Role sestry a sekundární prevence cévní mozkové příhody

Souhrn

Článek ukazuje na význam sekundární prevence v komplexní péči o pacienta po cévní mozkové příhodě. Cévní mozková příhoda představuje po nemocech srdce druhou nejčastější příčinu hospitalizace. I přesto, že se za posledních 20 let výskyt cévní mozkové příhody snížil, Česká republika patří k zemím s vyšší incidencí této nemoci. Léčba iktů se neustále zlepšuje, velká část odborné pozornosti je věnovaná kontinuitě péče od předlékařské až po lékařskou ve specializovaných zařízeních. Pro komplexní léčbu tohoto onemocnění zůstává v českém zdravotnictví výzvou následná, domácí a komunitní péče. Změna nežádoucích zdravotních stereotypů životního stylu je klíčovou pro sekundární prevenci a má tak velký význam pro výsledný zdravotní stav pacienta po cévní mozkové příhodě. Edukační role sester, které empatickou komunikací a zpětnou vazbou neustále motivují pacienta ke změně životosprávy, je nezastupitelná.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – edukace – rizikový faktor – sestra – sekundární prevence

ÚVOD

Cévní onemocnění mozku jsou po onemocnění srdce nejčastější příčinou hospitalizace. Ročně na cévní onemocnění mozku zemře desetina z celkového počtu zemřelých (1). Míra nových mrtvic a úmrtí na mrtvici se ve vztahu k věku v posledních dvou desetiletí snížila ve všech evropských zemí. Je potřeba podotknout, že výskyt cévní mozkové příhody (CMP) se s věkem zvyšuje, což je kompenzováno nižší střední délkou života (1, 2). Tento trend je přičten především úspěchům preventivních strategií, jako kontrola vysokého krevního tlaku či odvykání kouření. Detailní statistiky však stále ukazují na rozdílnosti mezi zeměmi západní a východní Evropy (1). Budoucí odhady ve vztahu k demografickému stárnutí obyvatel ukazují, že výskyt mozkových mrtvic má do roku 2035 vzrůst o 34 %. Náklady na komplexní léčbu cévní mozkové příhody se netýkají pouze zdravotního systému, ale též sociálního a řady nepřímých nákladů v podobě rodinných a společenských dopadů (1).

V roce 2015 přímé zdravotní náklady na léčbu činily v zemích Evropské unie 20 miliard eur, zatímco nepřímé náklady v podobě ztráty produktivity pečujících rodinných příslušníků či přátel byly odhadnuty na 25 bilionů eur. Snížení výskytu mrtvice a jejích následků tak logicky povede ke snížení nákladů na léčbu (1).

Komplexní následná péče o pacienta po mozkové mrtvici je velice důležitá. I přes adekvátní intervence v primární a sekundární prevenci následky akutní léčby pacienta zůstávají závažné. Do 3 měsíců po prodělané mozkové mrtvici 10–20 % pacientů umírá, 30–40 % nemocných zůstává trvale postižených a plné soběstačnosti dosáhne 50 % nemocných. Mozková příhoda má dopad nejen na zdraví v motorické rovině, ale objevují se též poruchy řeči, senzorické, kognitivní a v neposlední řadě i psychické potíže (3, 4).

Helsingborgská deklarace přijatá Českou republikou v roce 1995 definuje základní požadavky pro poskytování komplexní péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou (1). Aktualizace této deklarace mluví mj. o požadavku komplexního klinického managementu řízeného fundovanými poskytovateli zdravotní i ošetřovatelské péče tak, aby byla respektována lidská důstojnost a autonomie ve prospěch kvality života pacienta. Ukazuje se, že dobře vedená a poskytovaná ošetřovatelská péče v souladu s aktuálními quidelines výrazně zlepšuje kvalitu života pacienta po CMP (1).

Cévní mozkové příhody patří do určité míry mezi nemoci preventabilní. Znalost rizikových faktorů a zdravotní edukace veřejnosti zdravotníky je jedním ze způsobů jak dosáhnout snížení výskytu tohoto onemocnění. I v této oblasti sestry sehrávají podstatnou roli, a to jak v úrovni primární, tak sekundární prevence (5).

Sekundární prevence a následná léčba pacientů po CMP není v České republice optimálně řešená. Existující bariéry, které můžeme rozdělit na systémové, kdy chybí propojení zdravotních a sociálních služeb v komunitní péči, dále prakticky neexistuje možnost působení potřebných odborníků (fyzioterapeut, psycholog, psychiatr, logoped, ergoterapeut) v domácí/komunitní péči a za zmínku stojí minimální podpora pečovatelů. Malá část pacientů, kteří prodělají CMP, je zařazena do komplexních rehabilitačních programů, většina zůstává v následné léčbě praktických lékařů. Psychiatrický či psychologický dopad nemoci bývá často podceňován (6). Další bariéry stojí na straně samotných pacientů, především oblast farmakologické i nefarmakologické compliance je problémová (5).

