Strategie antiagregační léčby po perkutánní koronární intervenci

Souhrn

Základem léčby pacientů po perkutánní koronární intervenci (PCI) je léčba kyselinou acetylsalicylovou a thienopyridiny, tzv. duální antiagregační léčba. Doporučená délka podávání duální antiagregační léčby se odvíjí od klinické situace a typu implantovaného stentu. Během léčby je však nutné zohlednit různá přidružená onemocnění nebo často reagovat na specifické klinické situace.

Tento přehledový článek si klade za cíl seznámit praktické lékaře s doporučenými postupy v antiagregační léčbě po PCI a ukázat na možná řešení ve strategii léčby v několika klinických situacích vyžadujících individuální přístup.

Klíčová slova:
perkutánní koronární intervence, duální antiagregační léčba, krvácení, individuální přístup.

Úvod

Ischemická choroba srdeční zůstává i na začátku 21. století jednou z nejčastějších onemocnění ve vyspělých zemích. Dle klinické situace, nálezu na věnčitých tepnách, klinické symptomatologie i ostatních přidružených chorob pacienta se volí léčba

• medikamentózní,
• intervenční – perkutánní koronární intervence (PCI), nebo
• kardiochirurgická revaskularizace – aortokoronární bypass.

V roce 2008 bylo provedeno podle Národního registru kardiovaskulárních intervencí v České republice celkem 21 300 PCI (1). Do péče praktických lékařů, internistů i ambulantních kardiologů se tak dostává stále více pacientů po PCI s indikací k antiagregační léčbě. Současně dochází k rychlému rozvoji nových technologií koronárních stentů, vývoji nových antiagregačních preparátů a i ke stárnutí populace s četnými přidruženými onemocněními, kdy je nutné často volit velmi individuální přístupy v léčbě.

Faktory ovlivňující strategii antiagregační léčby

U pacientů po PCI je indikována tzv. duální antiagregační léčba (DAL) – kombinace 100 mg kyseliny acetylsalicylové (Anopyrin) a clopidogrelu (thienopyridin, inhibitor destičkového receptoru P2Y12). Jedinou výjimkou je samostatná léčba Anopyrinem po prosté balonkové PCI bez implantace stentu v chronickém stádiu ICHS, což však není časté.

Délka DAL po PCI se řídí podle typu implantovaného koronárního stentu, klinické situace, za jaké byl intervenční výkon proveden (akutní nebo chronické stadium ICHS) i přidruženými onemocněními a specifickými klinickými situacemi. Těmi se myslí především

• nutnost současného podávání antikoagulační léčby,
• vysoké riziko krvácení, a
• podstoupení chirurgického zákroku v časné době po PCI.

I po ukončení DAL je v rámci sekundární prevence indikována trvalá léčba kyselinou acetylsalicylovou.

Kovové versus lékové stenty

Nejčastěji používané kovové stenty jsou vyrobeny s nerezové oceli nebo chrom-kobaltu. U lékových stentů je navíc kovová platforma pokryta polymerem obsahujícím lék (paclitaxel, sirolimus, everolimus, zotarolimus), který se postupně uvolňuje a zabraňuje tak vzniku restenózy z neointimální proliferace. Ze stejných důvodů u lékových stentů ale také trvá déle endotelizace a je nutné déle užívat DAL k zabránění vzniku trombózy stentu.

Z dat registru NKI vyplývá, že lékové stenty byly implantovány v letech 2008 a 2009 zhruba ve 20 % (1).

V případě použití kovových stentů u pacientů s chronickými formami ICHS (stabilní angina pectoris) je doporučována doba podávání DAL po dobu 1 měsíce. Po implantaci lékových stentů je doporučována doba podávání DAL 12 měsíců (2). Je však nutné říci, že optimální délka podávání DAL po implantaci lékových stentů není známa. Přesvědčivá data existují jistě pro dobu podávání 6 měsíců (2).

