Pochybení a omyly v lékařské praxi

Professional misconduct and errors in medical practice

Background:
Mistakes of all kinds are a normal part of the workplace. There are a great number of unexpected events and situations that can potentially harm patients. Some of these are consequences of medical errors, but many errors are preventable. There is no system of registration, analysis or communication of errors and adverse events established in primary care in the Czech Republic either formally or informally.

Aim and methods:
The aim of our work was to identify the most frequent medical errors, which occur in general practice settings in the Czech Republic, and to place them in the existing International Classification of Medical Errors. We studied the frequency and severity of errors and their possible impact on patient safety. Furthermore, we searched for preventive strategies and organizational measures in general practice in order to diminish the vulnerabilities that have been identified. A comprehensive literature review on medical errors was used to prepare a focus group comprised of general practitioners (GPs). The outcomes were presented and discussed at a workshop at the GP Society’s annual conference.

Results:
GPs in three focus groups identified 128 medical errors. Medical errors were classified according to the International Classification of Medical Errors. Errors caused through communication failure were the most frequent, and this failure in communication occurred either between medical personnel and the patient, physician and nurse or was the result of a breakdown in interdisciplinary communication. Errors occur in clinical activities, in diagnostic or therapeutic processes, procedures, interpretation of results, prescription etc.. Administrative errors can have serious consequences for patients – where there is a mix up between patients, drugs or results. In order to improve the quality and safety of patients, the errors should be registered and analysed and the appropriate measures should be implemented. The example of a registration list of medical errors in general practice is a part of our work. Learning and sharing knowledge and experience about medical errors is essential in order to prevent them occurring, but the creation of such a model seems to be very difficult.

Key words:
medical errors, patient safety, quality of care, general practitioner.

Autoři: B. Seifert; J. Vojtíšková
Působiště autorů: Ústav všeobecného lékařství ; Přednosta: doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph. D. ; Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Praha
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(7): 352-357
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Východiska:
Omyly a chyby všeho druhu jsou normální součástí lidské práce. V každodenní lékařské praxi může docházet k celé řadě neočekávaných příhod a situací, které mohou mít za následek i poškození pacienta. Některé z nich jsou důsledkem chyb a omylů. Většině chyb se lze vyhnout. V ordinacích českých praktických lékařů neexistuje formální ani neformální způsob registrace, rozboru a komunikace pochybení a neočekávaných událostí.

Cíl a metodika:
Cílem práce je identifikovat nejčastější pochybení, ke kterým dochází ve všeobecných praxích v České republice, zařadit je do existujícího klasifikačního schématu a vyhodnotit jejich častost a závažnost z hlediska bezpečí pacientů. Zároveň navrhnout strategie, jak těmto pochybením předcházet a jaká organizační opatření přijmout. Na základě literární analýzy byly připraveny podklady pro ohniskové skupiny praktických lékařů. Výstupy byly předloženy k diskusi na odborném setkání, které se uskutečnilo v rámci výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

Výsledky:
Ve třech ohniskových skupinách praktických lékařů bylo identifikováno 128 pochybení. Tato pochybení byla rozdělena podle Mezinárodní klasifikace lékařských pochybení v primární péči. Na závěrečném semináři, kterého se zúčastnilo 64 lékařů z celé republiky, byla hodnocena častost jednotlivých pochybení podle jejich výskytu v roce 2008. Nejčastější jsou chyby v komunikaci, a to mezi zdravotníkem a pacientem, lékařem a sestrou, i v komunikaci mezioborové. K chybám dochází při klinických činnostech; v diagnostickém i terapeutickém procesu, při výkonech, v interpretaci nálezů, indikaci léků, atd. Administrativní chyby mohou mít vážné následky, např. při záměně pacientů, výsledků, receptů, a podobně. V zájmu zvyšování kvality poskytované péče a bezpečnosti pacientů je chyby v praxi třeba registrovat, analyzovat a provádět opatření, která jejich výskyt nebo jejich význam sníží. Příklad registračního listu pochybení pro využití v praxi je součástí sdělení. Prostředí, ve kterém lze anonymně chyby mezi kolegy napříč praxemi sdílet může přinést poučení a prevenci, ale jeho formální vytvoření se jeví jako obtížné.

Klíčová slova:
pochybení, omyly, bezpečí pacientů, kvalita péče, praktický lékař.

