10. Setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli

V Litomyšli na zámku se ve dnech 21. a 22. května 2011 konalo již podesáté setkání lékařů ČR a SR. Hlavními tématy této odborné konference byly astma, CHOPN, alergie a imunita s podtitulem: Novinky a reminiscence.

Odborný program konference byl rozdělen na 3 bloky se zastoupením oborů

• alergologie,
• imunologie,
• pneumologie,
• pediatrie, a
• dermatologie.

Doprovodný kulturní program obnášel i tentokráte tradiční koncert, jehož se zúčastnili na zámku špičkoví sólisté – Václav Hudeček a Jiří Stivín.

Při zahájení bylo organizátorovi MUDr. Jiřímu Novákovi předáno čestné uznání.

I. blok: Novinky

Paracetamol ve vztahu k toxicitě, senzitivitě, astmatu a alergii:

MUDr. Jiří Novák, Klinická imunologie a alergologie při ÚVN Praha.

Toxicita

Paracetamol je chemickou strukturou příbuzný toxickému anilinu a svému předchůdci fenacetinu, jehož abúzus zaplatilo mnoho lidí chronickou renální insuficiencí. Je nejčastější příčinou jaterního selhání ve Velké Británii a USA, kde jsou toxikologická centra nejvíce využívána pro intoxikaci paracetamolem. Léčebné dávky způsobují pokles redukovaného glutathionu v alveolárních makrofázích a pneumocytech II, a tím mohou vést k chronickému postižení plic při snížení jejich antioxidační kapacity.

Pro paracetamol je příznačný malý rozdíl mezi léčebnou a toxickou dávkou, kterou je u dospělých již 4 x denně 1 500 mg s tím, že pro citlivé jedince je tato hodnota podstatně nižší. V ČR povolená maximální jednotlivá dávka 1 000 mg kontrastuje s 650 mg povolenými americkou FDA. U dětí se za toxickou jednorázovou dávku považuje 90 mg/kg, tedy necelé 2 tablety po 500 mg desetikilovému dítěti.

Hypersenzitivita na paracetamol

Je obdobná jako senzitivita na acetylsalicylovou kyselinu (ASA), vyskytuje se asi u 2 % dospělých astmatiků, kteří jsou současně vysoce sensitivní na ASA. Jedinci reagující bronchospasmem na průměrných 1 227 mg paracetamolu jsou současně sensitivní v průměru na 47 mg ASA. Trvání bronchospasmu po paracetamolu je podstatně kratší než po ASA – průměrných 2 : 9,5 hod., intenzita je mírnější. V dětském věku jsou známy jen ojedinělé případy senzitivity na paracetamol. Anafylaxe je vzácná.

Užívání paracetamolu v každém věku zvyšuje riziko vývoje astmatu s 8x častější těžkou formou, alergické senzibilizace, atopického ekzému, alergické rhinitis a CHOPN

Jde o závěry četných a rozsáhlých studií potvrzené metaanalýzami, které platí i pro ne časté užívání. Nejde o nahodilé nálezy nebo omyl způsobený faktory modifikujícími výsledky studií (např. infekce), ale důsledek vlivu paracetamolu na metabolismus buněk respiračního systému.

Paracetamol v těhotenství

Podle západních průzkumů užívá paracetamol 25–50 % žen v graviditě, nejčastěji pro bolest. Dle četných studií, zvýšené riziko astmatu, alergické senzibilizace a atopického ekzému jejich dětí vzniká při užívání paracetamolu kdykoli v graviditě. Plod je na paracetamol obzvláště citlivý pro své metabolické zvláštnosti. Pro těhotné neexistuje bezpečné analgetikum-antipyretikum. Febrílie jsou však také rizikovým faktorem pro plod, umírněná medikace paracetamolem zde lékem volby zůstává při využití nefarmakologických způsobů léčby. Ostatní antipyretika jsou graviditě prakticky kontraindikována.

V newyorkské studii bylo sledováno 1 442 těhotných (Perzanowski, Thorax, Sept. 2010). V 5-ti letech měly děti matek s prenatálním paracetamolem častější známky astmatu i urgentní péči. Velikost rizika astmatu odpovídá počtu dní intrauterinní expozice k paracetamolu, stoupá již při užívání jednodením. Významné zvýšení rizika nastává při minor alele genu pro glutathion transferázu (GSTP1 A 105G), velmi časté i v Evropě. Polymorfismy GSTP ovlivňují konjugační aktivitu glutathionu, uplatňující se vedle paracetamolu také u detoxikace nejrůznějších škodlivin.

