Nepříznivé tendence ve vývoji zdravotního stavu obyvatelstva ČR

Souhrn

Článek upozorňuje na ukazatele zdravotního stavu populace České republiky, které zaostávají za vyspělými státy západní Evropy, nebo jejich zlepšování není dost rychlé. Jde o mortalitu na kardiovaskulární choroby, zhoubné nádory, jejich incidenci a mortalitu, prodlužování střední délky života a trendy těchto ukazatelů. Znepokojení vyvolává vzestup prevalence diabetu, obezity, dětských úrazů a HIV/AIDS. Kuřáctví u dospělých se přestalo snižovat a u mládeže je výskyt poměrně vysoký. Vesměs se jedná o preventabilní nemoci silně související s nezdravým životním stylem. Důležitou cestou k nápravě může být renesance zájmu státu a občanů o primární prevenci nemocí a podporu zdraví, vědecky podložená analýza příčin nepříznivých trendů, stanovení priorit a efektivního programu zlepšování zdraví populace.

Klíčová slova:
trendy zdravotního stavu v ČR, srovnání států Evropy, primární prevence a podpora zdraví.

Úvod

V 90. letech, v dekádě po listopadové revoluci, se v důležitých ukazatelích zdravotního stavu populace ukázala řada pozitivních jevů, které dokumentovaly obdivuhodný potenciál českého zdravotnictví a posunuly Českou republiku na přední místo mezi postkomunistickými zeměmi. Šlo zejména o výrazný pokles úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci, který snížil celkovou úmrtnost a zvýšil střední délku života, pokles novorozenecké a kojenecké úmrtnosti, počet potratů, snížení incidence virové hepatitidy jako nemoci z povolání, udržení vysoké úrovně vakcinace a prodloužení doby přežití u nemocných se zhoubnými nádory. Prevence nemocí a podpora zdraví měly významné místo v resortu zdravotnictví a celé společnosti.

V posledních letech však na sebe upozorňují nepříznivé tendence ve vývoji zdravotního stavu. Odborníci a odborné společnosti na ně upozorňují, společnost jako celek však na situaci nereaguje, a efektivní kroky k nápravě se dosud neudělaly.

Vybrané ukazatele zdraví populace a jejich kritické hodnocení

Mortalita

patří k nejčastěji uváděným ukazatelům zdravotního stavu, protože mj. dovoluje mezinárodní srovnávání věkově standardizovaných dat. Trvale se snižuje, zůstává však v ČR významně vyšší než ve vyspělých západoevropských státech. Z poloviny se na celkové úmrtnosti podílí nemoci oběhové soustavy a čtvrtinu úmrtí tvoří zhoubné nádory. Přes dlouhodobý pokles úmrtnosti na nemoci oběhu má ČR stále horší hodnoty, než je průměr EU 15 (původní státy EU). V úmrtnosti na zhoubné novotvary je situace podobná, pokles úmrtnosti je však nižší než u oběhových chorob. Srovnání úmrtnosti na neinfekční choroby v ČR a vybraných zemích ukazuje graf 1.

Střední délka života

Snižování úmrtnosti se promítá do střední délky života (naděje dožití), a v posledních dekádách proto existuje vzestupný trend tohoto ukazatele. Při mezinárodním srovnání se však ukazuje, že v roce 2007 ČR pouze dosáhla střední délky života, kterou měly už v r. 1990 u mužů např. Irsko, Švédsko, Rakousko nebo Nizozemsko a u žen Irsko, Švédsko, Norsko, Rakousko, Nizozemsko a Francie. V tomto ukazateli tedy byla v r. 2007 ČR za uvedenými státy pozadu o 17 roků a při dosavadní rychlosti vývoje by snad dohonila vyspělé země někdy polovině 30. let tohoto století. (Graf 2 a 3).

Vývoj věkově standardizované úmrtnosti byl odlišný v různých částech státu. V letech 1982–2007 byla celková úmrtnost a úmrtnost na kardiovaskulární choroby a na zhoubné nádory u obou pohlaví nejvyšší v Ústeckém kraji a dalších průmyslových okresech Karviné a Ostravě (10).