Úvod

Otázky bezpečnosti pacientů při poskytování zdravotní péče představují v současné době jedno z klíčových témat ve zdravotnictví (1). Ve zdravotnických zařízeních dochází k neočekávaným příhodám a situacím, které mohou mít za následek poškození pacienta. Některé z nich jsou důsledkem lidských chyb a omylů. Chyby a omyly všeho druhu jsou normální součástí lidské práce. Faktory, které zvyšují pravděpodobnost lidské chyby, nemohou být nikdy kompletně eliminovány. Přijmeme-li tyto teze, pak také musíme připustit koncept pochybení a omylů při poskytování péče v našich ordinacích. Chyby ovlivňují kvalitu péče, mohou poškodit pacienty, snižují uspokojení z práce a jsou důvodem ke stížnostem, soudním procesům a finančním ztrátám. Pokud chyby registrujeme, jsme schopni rozebrat jejich příčiny a poučit se z nich, můžeme dosáhnout vyšší kvality poskytované péče a bezpečnějšího prostředí pro pacienta.

V České republice nejsou zkušenosti s pozitivní komunikací o chybách při poskytování zdravotních služeb. Téma chyb v primární péči, kromě šetření některých případů, dosud nebylo otevřeno ani odbornou, ani profesní organizací praktických lékařů. V české odborné literatuře se jedná o téma raritní. V roce 2005 a 2006 byly publikovány zprávy o projektu Hodnocení primární péče (2, 3), jehož námětem bylo také sledování chyb v praxích. V rámci projektu byla přeložena klasifikace pochybení, vytvořen návrh registračního listu pochybení a provedeno pilotní sledování ve skupině všeobecných praktických lékařů (VPL) a praktických lékařů pro děti a dorost.

Otázka lékařských pochybení v primární péči a jejich klasifikace byla předmětem řady publikovaných prací v zahraničí (4). Klasifikační systém rozlišuje chyby, vyplývající z nedostatků v procesu poskytování péče, a chyby, vyplývající z nedostatků ve znalostech a dovednostech. V procesních chybách se uplatňují administrativní faktory, klinické faktory, nedostatky v komunikaci, ve výkaznictví i v personálních záležitostech. Nedostatky ve znalostech a dovednostech se projevují chybami při diagnostických i terapeutických výkonech, v interpretaci nálezů, indikaci léků, atd.

V praxi jsou časté chyby v komunikaci, a to mezi zdravotníkem a pacientem, lékařem a sestrou, i v komunikaci mezioborové. Administrativní chyby mohou mít vážné následky, např. při záměně pacientů, výsledků, receptů, atd. Vyšší riziko chyb lze hypoteticky očekávat v období zvýšené návštěvnosti praxí, např. při chřipkové epidemii nebo naopak při zástupech v období dovolených. Lékař nebo zdravotník sám může představovat riziko pro pacienta; pokud nemá odpovídající kvalifikaci nebo pokud je nemocný, unavený, vyhořelý nebo přepracovaný a tím více náchylný k chybám. Roli hrají osobnostní vlastnosti lékaře; kromě odborné a organizační kompetence, empatie a schopnosti navázat vztah s pacientem i schopnost být kritický sám k sobě, poučit se z vlastních chyb nebo riziko chyb připustit.

Otázka prevence chyb je zásadní. Pravděpodobnost individuální chyby se zvyšuje se slabostmi systému. Pro jejich prevenci v prostředí primární péče je klíčové zvyšování celkové organizační úrovně praxí. Jak ukazují zkušenosti ze zahraničí, je vhodné v zájmu zvyšování kvality poskytované péče a bezpečnosti pacientů chyby na pracovištích registrovat, analyzovat a zavádět opatření, která jejich výskyt nebo jejich význam sníží. Administrativní zátěž, kterou na sebe pracoviště tímto opatřením vezme, je vyvážena vyšším profesionálním uspokojením. V primární péči u nás převažují individuální praxe, jejichž tým tvoří nejčastěji jeden lékař a jedna sestra. Proto je třeba také hledat způsoby, jak chyby sdílet napříč praxemi a hledat poučení pro kolegy v rámci celého oboru.

Cíl a metodika

Cílem práce bylo otevřít téma pochybení v primární péči, v rámci celého komplexu opatření ke zvyšování kvality péče a bezpečí pacientů. Specifickým záměrem bylo získat přehled o pochybeních a omylech, které se vyskytují ve všeobecných praxích v České republice, zařadit je do klasifikačního schématu a vyhodnotit z hlediska jejich četnosti. Zároveň hledat možnosti organizačních opatření k prevenci chyb a jejich následků, a to ve vlastních praxích i systémově, např. nastavením systému hlášení chyb v rámci celého oboru.

