Metódy nefarmakologickej liečby pri reumatoidnej artritíde

Souhrn

Reumatoidná artritída je chronické autoimunitné ochorenie, ktoré sa prejavuje kĺbovými a mimokĺbovými zmenami. Negatívne ovplyvňuje telesné štruktúry a funkčné schopnosti človeka. Týmto ochorením trpí takmer 1 % populácie vyspelých krajín, pričom častejšie sú postihnuté ženy. Etiológia ochorenia zatiaľ nie je presne známa. Existuje množstvo faktorov, ktoré sa podieľajú na jej rozvoji. Efektívnosť farmakologickej terapie zvyšuje nefarmakologická liečba, ktorá umožňuje zachovanie a obnovenie optimálnej funkcie pohybového systému, navodiť stav remisie, minimalizovať množstvo symptomatickej medikamentóznej liečby, prípadne oddialiť operačný zásah. Táto prehľadová štúdia sa zaoberá poznatkami v oblasti nefarmakologickej liečby a jej účinkami na zdravotný stav chorých s reumatoidnou artritídou.

Klíčová slova:

reumatoidná artritída – farmakologická liečba – nefarmakologická liečba – fyzioterapia

ÚVOD

Reumatoidná artritída je chronické autoimunitné ochorenie, ktoré sa prejavuje perzistentným zápalom synoviálnych kĺbov, kĺbovými deštrukciami, úbytkom chrupavky a v niektorých prípadoch tvorbou reumatických uzlov (32). Takmer 90 % chorých trpí bolesťami v oblasti pohybového aparátu, má tzv. mimokĺbový reumatizmus alebo začiatočné štádium osteoartrózy (23). S týmto ochorením sa spája zvýšené riziko vzniku kardiálnych, pľúcnych a ďalších pridružených ochorení, ako je vaskulitída, osteoporóza alebo ochorenie pečene (24). Kardiovaskulárne riziko je u chorých s reumatoidnou artritídou asi 1,5-krát väčšie ako v bežnej populácii (5). Často je prítomná anémia a trombocytóza. V niektorých prípadoch je ťažký priebeh ochorenia sprevádzaný Feltyho syndrómom, ktorý zahŕňa triádu reumatoidnej artritídy, splenomegálie a neutropénie  (29, 32). Komorbidity spojené s reumatoidnou artritídou sa podieľajú na skracovaní života chorých až o 10 rokov (4,25).

CIEĽ

Cieľom príspevku je sprehľadniť dostupné štúdie zamerané na nefarmakologické postupy liečby reumatoidnej artritídy. Efektívnosť každej farmakologickej terapie zvyšuje nefarmakologická liečba. V záujme detekcie vhodnej metódy terapie sa vyžaduje vopred určiť stupeň postihnutia kĺbov a uskutočniť hodnotenia aktivity ochorenia pomocou dotazníkov. Uvedená štúdia sa zaoberá sumarizáciou poznatkov v oblasti nefarmakologickej liečby a jej účinkami na zdravotný stav chorých s reumatoidnou artritídou.

METODIKA

Na dosiahnutie stanoveného cieľa bola zrealizovaná prehľadová štúdia jednotlivých publikácií. Hlavným zdrojom získaných informácií boli medicínske databázy MEDLINE, ProQuest, Science Direct, Web of Science, Scopus, PubMed. Zaraďovacími kritériami boli prehľadové články s problematikou reumatoidnej artritídy, originálne vedecké štúdie, zamerané na liečbu reumatoidnej artritídy, nie staršie ako 10 rokov. Ako kľúčové slová boli použité: reumatoidná artritída, farmakologická liečba, nefarmakologická liečba, fyzioterapia. Výber, extrakcia a hodnotenie kvality literatúry boli vykonané autormi podľa štandardov zaradenia a vylúčenia zo štúdie. Následne boli výsledné ukazovatele analyzované pomocou softvéru Review Manager 5.3.

