V Praze se konal XXIII. kongres ČLS JEP
Moderní zobrazovací metody v medicíně – účinný nástroj diagnostiky i léčby

PRAHA: V pátek 6. května se v pros­torách pražského Lékařského domu, sídla České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, sešlo na devadesát odborníků z Čech i Slovenska, aby v rámci XXIII. kongresu ČLS JEP s mezinárodní účastí společně projednali přednosti i možná úskalí, které pacientům a za speciálních okolnosti i lékařům přináší nasazení současných zobrazovacích metod. To vše také ve vztahu k činnosti praktických lékařů, kterým znalost konkrétních možností této techniky může pomoci zefektivnit a zkvalitnit jejich každodenní práci.

V úvodu jednání pozdravili přítomné delegáty prezidenti kongresu prof. MUDr.  Jaroslav Blahoš, DrSc., předseda České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, a prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc., prezident Slovenské lékařské společnosti.

Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. ve svém vystoupení připomněl, že toto setkání organicky navazuje na loňský XXII. kongres ČLS JEP konaný v Brně, jehož nosným tématem byly rovněž zobrazovací metody v medicíně a dále mimo jiné řekl:

„Technické vymoženosti doznaly v pos­ledních letech takového rozmachu, že i stručný přehled diagnostických zobra­zovacích metod, jejich rozumné využití i možná rizika na náplň jednoho kongresu nestačil, a proto bylo navrženo jeho pokra­čování v letošním roce.

Nespornou výhodou kongresů ČLS JEP je možnost požádat z vlastních řad specialisty, kteří jsou v daném oboru vědecky erudovaní a dovedou vysvětlit složité systémy a jejich využití pro lékaře v různých oborech medicíny.

Nepochybuji, že i tento kongres bude přínosný obecně pro členy našich odborných společností, zejména však pro praktické lékaře.

Přeji vám, abyste si z XXIII. kongresu odnesli poučení teoretická i využitelná v praxi.“

Prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc. v úvodu svého expozé poděkoval za pozvání a možnost zúčastnit se jednání kongresu zejména proto, že, jak řekl, „je velmi rád a považuje za čest, že může opět vystoupit na půdě ČLS JEP, kde se cítí více než dobře.“ Popřál delegátům mnoho úspěchů v jejich práci a zdůraznil, že zobrazovací metody představují důležitý a dynamicky se rozvíjející obor, který má budoucnost.

„Kdybych nyní začínal s medicínou, určitě bych si vybral jako svou specializaci právě některou z široké škály zobrazovacích metod.“ prohlásil na závěr.

Odbornou garanci kongresu měli na starosti a zajišťovali doc. MUDr. Marek Mechl, PhD., MBA, předseda České radiologické společnosti ČLS JEP, MUDr.  Jozef Kubínyi, PhD., předseda České společnosti nukleární medicíny ČLS JEP, doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda SVL ČLS JEP a MUDr. Hana Cabrnochová, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP.

Doc. MUDr. Marek Mechl, PhD., MBA který spolu s prof. Vlastimilem Válkem, CSc. moderoval průběh jednání, přivítal účastníky druhé části kongresu o zobrazovacích metodách a při této příležitosti dále řekl:

„Zobrazovací metody reprezentují tak širokou problematiku, že nemohla být kompletně vyčerpána v jednom dni na podzimním kongresu v Brně. Ostatně i dnes na tomto kongresu je časový prostor omezen na pouhý jeden den, takže jsme společně s kolegy z výboru České radiologické společnosti a samozřejmě i ve spolupráci s kolegy z ostatních společností ČLS JEP, které se problematice zobrazovacích metod věnují, volili pouze rámcová témata s dostatečným prostorem pro výměnu názorů.

Téma zobrazovacích metod je nepochybně aktuální. V posledních letech totiž stále dochází nejen k rozvoji jednotlivých metod, ale vznikají i metody nové, jejichž místo v diagnostickém algoritmu ještě není zcela ustálené. Na druhé straně se některé zobrazovací metody často podceňují, respektive bývají podceňovány jejich vedlejší účinky.