SEKUNDÁRNÍ PREVENCE A CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA

Sekundární prevencí chápeme opatření, která omezují zhoršení prognózy diagnostikovaného onemocnění. Dodržování principů sekundární prevence může snížit pravděpodobnost vzniku nové příhody. Míru spolupráce pacienta se zdravotnickým personálem označujeme jako complianci. Koncept compliance je v současné době nahrazen termínem adherence. Adherenci definujeme jako chování, kdy nemocný realizuje doporučené změny ve svém životě. V této oblasti sehrává důležitou roli všeobecná sestra a edukace pacienta (7). Edukace pacienta nabízí plánovaný, systematický a logický proces, ve kterém se střetává učení a vzdělávání pacienta. Tento proces je determinován celou řadou faktorů, které stojí na straně pacienta i zdravotnického personálu. Edukační intervence řízené sestrou stojí na empatické komunikaci a zpětné vazbě. Právě tyto prvky vedou pacienta procesem změny ke zdravotně žádoucímu chování (8). Faktem je, že nestačí pacienta pouze informovat např. o rizikových faktorech CMP, ale je nutné informace analyzovat, provést zpětnou vazbu, která respektuje pacientovu autonomii (9). Změna životního stylu je v léčbě CMP nezastupitelná. Často je orientovaná na motivaci nejen v udržení nefarmakologické compliance (pravidelné braní léků, sledování hodnot krevního tlaku, dietoterapie, odvykání kouření), ale i v pravidelném fyzioterapeutickém cvičení, ergoterapii, logopedii či psychoterapii. Změny jsou často provázeny ze strany pacienta pocity strachu a nejistoty (10–12).

Sledováním implementace doporučení pro sekundární prevenci kardiovaskulárních chorob u pacientů, kteří prodělali CMP, se např. zabývala studie EUROASPIRE III. Ta prokazuje nedostatky v compliance – především léčby vysokého krevního tlaku, odvykání kouření, tělesné nečinnosti a zvýšeného BMI. Kumulace těchto faktorů pravděpodobně povede ke vzniku další ataky (6, 9, 11). Recidivující iCMP tvoří jednu čtvrtinu všech iktů za rok (12).

Další významnou studií, která přispívá k identifikaci rizikových faktorů, je studie Světové zdravotnické organizace MORGAM. Do ní bylo zahrnuto 93 695 osob bez kardiovaskulární příhody v anamnéze na počátku studie. Tito lidé byli sledováni 13 let, za tu bodu prodělalo iktus 1851 mužů a 1291 žen. Výsledky prokázaly, že iktus byl signifikantně významný u osob vyššího věku, hypertoniků a kuřáků (1).

Zdravotní gramotností ve vztahu k CMP byla zaměřena studie autorského kolektivu Maasland et al. (2007), kteří prokazují, že laická veřejnost je schopná pojmenovat alespoň jeden rizikový faktor pro vznik CMP. Ukazuje se, že vyšší zdravotní gramotnost je vázaná na výši vzdělání a pozitivní rodinnou anamnézu, tj. osobní zkušenost s výskytem CMP v blízké rodině (13).

Ve studii INTERSTROKE (14) byly hodnoceny rizikové faktory u 3000 osob, které prodělaly CMP. Výsledky byly porovnány s kontrolním souborem (n = 3000). Porovnávanými kritérii byla přítomnost hypertenze, kouření, abdominální obezita, dietické riziko, fyzická nečinnost, diabetes mellitus, nadměrná konzumace alkoholu, psychosociální stres, deprese, srdeční onemocnění (fibrilace síní, předchozí IM, revmatické onemocnění chlopně, protéza chlopně), poměr apoliproteinů. Prvních pět rizikových faktorů představovalo riziko pro vznik CMP, nejsilnějším faktorem však byla přítomnost léčby hypertenze (14).

EDUKACE SESTROU O OVLIVNITELNÝCH RF CMP

Akční plán pro prevenci a léčbu mozkové mrtvice v letech 2018–2030 v rámci Helsingurské deklarace se zavazuje k tomu, že úmrtnost na CMP napříč státy Evropy má klesnout o 20 %, což bude vyžadovat důslednou sekundární prevenci zaměřenou na podporu zdravého životního stylu (1). To souvisí s edukací o nejčastějších rizikových faktorech CMP (hypertenze, kouření) (9, 11). V sekundární prevenci se zaměřujeme na farmakologický management hypertenze, ale uniká nám edukace o ovlivnitelných rizikových faktorech, jako je obezita, kouření, fyzická aktivita (15, 16).

Ukazuje se, že dodržování principů sekundární prevence může ovlivnit recidivu z 80 %. I přesto, že u pacientů po CMP mohou být dominantní jiné následky CMP, které je nutné řešit primárně, jako jsou úzkostné stavy, deprese, fyzické či kognitivní deficity. Akční plán pro prevenci CMP v Evropě se zavazuje mimo jiné k tomu, že pacientům po CMP bude zajištěn přístup ke klíčovým preventivním strategiím farmakologické i nefarmakologické adherence (1).

Personalizovaný přístup v ošetřovatelské praxi umožňuje identifikaci ovlivnitelných rizikových faktorů životního stylu, jako je spektrum pohybových aktivit pacienta, nutriční anamnéza a z ní vyplývající rizika, konzumace alkoholu či tabáku, výskyt psychického tlaku či zátěže (8). Stejně jako faktory nemodifikovatelné jsou faktory modifikovatelné součástí komplexní anamnézy pacienta a měly by být zaznamenány (8). Tyto intervence by měly být poskytnuty u pacientů co nejdříve, nejlépe v multidisciplinární péči během hospitalizace a měly by být pravidelně monitorovány. Dlouhodobá spolupráce a monitoring farmakologické i nefarmakologické adherence jsou součástí komplexní domácí péče o pacienta s cévní mozkovou příhodou (1).

ZÁVĚR

Všeobecné sestry sehrávají důležitou úlohu v primární i sekundární prevenci řady civilizačních chorob. Cévní mozkové příhody představují jedno z nejčastějších onemocnění, které vede i k invaliditě, svou etiologií a charakterem léčby jsou velikou finanční zátěží nejen pro zdravotní, ale i pro sociální systém. Primární i sekundární prevence je velice náročná.

Příspěvek je podpořen z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NV19-09-00199. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Lenka Šedová, Ph.D.

Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče

U Výstaviště 26, 370 05 České Budějovice

e-mail: lsedova@zsf.jcu.cz