PROBLEMATIKA REUMATOIDNEJ ARTRITÍDY

Reumatoidná artritída postihuje takmer 1 % populácie z vyspelých európskych krajín (5). Vyskytuje sa 2–3-krát častejšie u žien ako u mužov (11). Najčastejšie vzniká v štvrtej až piatej dekáde života, pričom až u 80 % chorých začína medzi 35. až 50. rokom života. Ochorenie sa môže objaviť aj v mladšom veku. U žien nad 60 rokov je výskyt tohto ochorenia 6-krát častejší ako u ľudí medzi 18. až 29. rokom (37). Niektorí autori uvádzajú, že sa reumatoidná artritída častejšie vyskytuje na vidieku ako v mestách (11).

Presná etiopatogenéza ochorenia nie je doposiaľ objasnená. Pravdepodobne ide pôsobenie viacerých faktorov. Predpokladá sa určitá vrodená predispozícia pre rozvoj ochorenia u nositeľov niektorých alel HLA-DR4 alebo HLA-DR1 (15). Je evidentné, že na udržiavaní chronického zápalu sa rôznou mierou podieľajú zápalové bunky infiltrujúce synoviálnu membránu a kĺbovú dutinu. Ich aktivácia nemusí byť primárne vyvolaná vo vnútri kĺbu kĺbovým antigénom, avšak táto príčina je najpravdepodobnejšia.

V rámci etiológie bola potvrdená aj aktivita imunitného systému, ktorá je príčinou mimokĺbových manifestácií. Základným patologickým prejavom reumatoidnej artritídy je rast zápalového tkaniva vo vnútri kĺbu, ktorá svojim deštruktívnym pôsobením vyvoláva poškodenie chrupavky a aktiváciu osteoklastov, ktorého dôsledkom je odbúravanie kostného tkaniva a vznik typických erozívnych prejavov (37).

K spúšťačom zápalovej reakcie možno zaradiť mikroorganizmy (rôzne druhy baktérií a vírusov), stres a faktory vonkajšieho prostredia (17). Existuje spojenie medzi reumatoidnou artritídou a antigénmi HLA-DR₄ a HLA-DR₁, ktoré sa vyskytujú u 70–90 % pacientov s reumatoidnou artritídou (23). Tento HLA systém sa významne podieľa na stimulácii autoreaktívnych T-lymfocytov. Autoprotilátky sa vyskytujú približne u 50–70 % jedincov v čase diagnostikovania ochorenia, v priebehu trvania choroby sú relatívne stabilné. Preto následné monitorovanie autoprotilátok neprináša v diagnostike podstatný význam (32). Pozitívna rodinná anamnéza zvyšuje riziko vývoja ochorenia približne 3–5-násobne. V kombinácii s genetickou predispozíciou sa na vzniku artritídy podieľajú aj faktory vonkajšieho prostredia, predovšetkým fajčenie, ktoré prispieva k zvýšeniu citrulinácie proteínov v pľúcnom tkanive a k prelomeniu imunitnej tolerancie s následnou tvorbou ACPA protilátok (3). To má za následok deštruktívny priebeh rozvoja reumatoidnej artritídy. Prítomnosť autoprotilátok, zvýšená expresia protizápalových cytokínov a mierna elevácia reaktantov zápalu sa tak môžu v organizme vyskytovať už 10 rokov pred samotným rozvojom artritídy. Predpokladá sa, že prvotné zápalové zmeny prebiehajú v pľúcach alebo gingivách (infekcia spôsobená baktériou Porfyromonas gingivalis). Uvoľnenie protizápalových cytokínov, najmä IL-6, IL-1 a TNF-α neskôr vedie k prejavom artritídy, k vzniku zápalového infiltrátu a k deštrukcii kĺbových chrupaviek a subchondrálnej kosti (5, 24).