Věřím, že vás většina tematických okruhů zaujme a kongresu se zúčastníte nejen pasivně, ale i v diskusích, které budou nedílnou součástí všech bloků.“

Po slavnostním zahájení pak začalo vlastní jednání kongresu.

Ultrazvukové vyšetření

Postavení ultrazvukového vyšetření v diagnostickém algoritmu
M. Mechl, Radiologická klinika, LF MU a FN Brno-Bohunice

Základní indikace ultrazvukového vyšetření včetně duplexní ultrasonografie
P. Eliáš, Radiologická klinika, FN a LF UK, Hradec králové

Princip a indikace kontrastního ultrazvukového vyšetření
M. Mechl, Radiologická klinika, LF MU a FN Brno-Bohunice

Ultrazvukové vyšetření patří k základním zobrazovacím metodám a má své pevné místo v diagnostickém algoritmu již několik desítek let, a to především díky své dostupnosti a relativně nízké ceně v porovnání např. s magnetickou rezonancí či počítačovou tomografií. S rozvojem digitální techniky dochází i ke zkvalitnění ultrazvukového zobrazení a zejména nástup kontrastních látek třetí generace zvýšil stabilitu mikrobublin, a tím i prodloužil dobu vyšetření řádově na minuty, takže je možné sledovat v reálném čase průtok kontrastní látky vyšetřovanou oblastí orgánu a díky modernímu software pak zhotovovat křivky průtoku, což umožňuje hodnocení jednotlivých parametrů hemodynamiky. V současné době se tak již stalo právě díky této technice standardem posuzování ložiskových lézí jaterního parenchymu, ledvin či slinivky, a tím lze v řadě případů ušetřit pacienta nákladného a především zatěžujícího vyšetření CT.

Na druhé straně nelze opomenout úskalí subjektivního hodnocení a obtížnější dokumentace limitované průběhem sledování v reálném čase. Problémem se může někdy stát i kvalita vyšetření, což je paradoxně nejčastěji zapříčiněno bezproblémovou přístupností této zobrazovací techniky, a tím i jisté absenci centrální školící autority vzhledem k velkému počtu odborností, které se ultrazvukovému vyšetřování věnují.

Radiační zátěž a její rizika

Radiační záření a jeho rizika
Č. David, Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM Praha

Kontrastní látky a rizika jejich podání
J. Žižka, Radiologická klinika, FN a LF UK Hradec Králové

Kdy je MR vyšetření kontraindikované
M. Mechl, Radiologická klinika, LF MU a FN Brno-Bohunice

V úvodní části problematiky věnované radiaci se přítomní rámcově seznámili s různými druhy ionizačního záření využívaného medicíně, jeho vlastnostmi a účinky a také s platnou legislativou ČR, která se týká zdrojů používaného ionizujícího záření v zdravotnictví. Nosnou pasáží se pak stalo upozornění na případná rizika, která užití tohoto druhu záření v zobrazovacích metodách přináší a výčet základních pravidel radiační ochrany a způsobu přípravy a poučení pacientů.

Na obdobnou tématiku – možná rizika podání – se soustředilo i sdělení věnované především jodovým a paramagnetickým kontrastním látkám, které jsou nedílnou součástí většiny CT vyšetření a prakticky všech angiografických výkonů. Jodové kontrastní látky (JKL), které se užívají v rentgenové diagnostice od poloviny minulého století, prošly zásadním vývojem. V současné době již na trhu jednoznačně dominují nízko-/izo-osmolální a neionické JKL, které mají lepší bezpečnostní profil s nižší incidencí nežádoucích reakcí.