Nárůst konzumace paracetamolu

Časově odpovídá zdvojení prevalence astmatu u dětí v období 1980–1995. Také potenciace vrozeně slabší detoxikací paracetamolu i výfukových plynů cestou GSTP může být jedním z mechanismů, vedoucí k nárůstu astmatu.

Prevence bolestivých stavů a lékového abúzu má začínat u dětí se zapojením zdravotníků i rodičů. Zkratková a přemrštěná preskripce léků se v ČR stále častěji stává náhražkou řádné lékařské péče. Vzrůstající sevření naší populace do kleští farmak by mělo být alarmující.

Očkování u pacientů s alergiemi a jinými imunopatologickými stavy.

Prim. MUDr. Eva Daňková, CSc. Immunia, Praha.

Alergické a jiné imunopatologické stavy patří k nejčastějším kontraindikacím očkování a díky neopodstatněným obavám též k nejčastějším falešným kontraindikacím. Běžná alergická onemocnění nejsou všeobecně kontraindikací aktivní imunizace. Je zde výhodné použít při očkování clonu antihistaminik.

Anafylaktická reakce po očkování

Podání očkovací látky je kontraindikováno, pokud po její předchozí aplikaci nebo po aplikaci její složky vznikla těžká anafylaktická reakce. Ta je vzácná při odhadu 1 případ z 500 tisíc až 1 500 000 dávek. Pouze anafylaxe, která se objeví do 24 hodin po aplikaci, se považuje za časově související s očkováním. Anafylaxi je třeba odlišit od jednoduché vazovagální synkopy, která je daleko častější, zvláště u dětí.

Alergeny v očkovacích látkách

Anafylaxe převážně non-IgE byla popsána po polysorbátech a po protamin sulfátu. Za příčinu časných reakcí mediovaných IgE protilátkami včetně anafylaxe jsou považovány jak účinné složky obsažené ve vakcíně (tetanický a difterický anatoxin, polysacharidy opouzdřených bakterií), tak složky nutné pro výrobu vakcíny, nebo které ji náhodně kontaminují (vaječné a kuřecí proteiny, želatina, antibiotika, kvasinky, dextran, latex).

Některé vakcíny kultivované na kuřecích fibroblastech obsahují minimální množství vaječného alergenu a jsou téměř bez rizika. Jedná se o vakcíny proti

• klíšťové encefalitidě,
• spalničkám,
• příušnicím,
• zarděnkám (Priorix), a proti
• vzteklině (Rabipur).

Vakcíny kultivované na kuřecích embryonálních buňkách obsahují proteinu více, 0,02–1,0 µg per dose. Jejich aplikace může daleko pravděpodobněji vyvolat nežádoucí reakce u osob s časnou přecitlivělostí na vaječné či kuřecí bílkoviny. Jedná se o vakcíny proti chřipce a vakcínu proti žluté zimnici.

Imunointervenční terapie

Alergikům je obvykle aplikována různá imunointervenční terapie a nelze vyloučit vzájemnou interakci při současném podávání imunopreparátu a vakcíny. Dle SPC často aplikovaných alergenových vakcín (Phostal, Alutard, Staloral) nesmí být interval mezi podáním dílčí dávky alergenového extraktu a očkováním proti infekčním onemocněním kratší než jeden týden. Při očkování živými vakcínami, zvláště tam, kde se očekává postvakcinační reakce, je však vhodné volit interval delší.

Dle SPC imunomodulancií Broncho-Vaxom, Luivac, Ribomunyl, Isoprinosine a Imunor není očkování kontraindikováno. Přístup je zde třeba volit individuálně.

Antigeny vyvolávající kontaktní alergii

V očkovacích látkách najdeme řadu složek, které jsou známé antigeny vyvolávající kontaktní alergii (aluminium, thiomersal, neomycin, ale i latex). Vyvolávají oddálené hypersenzitivní reakce, jejichž klinickým projevem je obvykle lokální reakce:

• erytémy,
• makulopapulózní erupce,
• indurace,
• abscesy.

