Sepse podmíněná purulentní spondylodiscitidou a pyelitidou u 80letého muže

Souhrn

Článek popisuje případ sepse při purulentní spondylodiscitidě a pyelitidě u 80letého pacienta končící úmrtím nemocného. Příznaky, pro něž přichází do nemocnice, byly zcela nespecifické a méně vyjádřené než v rámci typického klinického obrazu daného onemocnění. Článek se věnuje některým odlišnostem v reakcích imunitního systému geriatrického pacienta a snaží se na základě alterovaných buněčných reakcí vysvětlit možnost chybné interpretace příznaků systémové infekce. Ta může být u starého člověka, pokud probíhá nepovšimnuta, až fatální. Cílem tohoto sdělení je upozornit na některá úskalí diagnostiky i terapie sepse a spondylodiscitidy u geriatrických pacientů a atypičnost klinického obrazu závažného život ohrožujícího onemocnění ve vyšším věku.

Klíčová slova:
sepse ve stáří – pyelonefritida – spondylodiscitída

ÚVOD

Sepse představuje celkovou reakci organismu na přítomnost infekčního agens. Jednotlivé fáze sledující dynamiku infekčního stavu jsou sepse, těžká sepse a septický šok. Jako těžká sepse je definován stav spojený s orgánovou dysfunkcí, hypoperfuzí a hypotenzí. Septickým šokem pak popisujeme stav hypotenze nereagující na substituci tekutinami a přítomnost tkáňové hypoperfuze, která může zahrnovat, ale není limitována přítomností laktátové acidózy, dále oligurii nebo akutní alterací psychického stavu.

Jako sepse je definován stav organismu splňující dvě a více z následujících podmínek:

• tělesná teplota > 38 °C nebo < 36 °C
• tachykardie > 90/min
• tachypnoe > 20/min nebo PaCO₂ < 32 mm Hg
• počet leukocytů > 12 000 nebo < 4000 (1).

Jako reakce na přítomnost cizorodého agens jsou četné obranné mechanismy zahrnující složky přirozené i buněčné imunity každého organismu. V seniu dochází ke změnám v imunitním systému člověka, celková imunitní odpověď je méně účinná a někdy až škodlivá. Tento stav abnormální reakce organismu starého člověka na přítomnost infekčního agens se nazývá imunosenescence (2). Je spojena s úbytkem kmenových buněk, změnami v produkci T-lymfocytů, snížení odpovědi B-lymfocytů a redukci fagocytární aktivity neutrofilů, makrofágů, a NK-buněk. Stárnoucí imunitní systém dokáže reagovat na běžný stav, ale selhává přiměřená odpověď na stres vyvolaný akutním zánětem (3). Výsledkem je snížená schopnost obrany organismu proti bakteriálním a virovým infekcím, reaktivace latentních onemocnění jako TBC nebo herpetické infekce, nedostatečná imunitní odpověď na vakcinaci, zvýšená pohotovost ke vzniku nádorových a autoimunitních onemocnění. Chronická zánětlivá odpověď organismu pak přispívá k rozvoji onemocnění jako diabetes mellitus, ateroskleróza, osteoporóza nebo artritida (4).

VLASTNÍ SDĚLENÍ

Osmdesátiletý pacient po pertrochanterické zlomenině levého femuru v říjnu 2012, řešené osteosyntézou Targon, přichází na příjmovou ambulanci interní kliniky s doporučením praktického lékaře pro celkové zhoršení stavu. Dle dokumentace se pacient v minulosti léčil s vysokým krevním tlakem, v předchorobí byly zachyceny i paroxyzmy junkční bradykardie, dále pacient prodělal prostatektomii, operaci šedého zákalu na obou očích a evakuaci subdurálního hematomu před lety. Z větších operačních zákroků u pacienta proběhla totální endoprotéza pravé kyčle pro artrózu v roce 2010. Pacient v rámci nynějšího onemocnění udává bolesti zad, trvající posledních 14 dní s propagací do dolních končetin a brnění obou dolních končetin. Teploty ani zimnici neměl, neguje i dysurické potíže, údajně močil normálně. Chodil o dvou podpažních berlích, poslední 3 dny již pro slabost nevydržel stát a zůstal prakticky ležící. Pacient byl normostenik, orientovaný, normotenzní, bez neurologického deficitu. Při fyzikálním vyšetření byly nalezeny poslechově ojediněle nepřízvučné chrůpky bilaterálně, pozitivní tapottement bilaterálně, oboustranné otoky dolních končetin, dle pacienta trvající delší dobu.

