Sexuologický profil pacienta po poranení miechy

Souhrn

Úvod:
Ročne pribudne v Českej republike asi 200 nových prípadov traumatického poškodenia miechy, na Slovensku je to približne polovica. Úrazové poškodenie miechy sa radí medzi poranenia s najväčším dopadom na telesné a psychické zdravie človeka. Výrazne znižuje kvalitu života. Vzhľadom k dlhodobým následkom rôzneho rozsahu patrí medzi ochorenia s najväčšou ekonomickou záťažou pre pacienta, rodinu a zdravotný systém. Sexuálne dysfunkcie sú bežným následkom spinálnej traumy. Liečba sexuálnych porúch je dôležitou súčasťou rehabilitácie a resocializácie u týchto pacientov a napomáha ku zvyšovaniu kvality života.

Materiál a metodika:
Zisťovali sme sexuálne funkcie, respektíve rozsah sexuálnych dysfunkcií u pacientov po úraze miechy. Konkrétne senzitivity v oblasti vonkajšieho genitálu, zmenu sexuálnej apetencie po poranení miechy, kvalitu erekcie, frekvenciu pohlavného styku a nekoitálnych sexuálnych praktík, schopnosti ejaklulácie a orgazmických pôžitkov. Súbor tvorilo 67 mužov po miešnom poranení vo veku od 15 do 60 rokov dispenzarizovaných v urologickej ambulancii Fakultnej nemocnice u sv. Anny v Brne. Šetrenie prebehlo dotazníkovou formou pomocou dotazníka IIEF-5 a dotazníka vlastnej konštrukcie. Bola využitá deskriptívna a induktívna štatistika s využitím Wilcoxonovho párového testu (p < 0,05). Návratnosť dotazníkov bola 44% (30 dotazníkov).

Výsledky a záver:
Úrazy miechy sa týkajú mladej a mladšej populácie, priemerný vek pacienta nášho súboru bol 36,5 roka. Znížená sexuálna apetencia, hyposenzibilita genitálu, erektilná dysfunkcia, anejakulácia, orgazmické poruchy a z toho vyplývajúca znížená frekvencia pohlavného styku oproti obdobiu pred úrazom boli bežnými symptómami. Najčastejšou sexuálnou dysfunkciou bola porucha ejakulácie. Väčšina pacientov sa neliečila. K zlepšeniu erektilnej funkcie pacienti užívali perorálne inhibítory PDE5, rovnako veľká skupina sa neliečila, zlomok klientov si kupoval voľne predajné preparáty.

Štúdia je sondou do sexuál-neho života pacientov po úraze miechy. Poukazuje na skutočnosť, že spinálna lézia ovplyvňuje celé spektrum sexuálnych funkcií, ktoré značne znižujú kvalitu života pacienta. Dôležitý je aktívny prístup nielen urologa-androloga, eventuálne sexuologa, ale aj praktického lekára v tejto problematike.

Klíčová slova:
poranenie miechy – sexuálne dysfunkcie

ÚVOD

Spinálna trauma je silný negatívny inzult postihujúci všetky orgánové sústavy a má komplexný dopad. Svetová incidencia traumatických poranení miechy sa pohybuje v rozmedzí 15–30 prípadov na 1 milión obyvateľov za rok (1).

Najčastejšími príčinami poškodenia miechy sú úrazy: Patria sem dopravné nehody, športové úrazy, pády z výšky, násilné a strelné poranenia. Pri úraze miechy dochádza k primárnemu a sekundárnemu poškodeniu. Primárne poškodenie je zapríčinené mechanickou energiou – pomliaždením a natiahnutím, výsledkom čoho je krvácanie a nekróza tkaniva vyplývajúca z útlaku a strihovej sily, nastáva v okamžiku úrazu. Sekundárne poškodenie je zapríčinené niekoľkými lokálnymi poruchami v zásobovaní tkaniva krvou, masívnym uvoľňovaním cytokínov a ďalších zápalových činiteľov, ako sú napríklad neurotoxíny, ktoré ďalej zhoršujú už poškodené tkanivo (2). Podľa výšky poškodenia delíme chorých na tetraplegikov (lézia nad segmentom T1 miechy) s ochrnutím všetkých končatín, paraplegikov (pod segmentom T1 miechy) s ochrnutím dolných končatín a pentaplegikov. Pentaplegia znamená ochrnutie bránice, segmenty C3 a vyššie. Dôsledkom poranenia miechy je strata motoriky, t. j. ochrnutie pod miestom prerušenia miechy, strata citlivosti a porucha vegetatívnych funkcií, autonómne dysfunkcie kardiovaskulárne, broncho-pulmonálne, urinálne, gastrointestinálne, termoregulačné a sexuálne (3). Sexualita je neoddeliteľnou súčasťou každej ľudskej bytosti. WHO definuje sexuálne zdravie ako stav fyzickej, emočnej, duševnej a sociálnej pohody súvisiacej so sexualitou, nejedná sa teda len o neprítomnosť nejakej dysfunkcie či slabosti (4). Sexuálne dysfunkcie u ľudí s poranením miechy majú patofyziologický základ, ale hlavne v období ihneď po úraze sú ovplyvnené aj psychologickou nadstavbou vyplývajúcou z následkov úrazu a adaptáciou na novú situáciu (5).