Reumatoidná artritída sa prejavuje kĺbovými a mimokĺbovými príznakmi. Polyartritídou symetrického charakteru bývajú postihnuté metakarpofalangeálne kĺby, proximálne interfalangeálne kĺby, metatarzofalangeálne kĺby, zápästné kĺby. Môžu byť postihnuté aj lakte, ramená, bedrá a takmer vždy kolenné kĺby. Vo včasnej fáze ochorenia je približne u ⅓ chorých asymetrické postihnutie, t. j. býva opuchnutý jeden alebo niekoľko malých kĺbov s minimálnou rannou stuhnutosťou (16). Väčšina pacientov s rozvinutou artritídou popisuje rannú stuhnutosť trvajúcu viac než 1 hodinu, kĺbový opuch, palpačnú citlivosť a zníženú silu stisku ruky. Častou komplikáciou je syndróm karpálneho tunela, ktorý vzniká v dôsledku útlaku nervus medianus. Príčinou je synoviálna hyperplázia v zápästnom kĺbe (37).

Reumatoidnú artritídu často sprevádzajú príznaky celkovej únavy, zvýšená telesná teplota, nechutenstvo, úbytok telesnej hmotnosti a lymfadenopatia (16, 17).

Priebeh ochorenia býva veľmi variabilný, pričom akútne exacerbácie striedajú remisie. Ochorenie má progresívny charakter (4). V dôsledku kĺbových deformít dochádza k obmedzovaniu funkcie končatín, disabilite, chronickej bolesti, práceneschopnosti, invalidite, čo celkovo zhoršuje kvalitu života chorých s artritídou (5, 37).

ŠPECIFIKÁ DIAGNOSTICKÉHO PROCESU REUMATOIDNEJ ARTRITÍDY

Muskuloskeletálne symptómy (artralgia, tendinitída, tenosynovitída) trvajú niekoľko týždňov, mesiacov alebo rokov, kým neprepukne samotná artritída. Na diagnostiku reumatoidnej artritídy sa v súčasnosti používajú klasifikačné kritériá ACR-EULAR (European League Against Rheumatism) z roku 2010 (1).

Majú väčšiu senzitivitu ako doposiaľ používané kritériá. Zohľadňujú klinický nález opuchu v kĺbe, dĺžku trvania symptómov a laboratórne hodnoty autoprotilátok RF a ACPA, CRP a FW. Kritériá pre diagnostiku reumatoidnej artritídy ACR (American College of Rheumatology) z roku 1984 sú naďalej platné, avšak v diagnostike zahŕňajú neskoro vznikajúce zmeny, čím tak majú nízku senzitivitu vo včasných fázach ochorenia, kedy je liečba najefektívnejšia (5).

V diagnostike artritídy je dôraz kladený na symetrické postihnutie kĺbov, rannú stuhnutosť a RTG zmeny (32, 34). Diagnostiku dopĺňa magnetická rezonancia, počítačová tomografia a sonografické vyšetrenie kĺbov.

V rámci diferenciálnej diagnostiky sa zvažuje systémový lupus erythematodes, psoriatická artritída, reaktívna artritída, dnavá artritída, reumatická polymyalgia, bakteriálna artritída, artritída pri lymskej borelióze, hepatitída, parvoviróza alebo paraneoplastické prejavy nádorových ochorení (32). V súčasnosti autori skúmajú priamy vzťah medzi ochorením a aktivitou CD4⁺ lymfocytov. Zaujímavosťou je, že pri vzplanutí HIV infekcie môže dôjsť k remisii reumatoidnej artritídy alebo systémového lupus erythematodes, naopak pri efektívnej liečbe antiretrovirotikami môže dôjsť k ich relapsu (7). Niektorí autori uvádzajú, že v období podávania vysokoaktívnej antiretrovírusovej terapie prevalencia spondyloartritídy a syndrómu difúznej infiltrácie lymfocytov klesla, muskuloskeletárne komplikácie HIV ďalej pretrvávali (22).