Laboratorně elevace D-dimerů (8,74 µg/ml), elevace CRP (260 mg/l). V moči byly pozitivní nitráty a leukocyty v sedimentu do 250/ml, další laboratorní vyšetření bez pozoruhodností. Z renálních funkcí byla mírně zvýšená hladina močoviny 9,7 mmol/l, hladina kreatininu byla v normě (86 µmol/l).

Na základě popisu aktuálních potíží je pacient odeslán na RTG bederní páteře a RTG pánve, kde je popsána komprese L1, L3, stav po totální endoprotéze pravé kyčle s mohutnou osifikací. V rámci popisu RTG plic byla uvedena spondylóza hrudní páteře. Na EKG záznamu byla zachycena nepravidelná srdeční akce s frekvencí 115/min a četnější ektopická aktivita, jinak bez pozoruhodností.

Vzhledem k nálezu v močovém sedimentu a pozitivnímu fyzikálnímu vyšetření je vysloveno podezření na pyelonefritidu, pacient je odeslán na urologickou ambulanci, kde byl doplněn ultrazvuk, na kterém se jevila suspektní hypotonie levé ledviny, kvůli prevenci dekubitů u pacienta s počínajícím imobilizačním syndromem byl zaveden permanentní močový katétr, který vedl kalnou moč. Lékař příjmové ambulance pacienta odeslal k hospitalizaci na urologickou kliniku, kde byl vyšetřen znovu. Vzhledem k subjektivním potížím pa-cienta (chybějící dysurie, nemožnost chodit a dorzalgie) byla zamítnuta indikace k hospitalizaci a doporučeno ortopedické konzilium k vyloučení spondylodiscitidy.

Provedené ortopedické konzilium vyústilo v doporučení hospitalizace na interním oddělení s cílem vyloučení spondylodiscitidy metodou scintigrafie nebo magnetické rezonance bederní páteře, což bylo následně objednáno, ale k realizaci vyšetření již nedošlo vzhledem ke zhoršení stavu pacienta. Dále v rámci doporučení bylo zahrnuto podávání antibiotik empiricky či dle lokalizace origa, klidový režim a bederní pás. Pacient byl přijat na oddělení, kde byl podáván Cotrimoxazol i.v., diuretika, dále byla podávána antipyretická a analgetická terapie. Pacient byl při přijetí na oddělení febrilní, dále již bez teplot, CRP v průběhu celé hospitalizace bez poklesu oproti výchozím hodnotám, hladina leukocytů nebyla zvýšena. Poslední den hospitalizace dle EKG křivky zachycena fibrilace síní s rychlou odpovědí komor 132/min, do medikace byly přidány beta-blokátory (metoprolol). I přes veškerou terapii se stav pacienta nelepší a 3. den hospitalizace umírá. Indikována patologicko-anatomická pitva.

Výsledek autoptického rozboru zní: 80letý muž s kompresní frakturou lumbálních obratlů a chronickou pyelitidou umírá na sepsi při purulentní spondylitidě. Bez průkazu klinicky suspektní plicní embolie, pouze ojediněle fibrinové tromby v mikroskopickém obraze. Při makroskopickém nálezu je popisován výsledek sekce páteře: L1 obratel stlačený, měkčí struktury, L3 s příčnou frakturou, mezera cca 1 cm vyplněná zkalenou krví, histologicky hojná denzní smíšeně zánětlivá celulizace s fibrinem. Dále podrobně popsána pravá ledvina, která byla přiměřené velikosti, pouzdro dobře sloupnutelné, povrch granulovaný s vícečetnými vkleslými jizvami, na řezu parenchym překrvený, měkčí konzistence, fialovošedý, hranice kůra/dřeň patrná. Kalichy a pánvička obvykle utvářeny, sliznice jemná s purulentním exsudátem, bělavá. Ledvina vpravo podobné struktury. Mikroskopicky je v rámci ledviny popisována difuzně stínovitá tkáň, glomeruly místy hyalinizované, tubuly stínovité, cévy místy překrvené, vlevo parenchym subkapsulárně prokrvácený, ve dřeni některé tubuly s hyalinnními válci, arterioly místy s hyalinními tromby, v intersticiu plazmocyty. U pánvičky byla popsána lymfoplazmocytární infiltrace ve stěnách.