V rámci aktivit kontinuálního vzdělávání byly zorganizovány tři ohniskové skupiny praktických lékařů, dostatečně heterogenní z hlediska pohlaví, věku i místa působení. Po úvodu do problematiky byli lékaři v moderované diskusi vyzváni, aby sdělovali své zkušenosti a identifikovali chyby, kterých se dopustili, a to bez ohledu na to, zda vedly nebo nevedly k poškození pacienta, nebo byly předmětem stížností.

Autoři článku zároveň provedli rozbor literatury, zabývající se klasifikací chyb a omylů v primární péči, jejich hlášením a způsobem poučení z nich. Na základě literární analýzy a znalostí z ohniskových skupin byly chyby klasifikovány a předloženy účastníkům semináře v rámci výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP v listopadu 2008 v Karlových Varech. Účastníci jednotlivým pochybením přikládali význam podle jejich výskytu v praxích v kalendářním roce 2008. Výsledné hodnocení četnosti bylo provedeno semikvantitativně;

jako běžné byly označeny chyby, ke kterým se přihlásili všichni účastníci workshopu;
jako časté byly označeny chyby, ke kterým se přihlásila více jak třetina účastníků;
jako méně časté byly zařazeny chyby, které přiznali dva a více, ale méně než třetina účastníků;
jako vzácné byly označeny chyby, které byly popsány, ale přihlásil se k nim maximálně jeden účastník workshopu.

Míra rizika jednotlivých pochybení pro bezpečí pacienta nebyla hodnocena. V moderované diskusi pak byly hledány způsoby, jak s agendou chyb a omylů pracovat, jak se z chyb poučit a jaké preventivní strategie volit.

Výsledky

Definice chyby ve všeobecné praxi nalezené v literatuře jsou různorodé. Podle Bhasala (5) je lékařská chyba každá nechtěná událost, jakkoli triviální nebo běžná, která by mohla poškodit, nebo poškodila pacienta. Ely (6) uvádí, že chyba je akt nebo jednání, za které cítí lékař odpovědnost a které vedlo k poškození pacienta. Dovey (7) považuje za chybu v praxi to, co se nemělo stát, co nebylo předpokládáno a o čem si řekneme, že by se to již znovu stát nemělo, ať už se jednalo o něco malého či velkého, administrativního nebo klinického.

Z poslední definice vychází Mezinárodní taxonomie lékařských chyb v primární péči, publikovaná v několika pracích v roce 2002 (4, 7, 10). Zaměřuje se na pochybení bez ohledu na to, zda vedla, nebo mohla vést k poškození pacienta. Vychází z teorie, že chyba, která je za určité situace triviální, nemusí být triviální v situaci jiné.

Cílem taxonomie je popsat a ovlivnit problematiku kvality i bezpečnosti. Taxonomie je zaměřena spíše na chyby přímo související s poskytováním péče ve všeobecné praxi než na chyby, vyplývající ze systému péče o zdraví, dostupnosti péče, limitů pojišťoven, atd. Chyby jsou rozděleny na procesní, a chyby, vyplývající z nedostatku znalostí a dovedností (viz tabulka 1).

Práce, zabývající se chybami ve všeobecné praxi, používají různé metodické přístupy; studie poškození pacientů podle výstupů péče, studie příčin pochybení a poškození pacientů nebo studie hlášených incidentů bez ohledu na to, zda vedly k poškození pacientů.

Britten s kolegy (8) zkoumal nedorozumění mezi pacientem a lékařem, která měla za následek chyby v braní léků, Holden (9) zkoumal úmrtí ve všeobecné praxi a možnosti jejich prevence.

Náš přístup k registraci pochybení vycházel z definice podle Doveye (4). V tomto smyslu byli informováni praktičtí lékaři v ohniskových skupinách. Tři ohniskové skupiny, zahrnující 18, 21, respektive 24 praktických lékařů z Čech i Moravy, měst i venkova, z individuálních i skupinových praxí, ve věkovém rozmezí 35–65 let, s vyrovnaným zastoupením obou pohlaví, byly zorganizovány v průběhu jara 2008.

Pochybení v praxi a jejich souvislosti lékaři spontánně sdělovali v moderované diskuzi. Celkem 128 pochybení, zachycených v těchto skupinách, bylo zařazeno podle mezinárodní klasifikace a je uvedeno v přehledu v tabulce 2.