Intravaskulární podání JKL však i za těchto okolností může mít nežádoucí účinky, a to alergoidní a/nebo chemotoxické. Mezi faktory zvyšující riziko těchto reakcí patří

• diabetes mellitus;
• renální insuficience;
• těžké kardiální a plicní onemocnění;
• asthma bronchiale;
• předchozí reakce na JKL;
• polyvalentní alergie;
• děti a vysoký věk nemocných;
• hypertyreóza;
• feochromycytom a mnohočetný myelom;

Celková incidence nežádoucích alergoidních reakcí na vysokoosmolální JLK činí 6–8 %, u nízkoosmolálních JKL se pohybuje pouze mezi 0,2–0,7 %.

Kontraindikace MR vyšetření byly nosným námětem dalšího bodu programu tohoto bloku. Ačkoliv se magnetická rezonance užívá v klinické praxi již více než dvě desetiletí, okolnosti pro vyšetření touto zobrazovací metodou se stále upřesňují. Alfou i omegou tohoto procesu jsou inovace kovových implantátů a samozřejmě také zkušenosti s používáním této metody. Z tohoto úhlu pohledu lze podmínky pro užití MR rozdělit do čtyř skupin:

1. Absolutní kontraindikace.
2. Relativní kontraindikace (potenciálně nebezpečné).
3. Bezpečné.
4. Není kontraindikace.

Absolutní kontraindikaci určuje např. přítomnost kardiostimulátoru, kardiovertru či ponechané elektrody. (V současnosti ovšem existují a také se již začínají po­užívat kompatibiliní MR kardiostimulátory, avšak v takovém případě musí byt při vyšetření dodrženy speciální postupy). Další kontraindikací jsou pak svorky na cévách, zejména mozkových. Nicméně v případě jakýchkoliv pochyb či nejasností ohledně kontraindikací k magnetické rezonanci by měl vždy být konzultován zkušený radiolog.

Nové metody – virtuální radiologie, magnetická rezonance, screening – nosné programy radiologie

MG screening v ČR – výsledky a pozitiva
M. Skovajsová, Mamma centrum, Medicon a.s., Praha
H. Bartoňková, Radiologické oddělení, Masarykův onkologický ústav, Brno
O. Májek, Institut biostatiky a analýz, MU Brno

Virtuální CT koloskopie v diagnostice a terapii kolorektálního karcinomu
H. Mírka, J. Ferda, Klinika zobrazovacích metod, Fakultní nemocnice Plzeň

Možnosti časné detekce koronární aterosklerózy CT angiografií
J. Ferda, J. Baxa, H. Mírka, Klinika zobrazovacích metod, Fakultní nemocnice Plzeň

Screeningový program karcinomu prsu běží v ČR osmým rokem. Ačkoliv většina odborných pramenů uvádí, že vyhodnocení je možné provádět až po 10–15 letech, o získaných výsledcích lze říci již nyní, že jsou velmi nadějné. Screening umožnil zásadní obrat k vyšší kvalitě vyšetřování, zobrazení popisu i v ostatních navazujících výstupech. Kromě vhodného počtu i geografického rozložení screeningových center, pravidelných, každoročně pořádaných odborných akcí a průběžného vzdělávání lékařů-mamodiagnostiků i radiologických sester je také neméně důležitý fakt, že screeningový program naučil ženy cílové skupiny větší zodpovědnosti k sobě samým. Ukazuje se, že tento program neznamená jen statistický výstup pro srovnání situace u nás a v Evropě, ale že díky němu došlo i k výraznému zkvalitnění procesu mamodiagnostiky, obměně přístrojového parku a ke změně operačního managementu u karcinomu prsu.

Česká republika patří k zemím s nejvyšším výskytem kolorektálního karcinomu na světě. Totéž platí i pro úmrtnost na tento typ onemocnění. Přitom právě kolorektální karcinom je jedním z nejlépe léčitelných nádorů. Bohužel, ve většině případů bývá diagnostikován až v pokročilém stádiu. Jako tradiční screeningové metody k jeho odhalení jsou uznávány optická koloskopie a detekce okultního krvácení. Třetí metodou, která má perspektivní potenciál zařadit se do standardních screeningových programů je virtuální CT koloskopie.