Trend výskytu zhoubných nádorů

je v ČR dlouhodobě vzestupný (Graf 4 a 5) (28). Vzestup bezpochyby zčásti ovlivnilo postupné zlepšování záchytu nádorů. Podobná situace je v jiných státech, např. v Německu nebo Velké Británii, kde se ale zvyšování incidence, zejména u mužů, zastavilo už na přelomu tisíciletí. Zásadní rozdíl mezi ČR a vyspělými státy je v úrovni incidence: v ČR je 500/100 tis. u žen, respektive 680/100 tis. u mužů, ve Velké Británii je podstatně nižší, okolo 350/100 tis. u žen, respektive 400/100 tis. u mužů (2) a v Německu 330/100 tis., respektive 450/100 tis. (Graf 6).

Diabetes 2. typu

je dalším masovým onemocněním s nepříznivým trendem. V roce 2008 se na něj léčilo v ČR 774 tis. osob, téměř 8 % populace, o 19 tis. více než v roce 2007 a v porovnání s rokem 2000 o 120 tis. více. Od roku 1980 se počet nemocných více než zdvojnásobil. Pokud by léčených pacientů přibývalo jako dosud, tedy zhruba 10 tisíc/rok, byl by v roce 2035 postižen každý desátý občan ČR bez ohledu na věk (26).

V Německu se udává prevalence 7–8 % (21), v Rakousku 3,5–5 % (20), a v Nizozemsku kolem 3 % (25).Věkově standardizovaná, mezinárodně srovnatelná prevalence se pohybuje ve státech OECD od 1,6 % na Islandu po 11,6 % v USA. V ČR je tato standardizovaná prevalence 6,4 % a v sousedních zemích Rakousku a Německu shodně 8,9 % (32).

U diabetiků, v porovnání s běžnou populací, je dvakrát vyšší riziko ischemické choroby srdce (ICHS) a cévní mozkové příhody (CMP), jsou ohroženi poškozením sítnice, což může vést ke slepotě, selháním ledvin a diabetickou nohou. Vážným problémem zvládání diabetu je nízká efektivita edukace pacientů a malá ochota ke změnám životního stylu.

Nadváha a obezita

významně souvisí s diabetem a je dostatek důkazů o vlivu obezity na zvýšení rizika vzniku nemocí pohybových, kardiovaskulárních a zhoubných nádorů. V České republice je 1,5 miliónu obézních lidí a rok od roku jich přibývá, 30 % má nadváhu, zhruba 2 700 000 lidí má tedy nadměrnou hmotnost. Za posledních pět let počet lidí s obezitou a nadváhou stoupl o 450 tisíc. Nemoc zkracuje očekávanou délku života o 12 až 15 let a s přidruženými metabolickými chorobami se během několika let stane ekonomicky i zdravotnicky neřešitelným problémem, jestliže nebudou přijata zásadní léčebná a preventivní opatření.

V léčbě obezity došlo k významnému pokroku, stále však zaostává její prevence. V ČR existuje národní rada pro obezitu, ale opatření, která navrhovala, se nerealizovala. Vláda a ministerstvo zdravotnictví jsou v úsilí o zastavení obezity málo aktivní (7).

Úrazy

Nemenší znepokojení vyvolává trend úrazů, které jsou hlavními příčinami úmrtí českých dětí a mladých dospělých. Od roku 2001 do roku 2006 se u dětí počet úrazů v ČR zvýšil o více než 11 % (Graf 7). V roce 2006 v ČR děti postihlo o 44 tisíc úrazů více než v roce 2001. Rámcová data za rok 2006 udávají 94 smrtelných úrazů u dětí 0–14 let, 183 u mladistvých do 19 let, více než 30 000 hospitalizovaných pro úraz, přes 450 000 ošetřených ambulantně pro úraz. Každý šestý úraz zanechal trvalý následek (1).

Prevalence kuřáctví

už delší dobu stagnuje na zhruba 30 %. K mírnému poklesu došlo u mužů, ke vzestupu u mladých žen. Vlivu kouření bylo možno připsat v r. 2002 v ČR 20 827 úmrtí (14 800 u mužů a 6 027 u žen). Představovalo to 19 % celkové úmrtnosti v roce 2002, 27% u mužů a 11% u žen (18). 70 % kuřáků v ČR si přeje přestat, kolem 40 % to každý rok zkouší, bez pomoci lékaře dosahuje však úspěšnost pouze 3 % (11). Jen necelých 40 % praktických lékařů však hovoří s kuřáky o zdravotních rizicích z cigaret (30).