**Tab. 2. Pochybení uváděná praktickými lékaři**

Výstupy z ohniskových skupin byly předloženy 64 účastníkům semináře, který se konal v listopadu 2008, v rámci výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Lékaři byli vyzváni, aby se vyjádřili k jednotlivým chybám a uvedli, zda k danému konkrétnímu pochybení na jejich pracovišti během roku 2008 skutečně došlo. Moderátoři diskuze pak k chybám, zařazeným do klasifikačního schématu, přiřadili údaje o jejich četnosti v semikvantitativním vyjádření podle výše uvedené metodiky (viz tabulka č. 2).

Z další diskuze vyplynula potřeba chyby a mimořádné události na pracovišti sledovat, analyzovat a provádět preventivní opatření. Systém registrace a práce s chybami by měl být součástí standardu dobré praxe. Pro využití v praxích byl navržen Benešem (2, 3) jednoduchý registrační záznam pochybení a následných opatření. Dva příklady jeho využití jsou znázorněny v tabulkách 3 a 4.

**Tab. 3. Příklad záznamu pochybení č. 1**

V diskusi spíše převažovaly pochyby o tom, zda současné prostředí podporuje sdílení chyb, jejich anonymní hlášení a následné rozbory v rámci oboru.

Diskuse

Přestože do diskuse o chybách se zapojilo více než 100 lékařů, nejedná se o reprezentativní vzorek českých praktických lékařů. Mezi účastníky ohniskových skupin a semináře byli spíše aktivní lékaři, spolupracující na projektech a navštěvující vzdělávací akce odborné společnosti. Metodika ohniskových skupin a moderované diskuze na semináři nezajišťuje dostatečný přehled o pochybeních. Lze předpokládat, že nejzávažnější chyby, které vedly k poškození pacienta, nebyly lékaři prezentovány. Na druhou stranu, dosud byly dostupné informace pouze o chybách, které byly předmětem řízení u soudu nebo v orgánech ČLK, případně byly předmětem sankcí pojišťovny.

Z hlediska procesu zvyšování kvality a bezpečí pacientů je potřeba se zabývat i chybami, které sice nevedly k poškození pacienta, nesou však potenciál poškození v budoucnu, nebo odhalují organizační nedostatky zdravotnického zařízení. Toto tvrzení podporuje sdělená frekvence a zjištěný charakter pochybení. Většina z nich nebyla takového rázu, že vážně ohrozila bezpečí pacientů. Pochybení ale měla potenciál somatického nebo psychického poškození, mohla vést k nepříjemné situaci, organizačnímu problému, znepokojení nebo nespokojenosti pacienta, lékaře nebo personálu, týmové rozladě, případně k finanční ztrátě.

Literární přehled z britských prací (11) shrnuje, že k závažnějším lékařských chybám dochází v 5–80 případech na 100 000 konzultací. Jedná se o chyby související s chybnou diagnózou nebo terapií, které např. vedly k nutnosti hospitalizovat pacienta V ČR tomu odpovídá zhruba 1–10 chyb na jednu praxi za rok. Bylo by velmi cenné vytvořit prostředí, ve kterém by se lékaři mohli anonymně o pochybení podělit. Z ústního sdělení zahraničních kolegů autoři ví o existenci elektronických úložišť sdělených chyb, která zachovávají anonymitu svých respondentů a jsou přístupná odborné veřejnosti.

Registrační list pochybení (tabulky 3, 4) je určen především pro vnitřní potřebu zdravotnických zařízení, poskytujících zdravotní péči v oboru VPL (ZZ-VPL). Je součástí systematických organizačních opatření na podporu zvyšování kvality a bezpečí pacientů. Existence systému registrace neočekávaných událostí a pochybení je jedním z indikátorů naplnění standardu kvality poskytované péče a organizační úrovně v připravovaných Národních akreditačních standardech pro ZZ-VPL.

Otázka lékařských pochybení stojí jako výzva před celou odbornou veřejností. Autoři článku uvítají podněty z primární péče na toto téma.