Tato metoda byla poprvé představena v roce 1994. Oproti fibroskopii je časově méně náročná, a pacienti ji lépe akceptují. Umožňuje lepší orientaci ve střevě a při správné přípravě je dokáže zobrazit v celém rozsahu včetně posouzení okolních orgánů. Nevýhodou je, že neumožňuje odběr biologického materiálu a nedokáže odlišit ploché slizniční léze. S nástupem multidetektorové výpočetní tomografie však došlo k významnému posunu v kvalitě. Pro zobrazení tlustého střeva se využívají řezy tenčí než 1 mm, což znamená zvýšení rozlišovacích schopností.

Virtuální CT koloskopie je indikována k vyhledávání polypů či karcinomů u nemocných s neúplnou koloskopií při stenóze či vinutosti tračníku a u pacientů, kteří z nějakých důvodů nemohou nebo nechtějí koloskopii podstoupit. Problémem této metody zatím i nadále zůstávají obtíže s detekcí plochých lézí, chybějící standardizace postupů u malých polypů, radiační zátěž, skryté náklady v podobě kontrol doplňujících fibroskopii a řešení mimostřevních nálezů.

Hybridní zobrazovací metody a jejich racionální využití v praxi

Hybridní zobrazovací metody. Jak a proč.
O. Bělohlávek, Oddělení nukleární medicíny, PET – centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha

Hybridní metody v nenádorové diagnostice
M. Kamínek, Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc

Nukleární zobrazovací techniky (SPECT, PET, scintigrafie) detekují distribuci radiofarmaka v těle pacienta. I když prozatím nedosahují srovnatelné prostorové rozlišovací schopnosti a nemají ani tak krátké snímací časy jako metody radio­diag­nostické, jejich nespornou výhodou je, že přinášejí důležité informace o metabolických procesech v dané tkáni – tzv molekulární zobrazování.

Koncem minulého století dosáhla výpočetní technika takové úrovně, že bylo možné začít manipulovat s digitálními obrazovými daty tak, aby si svojí polohou vzájemně odpovídala. Pozornost se soustředila na kombinaci dobře dostupného CT s molekulárním PET zobrazením.

Počátkem tohoto století se na trhu objevily první hybridní PET/CT kamery, které kombinují oba typy skenerů v jediném zařízení, v němž je pacient na jednom vyšetřovacím stole beze změny polohy vyšetřován v bezprostředním sledu oběma modalitami.

Po PET/CT přišly méně nákladné hybridy SPECT/CT, a to ve dvou variantách:

Původně s nevýkonnou CT částí užívanou jen pro přibližnou anatomickou lokalizaci funkční abnormity; později se standardním výkonným CT skenerem.

Nejnovější pokrok představuje klinicky použitelný prototyp PET/MRI skeneru, nasazený „na zkoušku“ loni v Mnichově. Na hodnocení, jak obstojí v klinické praxi, je zatím ale brzo.

Hybridní zobrazení se tak dnes stalo vedle laboratorních metod dominantním diagnostickým nástrojem nejen v onkologii, ale např. i v diagnostice nejasných febrílií.

Také ve využití metod v nenádorové diagnostice se soustřeďuje nejčastěji na kombinace jednofotonové emisní tomografie (SPECT), nebo pozitronové emisní tomografie (PET) s výpočetní tomografií (CT). Tyto metody se uplatňují v široké škále indikací:

• kardiovaskulární onemocnění
• embolizace do plic;
• benigní kostní onemocnění;
• infekt a zánět;
• endokrinologie;
• krvácení do GIT;
• neurodegenerativní onemocnění.