U školních dětí kuřáctví od poloviny 90. let stoupalo do roku 2006, kdy se snad začalo snižovat. Ve skupině patnáctiletých se u dívek snížilo z 30,6 % na 23,5 %, u chlapců z 28,5 % na 19,7 % (3). Naproti tomu mezi studenty a učni druhých ročníků bylo v r. 1995 na Liberecku 38,8 % kuřáků a v roce 2005 40,2 % (12) a v jiných krajích je stav pravděpodobně obdobný. Situaci lze nahlížet z optimistického úhlu a cítit uspokojení, že se nezhoršuje, spíše ale je namístě nespokojenost, že se výrazněji nezlepšuje, protože kouření je závažný rizikový faktor pro mnoho chorob, které zásadním způsobem ovlivňují nepříznivé trendy zdravotního stavu, a kuřáci mají vysoké náklady na léčení.

Je velký prostor pro komplexní přístup k výchově ke zdraví včetně politických a ekonomických opatření na jejich podporu (9). Preventivní snahy však brzdí nedůslednost v dostupnosti tabákových výrobků a dosud málo inteligentních preventivních programů (3). Bylo by prospěšné otázky efektivity preventivní programů diskutovat ve společnostech ČLS se zájmem o primární prevenci nemocí a podporu zdraví.

Ve Velké Britanii klesá prevalence kuřáctví trvale od poloviny 80. let, ze 45 % na 24 % v r. 2005 (15),v USA od roku 2002 z 24,5 % na 18,5 % v r. 2007, i když jsou mezi státy USA poměrně velké rozdíly (5).

Drogy

V roce 2005 upozornily výsledky studie provedené v Liberci na vzestup zkoušení drogy, z 24,2 % žáků v roce 1995 na 49,2 % v roce 2005, přičemž rok předtím to bylo ještě víc (12). V roce 2003 se v ČR počet problémových uživatelů drog pohyboval velmi pravděpodobně v rozmezí 21 až 38 tisíc osob, za nejpravděpodobnější se pokládal počet kolem 30 tisíc, z toho cca 11 tisíc uživatelů heroinu, 19 tisíc uživatelů pervitinu, 28–29 tisíc injekčních (14).

HIV/AIDS

Trend incidence HIV/AIDS v ČR ukazuje graf 8. Od roku 2003 začal nový vzestup, který v  r. 2008 dosáhl 148 případů. Tento rok byl epidemiology označen za „nejčernější“ v historii HIV infekce u nás a meziroční přírůstek 22,3 % za dosud nejvyšší (23). Trend zřejmě odráží nižší preventivní aktivity ve srovnání s 90. lety. V době, kdy v ČR významně přibývá HIV pozitivních osob, došlo paradoxně k výraznému omezení činnosti poraden AIDS, v některých krajích je v provozu pouze jediná.

Ročenka Národního programu HIV/ /AIDS v ČR 2007–2008 uvádí, že v roce 2008 existovalo v ČR pouhých 6 poradenských a testovacích míst na HIV/AIDS, finančně podpořených ministerstvem zdravotnictví, zatímco v roce 2006 jich pracovalo 64, z nichž 42 nabízelo i bezplatné testy. Testování je přitom vysoce významné: u lidí, kteří o své nákaze nevědí, je riziko přenosu 3,5x vyšší, než u lidí, kteří o své nákaze vědí (23). Bez náležitých preventivních opatření s podporou státu, dostatku financí a mezinárodní spolupráce, nelze pandemii zvládnout (21).

Zdraví a prostředí

Výsledky Systému monitorování zdravotního stav obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí z roku 2008 (24) potvrdily význam dopravy a lokálních zdrojů jako hlavní příčiny zvýšené až nadlimitní zátěže lidského organismu prašnými částicemi o velikosti do 10 μ, jemnými částicemi do 2,5 μ, oxidem dusičitým a polyaromatickými uhlovodíky. Významné je znečištění v okolí průmyslových zdrojů; dlouhodobě nejvyšší koncentrace suspendovaných částic, benzenu a polyaromatických uhlovodíků jsou v městském prostředí.

Další látky jsou významné v některých lokalitách, např. oxid dusičitý v silně dopravou zatížených oblastech v Praze, nebo těžké kovy v lokalitách silně ovlivněných průmyslovými zdroji, případně starými zátěžemi (Příbram, Ústí nad Labem, Ostrava). Největší význam pro zdraví obyvatel mají suspendované částice s polyaromatickými uhlovodíky. Kvalifikovaný odhad konstatuje, že karcinogenním působením mohly přispět ke vzniku nádorových onemocnění v průměru dvěma případy na deset tisíc celoživotně exponovaných obyvatel.