V současné době probíhá několik randomizovaných studií, které by měly tuto otázku snad v brzké době vyřešit. Lze přepokládat, že u lékových stentů 2. generace (s everolimem, zotarolimem a biolimem), bude možné dobu podávání DAL zkrátit.

Akutní koronární syndrom

U pacienta s akutním koronárním syndromem bez elevací ST (nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu bez elevací ST) nebo akutním infarktem myokardu s elevacemi ST se doba podávání DAL neřídí typem implantovaného stentu. V těchto případech je doporučováno podávání DAL po dobu 12 měsíců, které je následováno trvalou monoterapií kyselinou acetylsalicylovou po vysazení clopidogrelu (2, 3).

V tabulce 1 je uvedena doporučená délka podávání DAL dle typu implantovaného stentu a klinické situace. Jedná se však o délku léčby doporučenou, která může být modifikována, pokud si to klinická situace vyžádá.

Vysoké riziko krvácení

Mezi hlavní faktory zvyšující riziko krvácení patří:

• vyšší věk (každých 10 let zvyšuje relativní riziko 1,3x),
• ženské pohlaví,
• nižší body mass index (BMI),
• zhoršené renální funkce,
• anamnéza krvácení (až trojnásobné zvýšení relativního rizika), a
• vysoký krevní tlak (4).

Při kombinaci těchto rizikových faktorů je doporučováno užívání DAL po dobu nejdéle 6 měsíců.

U pacientů s vysokým rizikem gastrointestinálního krvácení s indikací DAL je vhodné zahájit současně léčbu inhibitory protonové pumpy.

V poslední době byla často diskutována bezpečnost současného podávání clopidogrelu a omeprazolu vzhledem k jejich lékové interakci při metabolismu přes cytochromoxidázový systém P450. Rozsáhlé registry i jedna randomizovaná studie neprokázaly zhoršení kardiovaskulární prognózy při kombinaci těchto 2 preparátů (3). Přesto by se tato kombinace neměla po PCI rutinně používat, a je vhodné volit jiný preparát inhibitorů protonové pumpy než je omeprazol, pokud je to možné.

Indikace k této léčbě je zejména u

• pacientů s anamnézou gastrointestinálního krvácení,
• starších pacientů,
• nutnosti antikoagulační léčby warfarinem,
• při léčbě kortikosteroidy nebo nesteroidními antirevmatiky.

Nutnost antikoagulační léčby

Asi u zhruba 6–8 % pacientů, kteří podstupují PCI je indikována antikoagulační léčba (5). Nejčastěji z důvodů kardioembolizačního rizika u fibrilace síní, anamnézy tromboembolické nemoci nebo přítomnosti kovové chlopenní protézy. V takovém případě se snažíme tzv. „triple“ terapii (warfarin+clopidogrel+aspirin) zkrátit na co nejkratší dobu 1 měsíce s hodnotou INR udržovanou v rozmezí 2,0–2,5 (5).

Intervenční kardiolog se většinou rozhoduje pro implantaci kovového stentu. Pokud musel být implantován lékový stent nebo se jednalo o akutní koronární syndrom, tak po prvním měsíci triple terapie je doporučena pouze kombinace warfarinu s clopidogrelem na dalších 5 měsíců.

U extrémního rizika krvácení se antikoagulační léčba nasazuje, až po vysazení DAL (aspirin+clopidogrel). Tato doporučení se však opírají pouze o observační studie. Žádná randomizovaná studie, která by řešila tento problém, nebyla doposud provedena. Proto je vždy nutné volit přísně individuální přístupy dle daného pacienta a zvažovat rizika krvácení a recidivy kardiovaskulární příhody.

Nekardiální operace po PCI

Z analýzy registru velkého souboru pacientů po PCI vyplývá, že asi 8 % pacientů podstupuje do 12 měsíců po PCI nějaký typ nekardiální operace, z toho u 5 % je operace provedena do 6 měsíců po PCI (7). U těchto pacientů se často řeší otázka ponechání či vysazení antiagregační léčby. Vždy je nutné zvažovat a porovnávat riziko obtížně kontrolovatelného krvácení a krevních ztrát na jedné straně a riziko recidivy ischemické kardiovaskulární příhody na straně druhé. Tato situace vyžaduje především dobrou mezioborovou spolupráci.