Erektilná dysfunkcia (ďalej ED) je definovaná ako trvalý alebo prechodný stav neschopnosti muža dosiahnuť alebo udržať erekciu dostatočnú pre uskutočnenie pohlavného styku. Výskyt erektilnej dysfunkcie v bežnej populáciii mužov v ČR je vo veku 35–65 rokov asi u 54 % z nich (3). Prevalencia erektilnej dusfunkcie v populácii mužov po spinálnej lézii je omnoho väčšia. Až 75 % mužov s úplným prerušením miechy trpí stratou erekcie (6). Pri transverzálnej lézii miechy záleží na výške poranenia, čím je lézia vyššie od torakolumbálneho centra erekcie (Th12–L1), tým je prognóza pre zachovanie erektilnej funkcie priaznivejšia (7). Aj keď veľa ochrnutých je schopných dosiahnuť reflexnej erekcie (70–93 %), z klinickej praxe je zrejmé, že reflexná erekcia ochabuje vzápätí po imisii do pošvy a muž nie je schopný realizovať uspokojivý pohlavný styk (8). Phelps vo svojej štúdii uvádza, že 42 % mužov po úraze miechy bolo nespokojných s ich sexuálnym životom, 20 % malo slabú sexuálnu túžbu (9). Trauma miechy ovplyvňuje celé spektrum sexuálnych funkcií, vrátane oblasti sexuálnej apetencie, poruchy senzitivity genitálu, ejakulácie, orgazmu a satisfakcie.

VÝSLEDKY

Libido, teda chuť na sex mali muži v našej kohorte väčšinou rovnakú (53 %), alebo zníženú (43 %) v porovnaní z obdobia pred úrazom (graf 1). Muži nášho súboru až na dve výnimky trpeli anestéziou alebo hyposenzibilitou v oblasti vonkajšieho genitálu (graf 2). Erektilnou dysfunkciou (IIEF-5 skóre < 22) trpelo 93 % respondentov (graf 3). Anejakulácia bola bežne prítomným symptómom (71 %), ejakulácia je u jedného pacienta prítomná vždy a iba u 25 % pacientov sa vyskytuje nepravidelne (graf 4). Logicky z toho vyplývajú časté problémy s orgazmickými pôžitkami, orgazmus dosahovalo iba 14 % klientov, najčastejšie boli pacienti anorgastickí (50 %), ale viac ako tretina dosahovala orgazmu psychogénneho, čo je vyvrcholenie sprevádzané príjemnými pocitmi a kladnými emóciami zároveň pri vyvrcholení partnerky (graf 5). Pravdepodobne s tým súvisí relatívne vysoký počet pacientov, ktorí boli spokojní, t. j. dosahovali určitú satisfakciu po pohlavnom styku. V našom súbore uviedlo satisfakciu po pohlavnom styku 47 % respondentov. Z pacientov, ktorí trpia určitou formou erektilnej dysfunkcie, iba 43 % medikovalo pred stykom perorálne inhibítory fosfodiesterázy 5. typu (ďalej I-PDE5), iné relevantné alternatívy na dosiahnutie erekcie (intrakavernózna liečba, …) nepoužívali. Druhá, rovnako veľká skupina klientov sa neliečila a 14 % si kupovalo voľne predajné preparáty na „zlepšenie erekcie“ (graf 6).

Najčastejšia frekvencia koitálnej aktivity v skupine užívajúcich I-PDE5 bola 1-krát týždenne až 1-krát mesačne. V skupine neužívajúcich I-PDE5 bola najčastejšie 0–1-krát mesačne (graf 7). Nekoitálny sex – dráždenie iných erotogénnych zón partnera/ky (bradavky, krk, ušné boltce, ...) bola v skupine užívajúcich I-PDE5 v 92 %, v skupine neliečených bola v 57 % (graf 8).