Diagnostika je v klinickej praxi doplnená o dotazníky, zamerané na hodnotenie funkčného stavu chorého, únavu, kvalitu života, výskyt komorbidít (najčastejšie kardiovaskulárnych) a mortalitu. Skóre DAS (Disease Activity Score) a DAS 28 boli vyvinuté na meranie aktivity ochorenia jednotlivca a skupiny (35). Na stanovenie skóre indexu DAS 28 (28 vyšetrovaných kĺbov) sa používajú tieto parametre:

• vyšetrenie počtu opuchnutých kĺbov
• vyšetrenie počtu citlivých kĺbov
• výsledok krvného testu FW alebo CRP
• globálne posúdenie zdravia

Kompozitný index CDAI (Clinical Disease Activity Index) zohľadňuje počet bolestivých a opuchnutých kĺbov pri vyšetrení, globálne hodnotenie aktivity ochorenia pacientom a lekárom. Index SDAI (Simplified Disease Activity Index) je doplnený o vyšetrenie CRP. Ideálnym stavom je, ak hodnota indexu DAS 28 je na úrovni ≤ 2,6, hodnota indexu CDAI na úrovni ≤ 2,8 a hodnota indexu SDAI na úrovni ≤ 3,3. Hodnoty nad tieto úrovne predstavujú stupne aktivity ochorenia a postihnutia kĺbov (20, 32).

V rámci diagnostiky obmedzenia fyzickej aktivity sa odporúča používať dotazník HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire for Rheumatoid Arthritis), ktorý opisuje pohybové schopnosti chorého v niekoľkých oblastiach bežného života. Na meranie kvality života sa najčastejšie používajú meracie nástroje: WHOQOL-100 a jeho skrátená verzia WHOQOL-BREF, SIP (Sickness Impact Profile), EQLQ (European Quality of Life Questionnaire), Version EQ-5D, SF-36 (12).

Vnímanie kvality života chorých môže často ovplyvňovať prežívanie bolesti. Výsledky niekoľkých viacnásobných regresných analýz ukázali, že muži a ženy sa líšia vo vnímaní muskuloskeletárnej bolesti. Pri subjektívne vnímanej bolesti u žien majú priamy vplyv psychologické faktory, najmä psychický distres, anxieta (19).

Pre subjektívne posúdenie bolesti boli vypracované rôzne škály postavené na hodnotení intenzity bolesti ako jednodimenzionálnej kvantity. Preto majú svoju limitáciu. Najčastejšie sa v klinickej praxi u dospelých používa škála bolesti VAS (Visual Analogy Scale), verbálna ratingová škála, numerická škála intenzity bolesti (od 0 do 10 stupňov) a funkčná škála bolesti FPS (Functional Pain Scale).

Meracie nástroje AIMS/AIMS 2 (Arthritic Impact Measurement Scale) posudzujú mieru fyzickej, sociálnej a emocionálnej pohody, ktorá je špecifická pre chorobu, určená ako miera výsledku pri artritíde. Hodnotenie zdravotného postihnutia môže dopĺňať škála IADL (Instrumental Activities of Daily Living), ktorá je zameraná na zhodnotenie funkčných schopností chorého pri ľahšom zdravotnom postihnutí (21).

FARMAKOTERAPIA REUMATOIDNEJ ARTRITÍDY

Cieľom farmakologickej liečby je navodenie remisie, potlačenie klinických prejavov kĺbového zápalu, spomalenie deštrukcie postihnutých kĺbov, zabránenie vzniku deformít a funkčného poškodenia. Tento stav umožňuje znížiť úroveň disability a invalidity, ktoré so sebou ochorenie prináša (5, 21).