Potraviny jsou hlavním zdrojem většiny cizorodých látek, ale dlouhodobá expozice chemickým látkám z potravin pro průměrnou osobu v ČR nepřekračovala expoziční limity a je hodnocena jako příznivá z hlediska nekarcinogenních účinků.

Průměrný přívod dusičnanů např. představoval v letech 2006/2007 zhruba 20 %, kadmia 17 % a polychlorovaných bifenylů 3 % přijatelného denního přívodu. Dlouhodobě nedostatečný je přívod esenciálních prvků železa a mědi, vápníku, draslíku a hořčíku. Výsledky monitorování potvrzují stálou možnost výskytu nebezpečných mykotoxinů (aflatoxiny, ochratoxiny) v některých typech potravin. V roce 2008 bylo hlášeno okolo 11 tisíc případů salmonelóz a dvojnásobek kampylobakterióz.

Kvalita pitné vody z veřejných vodovodů je na dobré úrovni. Celkem 82 % obyvatel (7,8 milionu) napojených na veřejný vodovod bylo zásobováno pitnou vodou, v níž nebyla ani u jednoho ze zdravotně závažných ukazatelů překročena limitní hodnota. Konzumace pitné vody mohla teoreticky přispět k ročnímu zvýšení pravděpodobnosti vzniku nádorových onemocnění v ČR pouhými dvěma přídatnými případy.

V pracovním prostředí jsou lidé vystaveni faktorům, které se v běžném životě vyskytují v daleko menší míře, nebo se nevyskytují vůbec. V kategoriích rizikové práce bylo do dubna 2009 evidováno v ČR téměř půl milionu osob, do kategorie vysoce rizikové práce bylo zařazeno přes 18 tisíc osob. Byl zaznamenán nárůst počtu hlášených profesionálních chorob, zejména onemocnění z přetěžování končetin, nemocí kožních, přenosných a parazitárních. Poklesly počty zhoubných nádorů vzniklých v souvislosti s profesionální expozicí a alergických onemocnění dýchacích cest a plic. Počty hlášených profesionálních onemocnění jsou však stále podhodnoceny.

„Biologický monitoring“ stanovuje ukazatele expozice v organismu a je spojnicí více expozičních cest. Citlivou skupinou z hlediska zátěže škodlivinami ze životního prostředí je dětská populace. Obsah kadmia v krvi dětí je v ČR nízký, obsah rtuti nepřekračuje tolerovatelné limity a neliší se od hodnot v jiných evropských státech, koncentrace olova v krvi dětí klesá, nicméně další snižování je nezbytné, neboť pro děti zatím nelze stanovit bezpečnou mez. Obsah perzistentních organických látek v mateřském mléce se snižuje, výrazněji v případě DDT a hexachlorbenzenu, méně výrazně u polychlorovaných bifenylů (24).

Pomocí metodik americké agentury pro životní prostředí (US EPA) a IPCS (International Program for Chemical Safety) byla zhodnocena zdravotní rizika ze znečistění ovzduší na Ostravsku a bylo zjištěno, že jemné prachové částice s velikostí 2,5 μ zde pravděpodobně způsobily 660 onemocnění chronickou bronchitidou u dospělých a zvýšení incidence zánětů dolních cest dýchacích a středního ucha u malých dětí 1,5–5x. Díky znečistění ovzduší těmito částicemi zde děti prokašlou navíc 9–16 dní za rok (16).

Výsledky ukazují závažnost znečistění v některých lokalitách a nutnost vnímat vlivy prostředí na zdraví v ČR s ohledem na místní diference.

Monitorování zdraví ve vztahu k prostředí se v ČR dostalo na vysoce profesionální úroveň, mnohokrát oceněnou i na mezinárodním fóru. Je žádoucí, aby výsledky byly více využívány pro formulaci strategických dokumentů a dostatek prostředků zajistil jeho stabilitu.

Prevence a ekonomika

Česká republika se pravděpodobně dostala na hranici ekonomických a kapacitních možností udržet parametry zdravotního stavu obyvatelstva prostřednictvím resortu zdravotnictví, léčením nemocí a jejich následků. Bez efektivní primární prevence nemocí a podpory zdraví se pomocí únosných veřejných a soukromých prostředků nedá vzestup nemocí zvládnout. Náklady na léčení kardiovaskulárních chorob, zhoubných nádorů, metabolických, pohybových nemocí a psychických poruch v dohledné době překročí možnosti veřejných finančních zdrojů. Zvýšení spoluúčasti pojištěnců na zdravotní péči je jen částečným řešením, protože eskalace nákladů by v budoucnu vedla k významnému zhoršení principů dostupnosti a ekvity, které jsou v Evropě základním principem pro poskytování zdravotní péče. Investovat do podpory zdraví a prevence nemocí se stává pro stát i jednotlivce nutností.