Praktičtí lékaři, kteří přispěli ke sdělení:

Milada Vinická (Brno), Jitka Johnová (Praha), Miloslava Fumferová (Týnec nad Sázavou), Jaroslava Stejskalová (Trhový Štěpánova), Růžena Dvořáková (Bystřice u Benešova), Ludmila Suchá (Josefov), Alena Jarkovská (Jaroměř), Olga Chalupová (Praha), Petr Zieg (Praha), Eva Mlčáková (Holešov), Soňa Lukovicsová (Příbram), Jaroslav Brandejs (Čáslav), Jitka Hrončeková (Uherský Brod), Hugo Přibyl (Ostrava), Jana Saffinová (Praha), Ivana Vobecká (Praha), Markéta Švábová (Lovosice), Božena Koudelová (Česká Kamenice), Simona Habrovcová (Praha), Kateřina Bláhová (Praha), Andrea Hyblerová (Bezno), Jitka Nováková (Praha), Monika Hammerová (Praha), Petr Tamler (Teplice), Jana Šmausová (Odry), Radmila Hrušková (Dobrovice), Eva Kuželová (Kněžmost), Hana Boháčková (Luštěnice), Lenka Remešová (Mladá Boleslav), Jaromír Kratochvíl (Teplice), Michaela Maříková (Úvaly), Pavel Touška (Chomutov), Bohumír Beneda (České Budějovice), Jaroslava Králová (Sezimovo Ústí), Jitka Pekarovicová (Sezimovo Ústí), Petra Jursíková (Kadaň), Petr Polák (České Budějovice), Peter Jursík (Vejprty), Tomáš Koudelka (Žirovnice), Etelka Kuchynková (Praha), Miroslava Babková (Náchod), Gabriela Štětinová (Nové Město nad Metují), Miroslav Gardavský (Nešovice), Lucie Jordáková (Praha), Petra Mestická (Chodov u Karlových Varů), Miloš Ponížil (Hrušovany n/Jizerou), Jan Pazdiora (Pernink), Otakar Ach-Hübner (Brno), Petr Bartl (Vranovice), Radmila Fábriková (Ostrava), Pavel Potužník (Karlovy Vary), Jaroslav Kahoun (Kovářov), Jana Kopřivíková (Bruntál), Rostislav Mareš (Horní Benešov), Marie Böhmová (Strakonice), Věra Musilová (Brno), Jana Duchková (Plzeň), Jitka Vašíčková (Praha), Hynek Jebavý (Praha), Hana Málková (Praha), Pavel Brejník (Kladno), Zdeňka Pavlásková (České Budějovice), Miroslav Pavlásek (České Budějovice), Eva Bláhová (Praha).

doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Ústav všeobecného lékařství

1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Albertov 7

120 00 Praha 2

E-mail: bohumil.seifert@lf1.cuni.cz

www.vselek.cz

Zdroje

1. Kniha bezpečí pro pacienty. Dostupná na http://knihabezpeci.mzcr.cz/categories/2-verejna-cast-laicka.html, http://knihabezpeci.mzcr.cz/pages/ 81-bezpeci-pacientu-v-ambulantnich-zdravotnickych-zarizenich-.html.

2. Struk, P., Seifert, B., Beneš, V. a kol. Hodnocení primární péče. 1. část - přehled projektu a metodika. Zdravotnictví v České Republice, 2004; 4, s. 144-152.

3. Struk, P., Seifert, B., Beneš, V. a kol. Hodnocení primární péče. 2. část – přehled výsledků, Zdravotnictví v České republice, 2005, 1, s. 4-13

4. Elder, N., Dovey, M. Classification of medical errors and preventable adverse events in primary care: A synthesis of the literature. J. Family Pract. 2002, 51, p. 927-932.

5. Bhasale, A.L., Miller, G.C., Reid, S., Britt, H.C. Analysing potential harm in Australian general practice; an incident-monitoring study. Med. J. Aust. 1998, 169, p. 73-76.

6. Ely, J.W., Levinson, W., Ekler, N.C. et al. Percieved causes of family physician´s errors. J. Family Pract. 1995, 40, p. 40-46.

7. Dovey, S.M., Meyers, D.S., Phillips, R.L. jr. et al. A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Qual. Saf. Health Care 2002, 11, p. 233-238.

8. Britten, N., Stevenson, F.A., Barry, C.A. et al. Misunderstanding in prescribing decisions in general practice: qualitative study. BMJ 2000, 320, p. 768-770.

9. Holden, J.,O´Donnel, S., Brindley, J., Miles, L. Analysis of 1263 deaths in four general practices. Br. J. Gen. Pract. 1998, 48, p. 125-133.

10. The Linnaeus-PC Collaboration. International Taxonomy of Medical Errors in Primary Care – Version 2. Washington, DC: The Robert Graham Center, 2002.

11. Sandars, J., Esmail, A. The frequency and nature of medical error in primary care: understanding the diversity across studies. J. Family Pract. 2003, 20, p. 231-236.