Najpriaznivejšie výsledky liečby boli preukázané pri jej zahájení v prvých 3 mesiacoch od vzniku kĺbového opuchu. Niekedy je ťažké docieliť úspešnú liečbu u chorých z rôznych dôvodov (5), napr. z dôvodu nerešpektovania dávky alebo frekvencie užívania predpísaných perorálnych antireumatík alebo subkutánnych biologických látok. Svedčí o tom aj multicentrická, neintervenčná retrospektívna štúdia ARCO, ktorá bola zrealizovaná v Španielsku u 234 pacientov s reumatoidnou atritídou vo veku ≥ 18 rokov. Nástrojom pre hodnotenie úrovne adherencie bol použitý validovaný dotazník CQR. Výsledkom štúdie bol zistený dvojnásobný podiel non-adherencie u mladších pacientov vo veku ≤ 48 rokov (37,5%) v porovnaní s pacientmi vo veku > 48 rokov (p = 0,006). Pacienti, ktorí vnímali nižšiu účinnosť liekov, mali aj vyššie riziko nedodržiavania liečby (p = 0,012) (18).

Lieky DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) používané v liečbe reumatoidnej artritídy znižujú zápalovú aktivitu ochorenia a spomaľujú deštrukciu tkaniva. Základným liekom DMARD vo včasných štádiách reumatoidnej artritídy je methotrexát. Alternatívou methotrexátu môže byť leflunomid alebo sulfasalazin. Efektívnosť monoterapie, resp. kombinácia DMARD, je stále predmetom klinického skúmania. Pri zlyhaní liečby pomocou DMARD, pri trvajúcej aktivite ochorenia a prítomných negatívnych prognostických ukazovateľoch sú indikované biologické lieky (5).

Klasické analgetiká a nesteroidné antireumatiká majú iba krátkodobý symptomatický účinok. Medzi symptomatickými liekmi a DMARD sú v úvode liečby používané kortikoidy, ktoré majú rýchly protizápalový účinok. Dlhodobé užívanie kortikoidov môže u pacientov spôsobovať artériovú hypertenziu. Preto v súčasnej reumatologickej praxi sú kortikoidy podávané len v medziobdobí, pokiaľ nedôjde k nástupu účinku DMARD, resp. pri vzplanutí choroby (28).

Súčasní odborníci skúmajú problematiku dlhodobého užívania antireumatík a kortikoidov a ich dopad na kognitívne funkcie chorých. V jednej zo štúdií (prospektívna kohortná štúdia na vzorke 1219 respondentov, priemerný vek = 56,5 rokov) bolo zistené, že ženy pociťovali väčšie problémy s koncentráciou v porovnaní s mužmi (p = 0,03). U 1092 respondentov s reumatoidnou artritídou bola zistená menšia pravdepodobnosť výskytu problémov s vyhľadávaním slov, koncentráciou a pamäťou, pokiaľ boli fyzicky aktívni (p = 0,0001). Únava, depresia, spánok, BMI (body mass index), CRP, methotrexát, kortikoidy, skóre DAS 28 sú podľa tejto štúdie prediktormi kognitívnych ťažkostí (30).

Aktualizované všeobecné odporúčania a zásady EULAR z roku 2016 zaoberajúce sa celkovým manažmentom včasnej artritídy poskytujú reumatológom, praktickým lekárom, zdravotníckym pracovníkom, pacientom a iným zainteresovaným stranám aktualizovaný konsenzus EULAR. Vybrané vyhlásenia obsahujú spektrum liečby včasnej artritídy, vrátane klasifikácie artritídy, odporúčaní, diagnostiky, prognózy, farmakologických a nefarmakologických intervencií, monitoring a stratégie (8).

NEFARMAKOLOGICKÁ LIEČBA A JEJ BENEFITY PRE CHORÝCH

Nefarmakologická liečba chorých s reumatoidnou artritídou zahŕňa úpravu životného štýlu, t. j. elimináciu fajčenia (aj pasívneho), úpravu výživy, pohyb a cvičenie. Chorí s reumatoidnou artritídou majú vyšší výskyt komorbidít, ako je artériová hypertenzia, obezita, diabetes mellitus, hyperlipidémia. Rastie u nich aj incidencia infekcií, lymfoproliferatívnych nádorov, pľúcnych ochorení (obštrukčné a reštrikčné) a zvyšuje sa mortalita (6).