Objevující se za 1 až 3 dny po aplikaci vakcíny.

Imunodeficience (ID)

Živé vakcíny se nesmí podat osobám s těžkými primárními imunodeficiencemi (ID), které jsou vzácné. Živé vakcíny jsou kontraindikovány i u sekundárních ID při malignitách, HIV infekci a vysokých dávkách kortikosteroidů.

Podání živé vakcíny je nebezpečné hlavně u dětí s nepoznanými těžkými vrozenými ID, u novorozenců a kojenců. Proto se musí lékař před podáním živé vakcíny podrobně seznámit s rodinnou anamnézou a při podezření na ID je možno vakcínu aplikovat až po jejím vyloučení. Nejčastější primární ID je izolovaný defekt IgA. Většina odborníků zde doporučuje imunizovat bez omezení, tedy včetně živých očkovacích látek.

Alergologické vyšetření

Je přínosné u všech osob, kde se obáváme nežádoucí alergické reakce po aktivní imunizaci a zvláště při výběru mezi očkovacími látkami různého složení. Ke zjištění, zda očkovaná osoba je senzibilizována na některé složky vakcíny, může pomoci vyšetření specifických IgE protilátek a kožní testy. Přítomnost kontaktní alergie oddáleného typu podporuje pozitivita v epikutánním testu (patch testu) s vyvolávajícím antigenem, který provádí specializovaný dermatolog.

Další vystoupení

Vitamin D, alergie a astma

MUDr. Bronislava Novotná, PhD., Alergologie FN Brno-Bohunice.

Respirační systém dětí a adolescentů a tělesná zátěž.

Doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., Klinická rehabilitace a tělovýchovného lékařství UK, 2. LF Praha.

Syndrom kombinované fibrózy a emfyzemu (CPFE).

MUDr. Monika Žurková, Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, FN LF UP Olomouc.

Kolik způsobů smrti budeme ještě muset poznat pochopit?

Prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc., FN a LF UK Hradec Králové.

II. blok: Reminiscence

Reminiscence s dnešním pohledem na vybraná témata Setkání lékařů ČR a SR z let 2002–2010 připravili MUDr. Novotná, PhD, MUDr. Novák a prof. RNDr. J. Krejsek, CSc.

III. blok: Diskuse a vystoupení expertů akademie alergie, imunity, astmatu a ekzému.

V rámci tohoto bloku proběhly krátké přednášky a živá diskuse, které jsou naším cílem.

• MUDr. Jiří Novák, ÚVN Praha. Nový portál akademie: www.alergieimunita.cz
• doc. MUDr. J. Radvanský, CSc., Praha. Respirační systém a tělesná zátěž.
• MUDr. Jiří Novák, ÚVN Praha. Dětská alergologie.
• MUDr. Bronislava Novotná, PhD., Brno. Alergologie a astmatologie těhotných.
• doc. MUDr. Karel Ettler, CSc., Hradec Králové. Atopický ekzém.
• MUDr. Květuše Ettlerová. Hradec Králové. Potravinové alergie.
• prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc. Hradec Králové. Imunologie.
• prim. MUDr. Eva Daňková, CSc. Očkování u pacientů s alergiemi.
• doc. MUDr. Jaromír Musil, CSc., Mělník. Nové postupy v léčbě CHOPN.
• MUDr. Ivan Hlinka, Kežmarok. Rezistentná urtica.

Společenský program

Koncert Poklady baroka. Václav Hudeček (housle), Jiří Stivín (flétna), komorní orchestr. Hlas, dech a zpěv v terapii. Komentář, zpěv a harfa: Jana Lewitová Večer na zámku. Každý sobě hudcem i pěvcem.

Hráli: Jiří Stivín, Ing. Georgi Štilijanov, CSc, Jana Lewitová a MUDr. Jiří Novák.

Součástí společenského programu byl raut, ochutnávka vybraných vín, prohlídka zámku, Portmonea a Klášterních zahrad.

11. Setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli se bude konat 11. a 12. května 2012. Bude zaměřené nejen pro alergology a pneumology, ale také na pediatry, praktické lékaře a další obory.

Konference je zařazena do systému kontinuálního postgraduálního vzdělávání a ohodnocena 11 kredity.

Bližší údaje na: www.astmalitomysl.cz.

MUDr. Jiří Novák