DISKUZE

Problémem diagnostiky tohoto případu byly diskrétně vyjádřené příznaky obou onemocnění, tj. sepse i spondylodiscitidy. U spondylodiscitidy je diagnostika obtížná pro řadu nespecifických příznaků, např. horečka se vykytuje pouze u zhruba poloviny případů, neurologický deficit (parestézie, radikulopatie, slabost, ztráta cítivosti atd.) můžeme očekávat u třetiny pacientů, bolesti zad a krční páteře jsou velmi časté, stejně jako u našeho pacienta, ale až pětina nemocných může být bez bolestí. To, co by nás mělo upozornit na možnost spondylodiscitidy, jsou bolesti chronického charakteru, zhoršující se v noci. Stran fyzikálního vyšetření bývá pak častá spinální citlivost s omezeným rozsahem pohybu a křečemi paravertebrálního svalstva, v našem případě byla popisována zhoršená hybnost, spinální citlivost byla u našeho případu také pozitivní s maximem v rámci lumbálních obratlů 3 až 4 (5). Z laboratorních hodnot bývá zvýšená sedimentace erytrocytů a CRP, ale leukocytóza se vyskytuje pouze u třetiny až poloviny nemocných. U většiny pacientů nacházíme anemii a zhruba u poloviny pak elevaci alkalické fosfatázy, která v našem případě nebyla odebrána. Zobrazovací metodou volby pro diagnostiku purulentní spondylodiscitidy je magnetická rezonance, která má citlivost až 96 %. Dále lze použít prostý RTG snímek páteře, který bývá považován pouze za orientační vyšetření, kostní scan nebo pozitronovou emisní tomografii, která má vysokou citlivost a schopnost odlišit infekci od degenerativních změn (6).

Akutní pyelonefritida má podobné klinické i laboratorní projevy jako spondylodiscitida. Základem je celková alterace stavu včetně vysoké teploty, dyspepsie, třesavky, zimnice, bolestí postižené ledviny – lumbalgie, příznaky provázejícími cystitidu a uretritidu (7). Z laboratorních hodnot bývá přítomna elevace CRP, zvýšená sedimentace erytrocytů a leukocytóza, v močovém sedimentu může být nález negativní. Nejspolehlivějším zobrazovacím vyšetřením je ultrazvuk (UZ), který zobrazí dilataci či obstrukci vývodných cest, kameny, cysty nebo velikost ledvin, dále vylučovací urografie se zaměřením na zobrazení dutého systému ledvin, scintigrafie na zobrazení jizev v parenchymu a posouzení funkčního stavu ledvin nebo počítačová tomografie ledvin při podezření na absces ledviny (8).

Pokud opomeneme nález v močovém sedimentu, mohly by příznaky pacienta ukazovat na obě zmíněné diagnózy. Vzhledem k nespecificitě obou zobrazovacích metod (UZ ledvin a RTG páteře) nebylo možné ani jednu diagnózu jednoznačně potvrdit nebo vyvrátit. Dále je nutné ukázat na problém seniorského věku, který se pravděpodobně podílel na pozdní diagnostice a úmrtí pacienta, a to modifikovaná odpověď stárnoucího organismu na infekční agens (9). Celková infekce organismu charakteru sepse nebývá často tak výrazná jako u mladších pacientů (10, 11). Vyskytují se zpravidla pouze subfebrilie namísto febrilií, tachykardie bývá nevýrazná při chronotropní insuficienci myokardu, tachypnoe se často přičítá kardiálnímu selhávání či respirační dušnosti, leukocytóza je obvykle nevýrazná a leukopenie bývá podceňována, bývají přítomny pouze mírné poruchy oběhové regulace (hypotenze, laktátová acidóza bez zjevné toxemie či tachykardie) (12). Záněty v oblasti močového traktu se například vykazují nepřítomností dysurie a projevují se spíše zhoršením inkontinence u gerontů. Bývá převaha nespecifických příznaků onemocnění jako apatie, slabost, únava, ztráta chuti k jídlu, agitovanost a desorientace a častější pády (13). Další zvláštností tohoto případu je zvolené ATB. Při podezření na spondylodiscitidu by bylo vhodné zvážit podávání klindamycinu i.v. (Dalacin), pro jeho nedostatečnou účinnost při infekcích močového traktu a vzhledem k celkové sepsi organismu by nejvhodnější byla kombinace cefotaxim a ciprofloxacin. Podávání cefotaximu je indikováno při podezření na spondylodiscitidu a sepsi a pro pokrytí celého spektra patogenů vyvolávajících záněty močového traktu je vhodné doplnit do kombinace ciprofloxacin (14).

ZÁVĚR

Septický stav ve stáří je zatížený vysokou úmrtností a včasná diagnostika infekce u geriatrického pacienta je zásadním krokem v diagnosticko-terapeutickém procesu. Účelem této kazuistiky bylo ukázat na odlišnosti fungování imunitního systému u starého člověka, které často vedou k vytvoření chybné diagnózy u pacientů v seniu. V tomto období lidského života se i masivní sepse organismu může prezentovat minimální symptomatologií nebo pouze zhoršením chronických potíží.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Pavla Makovičková

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství FN

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: pavla.makovickova@seznam.cz