V dlhodobej liečbe glukokortikoidmi je indikované opakované vyšetrenie kostnej denzity. Liečba glukokortikoidmi si vyžaduje suplementáciu kalciom v dennej dávke 1500 mg a 400–800 IU vitamínu D. Odporúča sa konzumovať potraviny s prirodzeným vápnikom (mlieko a mliečne výrobky, mak, sója, lieskovce, vlašské orechy) a vitamínom D, ktorý sa vyskytuje v rybách, rybích olejoch, mliečnych výrobkoch.

V súčasnej dobe existuje niekoľko dôkazov o tom, že fyzická aktivita je prospešná pre chorých s reumatoidnou artritídou. EULAR vypracovala v roku 2018 odporúčania týkajúce sa fyzickej aktivity osôb s artritídou. Považuje ich za uskutočniteľné a bezpečné (26, 27). Aeróbne a svalové posilňovacie cvičenia zvyšujú aeróbnu kapacitu, fyzickú funkciu a znižujú bolesť a aktivitu ochorenia. Pohyb a cvičenie pozitívne vplývajú na telesné a psychické funkcie (13, 14, 39).

Rehabilitačná liečba patrí s farmakoterapiou a reumatochirurgiou k pilierom komplexnej liečby reumatických ochorení. Výrazne ovplyvňujú funkčnú zdatnosť, sebestačnosť, subjektívne ťažkosti aj sociálne zaradenie pacienta. V stratégií nefarmakologickej liečby je kľúčovou informáciou oboznámiť pacienta o podstate choroby, priebehu, prognóze, spôsobe medikamentóznej liečby a nutnosti spolupráce a dodržiavania režimových opatrení (17, 38). Reumatické choroby majú často systémový charakter, preto je komplexná rehabilitácia súčasťou komplexnej starostlivosti o chorých (14).

Výber rehabilitačnej liečby (pohybovej a fyzikálnej) je obmedzený pri systémových zápalových ochoreniach, pri ktorých je okrem postihnutia muskuloskeletárneho systému prítomné postihnutie vnútorných orgánov a mimokĺbové zmeny (38).

Vo fyzioterapii sa používajú neinvazívne liečebné prostriedky fyzikálnej povahy. Patrí tu pohyb – aktívny a pasívny, mechanické podnety, gravitácia, teplo, chlad, tlakové a vztlakové sily vodného prostredia, uplatnené v špeciálnych postupoch, metódach a reflexnej terapii.

V akútnom štádiu ochorenia je často u chorého indikovaný niekoľkodenný pokoj na lôžku. Aj pri prísnom pokojovom režime je nutné dodržiavať všetky opatrenia proti vzniku kontraktúr v okolí postihnutého kĺbu. V rámci rehabilitačnej starostlivosti sa vykonáva polohovanie, prevencia tromboembolických ochorení, izometrické cvičenia. Dôležité je posilňovať extenzorové svalové skupiny, naťahovať flexory, dbať na správny stereotyp postoja a chôdze, udržiavať celkovú kondíciu chorého. K udržaniu celkovej kondície sú vhodné senzomotorické cvičenia. Zachovanie správnej pohybovej funkcie nôh má pozitívny vplyv na správnu funkciu dolných končatín a stereotyp chôdze (14).