Jejich předností je přesnější lokalizace funkčních změn zjištěných např. při scintigrafii skeletu nebo při PET vyšetření metabolismu glukózy, či při diagnostice krvácení pomocí značených erytrocytů a při zobrazování v diferenciální diagnostice kupř. epilepsie, demence Parkinsonovy choroby apod.

Intervenční radiologie dnes

PTA periferních tepen
J. Peregrin, Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM Praha

Intervenční onkologie
V. Válek, Radiologická klinika, LF MU A FN Brno

Perkutánní transluminární angioplastika (PTA) je dnes uznávanou léčebnou metodou obliterujících cévních chorob. V terapii onemocnění tepen dolních končetin hraje v dnešní době PTA doplněná o implantaci stentu nezastupitelnou roli.

Nejfrekventovanější použití:

• PTA/stent v oblasti distální břišní aorty.
  Indikace: Obvykle limitující oboustranné klaudikace;
• PTA/stent v oblasti pánevních tepen.
  Indikace: Klaudikace, vzácně kritická ischemie;
• PTA/stent femoropopliteálních tepen.
  Indikace: Klaudikace, vzácně kritická ischemie;
• PTA/stent bércových tepen.

Onkologické intervenční výkony jsou obvykle historicky vnímány jako poslední možnost krátkodobého vyřešení např. obstrukční žloutenky či polykacích obtíží. Přesto v řadě případů dokážou nejen zvýšit kvalitu života pacientů, ale významně prodlužují i dobu dožití.

Nejčastější užití:

• Maligní stenóza jícnu u pacientů s polykacími potížemi;
• Maligní obstrukční žloutenka;
• Primární a sekundární tumory jater;
• Nádory ledviny;
• Primární či sekundární tumory plic.

Pediatrická radiologie

Ultrazvukové vyšetření u zánětlivých procesů hrudníku u dětí
L. Mrázková, Klinika zobrazovacích metod FN a UK 2. LF v Motole, Praha

Indikační kritéria pro MR vyšetření břicha u dětí
M. Kynčl, Klinika zobrazovacích metod FN a UK 2. LF v Motole, Praha

Kazuistiky na daná témata
H. Vitoušová, Klinika zobrazovacích metod FN a UK 2. LF v Motole, Praha

Ultrazvukové vyšetření bývá zpravidla metodou první volby při podezření na patologii téměř všech orgánových soustav pediatrických pacientů. V poslední době výrazně vzrůstá význam této modality i při vyšetření hrudníku, což ještě donedávna bývalo doménou klasického CT a RTG zobrazování. Informace získané MR technikou slouží k přesnějšímu monitoringu zánětlivých procesů a jsou přínosem z hlediska chirurgického řešení případných komplikací.

Prakticky totéž, co pro oblast hrudníku platí i pro vyšetření břicha, i když v tomto případě zůstává metodou první volby stále ještě ultrazvukové vyšetření. S rozvojem moderních zobrazovacích metod se však stále častěji uplatňuje magnetická rezonance, a to zejména pro svou vysokou tkáňovou rozlišovací schopnost, rychlost nových sekvencí a absenci radiační zátěže.

Téma využití moderních zobrazovacích metod při vyšetřování hrudníku a břicha u dětí vhodně doplnily dvě konkrétní ka­zuistiky.

* * *

Na jednání XXIII. kongresu ČLS JEP byl také přítomen Ing. Zbyněk Ondra, obchodní zástupce firmy MEDATA, která jako jeden z jeho finančních partnerů, využila této příležitosti i k prezentaci své činnosti. Tato společnost se soustřeďuje na distribuci ultrazvukových přístrojů a monitorů. Na českém trhu působí již několik desítek let, původně v zastoupení švédské mateřské společnosti MEDATA, od přelomu století pak již jako samostatná firma. V rámci nabídky jejího sortimentu byl i SUPRSONIC IMAGING, což je v současné době jediný přístroj na světě vybavený software, díky němuž lze změřit i tuhost vyšetřované tkáně.