DISKUSIA

Vzhľadom k tomu, že sa jedná o veľmi citlivú a intímnu oblasť, k šetreniu bol použitý anonymný dotazník doručený poštou na osobnú adresu. Oslovili sme celkom 67 pacientov dispenzarizovaných v urologickej ambulancii Fakultnej nemocnice u sv. Anny v Brne. Návratnosť dotazníkov bola 44%, čo možno označiť za úspech pri tomto obsahu výskumu a vzorke pacientov. Vekový interval bol 15–60 rokov, priemerne 36,5 roka. Vyplýva z toho, že poranením miechy trpeli hlavne mladí muži, sexuálne aktívni, ktorí ešte nemajú deti a chcú sa stať biologickými rodičmi. Respondenti nášho súboru mali najčastejšie nezmenenú sexuálnu apetenciu. Veľkú skupinu (43 %) tvorili aj pacienti so zníženou poúrazovou sexuálnou apetenciou. Znížené libido ovplyvňujú určite sexuálne dysfunkcie a obavy partnera zo zlyhania pri sexe, no pravdepodobne súvisí aj so zmenou telesného stavu (atrofia svalovej hmoty), zmenou telesných funkcií (inkontinencia moču, defekačné dysfunkcie), psychickými poruchami a dysharmóniou v partnerskom vzťahu (adaptácia partnerky na telesné postihnutie partnera a kooperácia). Takmer všetci pacienti nášho súboru trpeli určitou formou ED, pričom za kritérium ED bolo považované skóre IIEF-5 22 bodov a menej. Ešte pred 15 rokmi boli zlatým štandardom liečby ED u plegických pacientov intrakarvernózne aplikované preparáty. V súčasnosti sú zlatým štandardom liečby ED perorálne inhibítory PDE5. V našej kohorte pacientov využívalo k podpore erekcie túto metódu 43 % respondentov. Druhou, rovnako veľkou skupinou boli pacienti, ktorí nevyužívajú efekt žiadneho lieku na erekciu. Vo výskume uviedlo až 14 % respondentov, že užívajú voľne predajné preparáty na podporu erekcie. Ku kúpe týchto preparátov väčšinou láka sugestibilná a neustále sa opakujúca reklama, často využívajúca mediálne známu tvár alebo persónu z lekárskej obce ako propagátora potvrdzujúceho efektivitu produktu. Avšak doplnky stravy sú iba zmesou vitamínov, minerálov, prípadne ďalších látok s nutričným a fyziologickým účinkom. Aj keď by obsahovali účinnú látku podporujúcu erekciu, musela by byť prítomná len v minimálnej a neúčinnej koncentrácii, ktorá vyvolá len placebo efekt. Od decembra 2012 sa na obaloch týchto produktov nesmú objavovať tvrdenia, ktoré Európsky úrad pre bezpečnosť potravín neschválil ako platné. Až 97 % návrhov na slogany propagujúce výživové doplnky bolo zamietnutých z dôvodu nedostatočne vedecky overených tvrdení. Takmer 2 milióny Čechov nakupujú výživové doplnky prostredníctvom internetu. Ich efekt je sporný a väčšinou sa rovná placebu (3). Je vhodné nato pacienta upozorniť.

Frekvencia koitálnej aktivity bola v skupine užívajúcich I-PDE5 najčastejšie 1-krát týždenne až 1-krát mesačne. V skupine neliečených pacientov bola väčšinou 0–1-krát mesačne. Užívatelia I-PDE5 vykazovali signifikantne vyššiu frekvenciu pohlavného styku oproti neliečeným pacientom. Nekoitálny sex – dráždenie erotogénnych zón partnera/ky mimo genitál bola v skupine užívajúcich I-PDE5 92 %, v skupine neliečených pacientov bola 57 %. Tieto čísla jednoznačne súvisia so zníženou, alebo dokonca žiadnou citlivosťou v oblasti pohlavných orgánov. Hľadanie iných erotogénnych zón je vzhľadom k perianogenitálnej hyposenzibilite alebo anestézii úplne prirodzené. Najčastejšími miestami vzrušivosti boli prsné bradavky, krk, ušné lalôčky, ale aj hrudník, slabiny a pery.

ZÁVER

Sexuologický profil pacienta po úraze miechy možeme definovať nasledovne. Muž vo veku 33 rokov (v čase úrazu), s nezmenenou sexuálnou apetenciou oproti obdobiu pred úrazom, s anestéziou v oblasti vonkajšieho genitálu a erektilnou dysfunkciou. K pohlavnému styku sa odhodlá vo frekvencii medzi 1-krát mesačne až 1-krát týždenne. Anejakulácia a anorgazmia sú bežným symptómom, uchyluje sa preto k nekoitálnej stimulácii. Na poruchu erektilnej funkcie nemedikuje žiadne preparáty, alebo I-PDE5. Liečení pacienti vykazujú lepšie výsledky. Široké spektrum a častá incidencia sexuálnych dysfunkcií u mužov po traume miechy vyžaduje aktívny prístup urológa a andrológa, a to už v akútnej fáze po operačnej stabilizácii miechy. Pacienti vyžadujú individuálny prístup a celoživotnú dispenzarizáciu, najlepšie v špecializovaných centrách. Nemenej dôležitý je pohľad praktického lekára v období rekonvalescencie, kedy je pacient už v domácom prostredí a snaží sa o sexuálnu adaptáciu v štandardných podmienkach s neštandardnou kondíciou (s hendikepom). Praktický lekár je nenahraditeľným prvkom v rámci manažmentu multidisciplinárnej starostlivosti o pacienta po poranení miechy. Adekvátna liečba sexuálnych dysfunkcií zlepšuje kvalitu života.

Stret záujmov: žiadny.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Igor Dolan

FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53, 656 91 Brno

e-mail: i.dolan@seznam.cz