V chronickom štádiu pomáha fyzioterapia potláčať bolesť, odstraňovať stuhnutosť, obnovovať rozsah pohybu v kĺboch, zvyšovať svalovú silu, zlepšovať celkovú fyzickú kondíciu (38). Edukácia a úprava životného štýlu sú dôležitou súčasťou terapie. Niektorí autori preukázali, že pacienti s reumatoidnou artritídou, ktorí sa zúčastnili edukačného programu so zameraním na precvičovanie kĺbov, mali už po 8 týždňoch liečby menšie zdravotné obmedzenia. Cvičebný plán pozostával z cvikov, ktoré realizovali štyrikrát týždenne v priebehu prvých 14 dní. Následne sa frekvencia ich cvičení zvýšila na jedenkrát denne, zvýšila sa aj záťaž. Cvičenia boli realizované pod dohľadom fyzioterapeuta, ďalšie boli vykonávané doma. Program sa skladal z troch častí: zahrievanie svalov/mobilita (10 minút), tréning svalovej sily (20 minút) a ochladzovanie svalov (5 minút). Výška odporu počas cvičenia bola použitá na najslabšej strane, intenzita odporu bola stanovená na základe skúseností, ktoré pacient uviedol sám pomocou Borgovej stupnice (10).

Fyzická aktivita má v súlade s odporúčaniami protektívny účinok na zdravie (2). Fyzioterapeuti sa snažia zmenšiť priepasť medzi preferovanou schopnosťou pohybu chorého a skutočnou schopnosťou pohybu (36). Napriek dôkazom o výhodách fyzickej aktivity vo vzťahu k zdraviu sú osoby s reumatoidnou artritídou menej fyzicky aktívni v skupine ľudí vo veku > 55 rokov (9, 33). Pri zostavovaní krátkodobého rehabilitačného programu je potrebné s ohľadom na aktivitu chorého vybrať vhodný postup v oblasti pohybovej liečby, určiť vhodnú dennú dobu, frekvenciu, intenzitu a dĺžku trvania cvičenia. Do dlhodobého programu patrí zaistenie následnej rehabilitačnej liečby, ako je kúpeľná liečba, vhodné protetické a kompenzačné pomôcky, prípadne domáca starostlivosť.

Tradičné (napr. silové, aeróbne, flexibilné) a menej tradičné (napr. jóga, tai-chi) tréningové režimy zlepšujú výsledky chorého súvisiace so symptómami kĺbov, mobilitou, muskuloskeletálnymi vlastnosťami, zložením tela, spánkom, únavou, psychickým zdravím a kvalitou života. Primerané cvičenie v závislosti od frekvencie a intenzity preukázalo najlepšie výsledky. Úspešné boli tiež intervencie realizované pod dohľadom, čiastočne pod dohľadom alebo bez dozoru fyzioterapeuta. Pokiaľ ide o úroveň dohľadu a spôsob cvičenia, považujú sa za kľúčových prediktorov pri zlepšovaní rehabilitačných výsledkov (40).

Cieľom rehabilitačnej liečby je nielen zabrániť vzniku zhoršenia funkčného deficitu, ale aj minimalizovať množstvo symptomatickej medikamentóznej liečby, prípadne oddialiť alebo funkčne pripraviť pacienta k reumatochirurgickej operácii tak, aby operačný zásah priniesol očakávaný výsledok (17).

Cieľom terapie pri reumatoidnej artritíde je navodenie remisie, spomalenie až zastavenie morfologickej progresie choroby a udržanie primeraného funkčného stavu (14).

Fyzikálna terapia je doplnkovou metódou, ktorá má analgetický, myorelaxačný, antiedematózny a trofotropný účinok. Na začiatku terapie sa podáva lokálne teplo (pozitívna terapia formou predhriatia). V období aktivity choroby sa odporúča negatívna forma termoterapie (kryoterapia). V chronickom štádiu choroby je možná pozitívna forma termoterapie – parafínové zábaly, obklady, peloidy (14).