Pokud se jedná o elektivní operaci, která snese odklad, je vhodné operaci provést až po ukončení duální antiagregační léčby. Pokud je před PCI známo, že u pacienta je plánována nějaká nekardiální operace v časné době po intervenci, volí se většinou implantace kovového stentu, eventuálně prostá balonková angioplastika, pokud je to možné. Z observačních dat se zdá, že ponechání monoterapie kyselinou acetylsalicylovou v perioperačním období má více benefitů něž rizik, pokud se nejedná o:

• neurochirurgickou operaci,
• operaci míšního kanálu,
• operaci zadního segmentu oka,
• transureterální resekci prostaty, nebo
• operaci s očekávaným velkým množstvím krevních ztrát, kdy se doporučuje kyselinu acetylsalicylovou minimálně 5 dní před výkonem vysadit (6).

Pokud pacient podstupuje urgentní operaci časně po PCI, je nutné si uvědomit, že i při vysazení DAL v perioperačním období bude po několik dní přetrvávat snížená funkce destiček. Jestliže po operaci nedochází k nekontrolovatelnému krvácení, je lepší vůbec DAL nevysazovat a snížit tak riziko pooperačních ischemických příhod.

V případě krvácení je nutné substituovat trombocyty. Pokud to není klinicky jednoznačně nutné – hemodynamicky stabilní pacient bez otevřeného krvácení s poklesem hematokritu méně než 25 % a hladina hemoglobinu je nad 8 g/dl – nedoporučuje se podávat transfuzi vzhledem k jasně prokázanému zvýšení rizika ischemických příhod (6).

Budoucnost antiagregační léčby

V nedávné době byl v ČR registrován Prasugrel, klinické zkušenosti jsou proto s tímto lékem u nás doposud malé. Jedná se thienopyridinový preparát, jehož metabolit ireverzibilně blokuje destičkové receptory P2Y12, podobně jako clopidogrel. Inhibice destiček v porovnání s clopidogrelem je rychlejší a účinnější.

Dle doporučení Evropské kardiologické společnosti by měl být podáván u pacientů s akutní koronárním syndromem, kteří nebyli léčeni clopidogrelem, mají diabetes mellitus a nemají velké riziko krvácení. Jistě bude nasazován u pacientů při selhání antiagregační léčby (trombóza stentu).

Dalším lékem, který se jistě na základě pozitivní zkušenosti ze studie PLATO v budoucnu v klinické praxi uplatní je Ticagrelor (8, 9). Jedná se o preparát s přímým aktivním účinkem, je reverzibilní a lze ho vysadit kratší dobu před chirurgickým výkonem než clopidogrel nebo prasugrel, pokud je to nutné.

V perioperačním období u pacientů po PCI by se také mohl uplatnit Cangrelor, který se podává intravenózně. Díky jeho velmi krátkému biologickému poločasu (3 min.) by mohl být vysazen krátce před operací a překrýt tak časové období, kdy musí být u pacienta po PCI z nějakého důvodu vysazena DAL.

Závěr

Nárůst počtu perkutánních koronárních intervencí za poslední roky rozšiřuje počet pacientů, užívajících dlouhodobě antiagregační léčbu. Stárnutí populace s výskytem četných komorbidit a časté chirurgické zákroky po PCI si tak vyžadují přísně individuální přístupy během koronárních intervencí, plánování strategie antiagregační léčby u specifických klinických situací i během řešení komplikací. To vyžaduje především velmi dobrou spolupráci mezi lékaři v terénu, kardiology i lékaři dalších oborů v případě chirurgických zákroků nebo krvácivých komplikací.

MUDr. Petr Toušek, PhD.

III. Interní-kardiologická klinika FNKV a 3. LF UK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

E-mail: tousek@email.cz