Výdaje státního rozpočtu ČR vyvolané kuřáctvím v roce 2003 byly vypočteny na 63,8 mld Kč a zisky na 49,2 mld. Kč, roční ztráta tedy představuje 14,6 mld. Kč. Celonárodní náklady na nemocniční léčení nemocí, které v roce 2002 způsobilo kuřáctví, byly vypočteny na 6,1 mld. Kč. V tomto roce bylo možno připsat kouření celkem 145 336 hospitalizací, z nich nejvíc pro kardiovaskulární nemoci (97 961), pro zhoubné novotvary (24 657), pro choroby respiračního systému (20 811) a nemoci v kojeneckém věku (1907) (19). Necenové nástroje k omezování kuřáctví mohou přivést k zanechání kouření 2–10 % kuřáků, a náklady na tyto nástroje by činily asi 0,005 – 0,02 % HDP ročně (6).

V USA bylo publikováno, že preventivní programy zaměřené na výživu, tělesný pohyb, prevenci kouření a další známé faktory chronických nemocí mohou snížit náklady na zdravotní péči o 5 %. Není důvod, aby podobné závěry neplatily i pro ČR a při ročních nákladech na zdravotní péči okolo 200 mld. Kč by úspora v ČR znamenala 10 mld. Kč za rok. Při investici 10 USD na osobu a rok do preventivních programů by prý mohl přinést každý investovaný dolar 5,6 USD. Pro ČR by investice do preventivních programů činila 170 Kč/osobu/rok, a každá investovaná desetikoruna by vydělala 56 Kč. (Po přepočtu na Kč s použitím parity kupní síly 1 USD = 17 Kč) ( 13).

Materiály OECD uvádějí, že změna zdravotních návyků, týkajících se výživy, fyzické aktivity, kouření, spotřeby alkoholu a vzorců spánku by mohla snížit mortalitu o 72 % u mužů a o 57 % u žen, pokud se srovnají lidé, kteří žijí zdravě s lidmi žijícími nezdravě (17). Jde sice o ideální představu, i částečné naplnění by však mělo vysoký význam.

Náprava nepříznivých trendů

Pro nápravu nepříznivých trendů ve vývoji zdravotního stavu populace je nutné začít pracovat na vědecky fundovaném rozboru situace, prioritách řešení, případně na komplexním programu, který by akcentoval primární prevenci nejvýznamnějších nemocí jako základní politický přístup. Výchozím bodem by mohla být novelizace Dlouhodobého programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ZDRAVÍ 21, který v roce 2002 schválila vláda, který však je realizován nedůsledně, bez efektivní podpory státu, odborné zdravotnické i široké veřejnosti. Informace o využití poznatků o prevenci lze čerpat z obsáhlé příručky Manuál prevence v lékařské praxi, kterou vydala 3. lékařská fakulta UK (29). Modelem pro novelizaci programu by mohla být doporučení WHO a americký program Healthy People 2020, který byl v nedávné době pečlivě vyhodnocen a je připravována další etapa pro dekádu do r. 2020. Rozdíly zdravotního stavu mezi kraji ČR by měly stimulovat krajské a obecní aktivity, které by doplnily a obohatily národní program. Příkladem hodným větší podpory je hnutí Zdravá města.

V řadě vyspělých států, kde byly vypracovány programy primárně preventivní péče, zaměřené na snížení stěžejních rizikových faktorů, jako je kouření, změna stravovacích zvyklostí, zvyšování fyzické zdatnosti a dalších, dochází ke zlepšování zdravotního stavu, k poklesu morbidity a mortality na neinfekční nemoci hromadného výskytu a k prodlužování délky aktivního života. Aplikací zásad primární prevence s cílem změn životního stylu lze očekávat pozitivní ovlivnění zdravotního stavu a jeho zlepšení na individuální i populační úrovni (8). Pokud ČR nemá tak velké zdroje pro financování zdravotnictví jako vyspělé západoevropské země, měla by víc sil a prostředků než dosud alokovat do primární prevence a podpory zdraví.

Doc. MUDr. Jaroslav Kříž
Choceradská 2745/31
141 00 Praha 4
E-mail: jarkriz@volny.cz