Mechanoterapia je tiež prospešná v liečbe reumatoidnej artritídy. Pri mechanoterapii sa využíva kontinuálny pasívny pohyb pomocou motodlahy s pasívnym pohybom pre ruky, lakte, ramenné kĺby, bedrové kĺby a kolenné kĺby. Má významný vplyv na udržiavanie, či zvyšovanie rozsahu pohybu v postihnutých kĺboch, kedy chorý nemá možnosť zrealizovať pohyb aktívne. Niektoré motodlahy umožňujú aktívny pohyb chorého i odporové cvičenia. U pacientov s dobrou stabilitou sa používajú k zvyšovaniu kondície rôzne prístroje k posilňovaniu horných a dolných končatín, ako je pohyblivý chodník, lavice na cvičenie, nestabilná plocha (14).

Hlavným cieľom ergoterapie je zaistiť sebestačnosť chorého, zmierniť opuch a bolesť postihnutých kĺbov, zachovať ich funkciu a predísť vzniku deformít. Vzniknuté deformity je potrebné korigovať pomocou motodláh a ortéz. Najčastejším problémovým výkonom v personálnych každodenných činnostiach (test IADL) je starostlivosť o zovňajšok, obliekanie, hygiena a mobilita. V položkách inštrumentálnych IADL je to varenie (krájanie, otváranie, lúpanie), upratovanie, cestovanie (nastupovanie/vystupovanie), nakupovanie, manipulácia s peniazmi. Vhodnými technikami v rámci kondičnej ergoterapie je paličkovanie, práca s korálkami, práca s papierom (vystrihovanie), textilom a prírodnými materiálmi. Nevhodnými aktivitami je pletenie a háčkovanie. Tieto aktivity podporujú pri statickom úchope vznik flekčných kontraktúr a častejší výskyt kŕčov v rukách (14).

Terapia reumatoidnej artritídy by mala byť komplexná, smerovať k zmierneniu bolesti, redukcii zápalu a tvorbe deštruktívnych procesov. Mala by zahŕňať interdisciplinárny prístup, vrátane psychosociálnej terapie.

V chirurgickej liečbe sa používa synovektómia, pri ktorej sa odstráni väčšia časť zapálenej synoviálnej membrány. Je to dočasné riešenie, ktoré však nevedie k zásadnému spomaleniu deštruktívneho procesu v kĺbe. Totálne náhrady kĺbov sa vykonávajú predovšetkým na bedrových a kolenných kĺboch, ramenných, lakťových a drobných kĺboch ruky. Cieľom tejto terapie je odstránenie bolesti a zlepšenie funkčného stavu. Niekedy je nutné pristúpiť k artrodéze, ktorá fixuje kĺb vo výhodnej polohe. Realizuje sa predovšetkým v oblasti karpálnych kostí (37).

ZÁVER

Reumatoidná artritída je závažne ochorenie kĺbových a mimokĺbových štruktúr, ktoré negatívne ovplyvňuje adaptačnú schopnosť chorého v biologickej a psychosociálnej oblasti (31). Nové liečebné stratégie reumatoidnej artritídy zmenili v súčasnom kontexte liečby jej priebeh. Príznaky vo včasnom štádiu reumatoidnej artritídy naznačujú silné korelácie medzi trvaním choroby a remisiami. Rýchla diagnostika a prístup liečenia s monitorovaním a kontrolou môžu zvýšiť pravdepodobnosť remisii, a zvýšiť tak kvalitu života chorým s týmto ochorením.

Limitáciami našej práce bola nízka dostupnosť najnovších vedeckých prác do 5 rokov (129 zdrojov) zaoberajúce sa problematikou nefarmakologickej liečby. Sledovanie účinku fyzikálnej terapie a mechanoterapie na zdravotný stav chorých s reumatoidnou artritídou by mohli byť v budúcnosti predmetom ďalšieho skúmania.

Konflikt záujmov: žiadny.

ADRESA PRE KOREŠPONDENCIU:

PhDr. Gabriela Kuriplachová, PhD.

Prešovská univerzita v Prešove

Fakulta zdravotníckych odborov

Partizánska 1, 080 01 Prešov, SR

e-mail: gabriela.kuriplachova@unipo.sk