních služeb (2, 4). Ve výsledcích bychom tedy mohli spatřovat optimální dimenzování v sídlech přechodného typu. Zohlednit je ale třeba i další determinanty poskytování zdravotní péče, jako například demografickou strukturu VPL. Zatímco typ III je charakterizován nejvyšším průměrným věkem, nejnižším podílem feminizace a nejnižším vstupem mladých lékařů, naopak u typu II došlo v posledních 10 letech k největšímu omlazení věkové struktury VPL (jsou tedy zároveň nejatraktivnější pro mladé lékaře) (26).

Péče indikovaná jinými lékaři než VPL tvoří ¾ sledovaných nákladů, proto jsou výsledky tohoto oddílu z ekonomického pohledu nejvýznamnější. Regionální rozdíly ovšem nelze považovat za neefektivitu, protože jsou ovlivněny řadou socioekonomických faktorů s velkou variabilitou (27). Více než polovina z nich dosud nebyla spolehlivě detekována nebo objasněna (28). Zmínit můžeme například rozdíly v prevalenci konkrétních nemocí ve spektru důvodů k návštěvám lékaře či účasti na preventivních programech. V dimenzi město – venkov také lze přepokládat odlišné vnímání role praktických lékařů a specialistů či obecně zdraví a nemoci. Odlišný socioekonomický status by mohl mít vliv na odkládání návštěv či celkový objem čerpání zdravotní péče. Pro tyto determinanty však neexistují v ČR ani ve středoevropském prostoru relevantní data (ojedinělé studie lze nalézt ve Skandinávii, Skotsku, USA nebo na Novém Zélandu, jejichž zdravotnické systémy i populační charakteristiky jsou ovšem od prostředí ČR značně odlišné).

Pokud bychom chtěli výsledky prezentovat jako míru efektivity či možných úspor celého zdravotnického systému, bylo by nutné definovat vhodné determinanty kvality (16). V kontextu efektivity primární péče by mohlo jít například o sledování celkového počtu kontaktů pacientů se zdravotnickým systémem, kvalitativní kritéria léčby chronických nemocí nebo výsledky existujících preventivních programů.

Zároveň je nutný další výzkum k zodpovězení otázky, zda jsou zjištěné skutečnosti příčinou či důsledkem. Vysoká koncentrace specialistů ve velkých městech v ČR vede k větší dělbě pacientů mezi VPL a specialisty. Naopak na venkově mohou být komplexnější služby VPL pouze důsledkem nedostatku lékařů ostatních odborností. Obdobná otázka byla nastolena také v Německu (29). Není přitom pochyb o tom, že jsou to právě venkovští pacienti, kteří jsou nejvíce ohroženi nedostatečnou zdravotní péčí (30). Pokud by skutečně existoval rozdíl v poskytování zdravotních služeb mezi městy a venkovem, zejména v dostupnosti některých zdravotních služeb, bylo by nutné přijmout opatření na mnoha úrovních – od alokace personálních zdrojů po úpravu léčebných a preventivních programů (i s ohledem na odlišný socioekonomický status venkovského obyvatelstva). Z tohoto důvodu je třeba dále sledovat, zda je komplexní péče VPL na venkově dostatečnou alternativou pro multioborový přístup ve velkých městech, a zároveň, zda jsou obě varianty finančně udržitelné.

ZÁVĚRY

Tato analýza dat největší zdravotní pojišťovny v ČR prokázala rozdíly v činnosti městských a venkovských praxí VPL. Jednalo se o náklady na ambulantní zdravotní péči, kterou VPL přímo ovlivňují. Nejnižší celkové náklady na registrovaného pojištěnce s věkovou indexací mají v součtu sledovaných položek praxe přechodného typu (o 7,2 % oproti městským). V těchto sídlech tedy lze uvažovat o nejlepším nastavení poměru mezi vlastní aktivitou praxí a dimenzováním sítě ostatních zdravotních služeb.

Mimoměstské praxe provádějí více výkonů přímo ve svých ordinacích, více využívají laboratoř, radiodiagnostiku a také předepisují více léků. Vlastní preskripce je veličinou s nejvyššími rozdíly mezi jednotlivými základními typy (17,7 %, resp. 32,2 %). Naopak nižší náklady mají tyto praxe za péči specialistů a home care.

Péče indikovaná ostatními lékaři tvoří zhruba ¾ sledovaných nákladů. Ty jsou u mimoměstských praxí ve všech sledovaných veličinách nižší, bez ohledu na jejich absolutní hodnoty a tím i významnost. Rozdíly jsme prokázali v řádu jednotek procent u preskripce (5,1 %, resp. 6,3 %), v řádu desítek procent u ostatních sledovaných položek (10,8–40,9 %).

Podmínkou pro porovnávání jednotlivých typů ordinací je relevantní definice městských a venkovských praxí, kdy za klíčový faktor považujeme přítomnost multioborové nemocnice (s navazující sítí specialistů a dalších zdravotních služeb). V dalším výzkumu je třeba se zaměřit na zodpovězení otázky, zda jsou zjištěné skutečnosti příčinou nebo důsledkem, kdy může být vyšší aktivita venkovských VPL vyvolána nedostupností některých navazujících zdravotních služeb ve městech běžně využívaných.

Seznam použitých zkratek

EKG elektrokardiografie

LAU Local administrative unit

OECD The Organisation for Economic Co-operation and Development

ORP obec s rozšířenou působností

POCT point-of-care testing

PPP purchasing power parity

VPL všeobecný praktický lékař

VZP ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
MUDr. Jan Bělobrádek
Ústav preventivního lékařství LF UK
Šimkova 870, 500 03 Hradec Králové
e-mail: mudrjanbelobradek@gmail.com