Kompresivní neuropatie jako profesionální onemocnění

Souhrn

Poškození periferních nervů kompresí patří mezi nejčastější neurologická profesionální onemocnění. Tyto kompresivní mononeuropatie vznikají jak na podkladě zevního tlaku na nerv proti tvrdému podkladu, tak rovněž i mechanismem komprese nervu v preformované úžině – jako úžinové syndromy. Z ergonomického hlediska se kromě jednostranné, nadměrné a dlouhodobé zátěže účastní na vzniku kompresivních neuropatií také vibrace, chlad, hypertonie svalů a další fyzikální vlivy. Nejčastější kompresivní mononeuropatií je syndrom karpálního tunelu. S odstupem následuje léze loketního nervu v oblasti lokte, méně často v oblasti ruky, léze vřetenního nervu v supinátorovém kanálu a tlaková léze lýtkového nervu za hlavičkou fibuly. Jen velmi zřídka se vyskytují další profesionální mononeuropatie (např. léze vřetenního nervu na paži, mediální syndrom tarzálního tunelu). U jednotlivých profesionálních mononeuropatií je možno určit anatomické poměry disponující ke kompresi nervu, charakter zátěže i povolání, potíže, klinický nález i diagnostický a léčebný postup.

Klíčová slova:
mononeuropatie, komprese, úžinové syndromy, profesionální zátěž, elektromyografie.

Úvod

V průběhu 11 let bylo v České republice hlášeno celkem 5 690 neurologických profesionálních onemocnění, což představovalo 25,4 % všech profesionálních onemocnění hlášených v tomto období. Periferní neuropatie pak tvoří více než 95 % všech neurologických hlášených nemocí. (1). Kompresivní neuropatie vznikají jak na podkladě zevního tlaku působícího na nerv proti kosti (např. loketní nerv v lokti, lýtkový nerv za hlavičkou fibuly), tak v rámci komprese nervu v preformované úžině. Odolnost nervu vůči kompresi je dána mnoha faktory, avšak uspořádání fasciklů a cévní zásobení nervu mají nejdůležitější roli (2) (obr. 1).

Úžiny jsou úzké a tuhé průchody s vazivovými či kostěnými stěnami, které často vytvářejí až tunelovité struktury. Příčinou vzniku komprese nervu v úžinách jsou nejčastěji změny vaziva, kostí, abnormně probíhající vazy či cévy, hypertrofie svalů (pracovní zátěží, u kulturistů). Dochází k fixaci nervu v nevýhodné poloze, jeho zaúhlení, omezení protažitelnosti, či naopak ke zvýšené frikci o tvrdé struktury. Na vzniku profesionálních kompresivních syndromů se podílí jednostranná, nadměrná a dlouhodobá zátěž, dále expozice vibracím, chladu, nevýhodná pracovní poloha a celá řada dalších faktorů. V diagnostickém postupu je nutno nejprve zhodnotit anamnézu včetně profesionální zátěže (typ zátěže, fyzikální vlivy, dobu expozice), klinický nález, neurofyziologická vyšetření (vedení v motorických a senzitivních nervech a při výskytu paréz a atrofií také jehlová EMG) a zobrazovací metody (prosté rentgenové snímky, nyní častěji ultrazvuková vyšetření nervů v úžinách či místech komprese, zřídka CT či MRI).

Profesionální mononeuropatie mají velkou důležitost, a to jak z hlediska diagnostiky, stanovení vztahu k pracovní zátěži, tak i k léčbě, prevenci dalšího poškození a k odškodnění (3).

Syndrom karpálního tunelu (SKT)

Nejčastější mononeuropatií i zdaleka nejčastějším profesionálním úžinovým syndromem je léze n. medianus v karpálním tunelu. N. medianus (C5-8, Th1) vzniká spojením větve z mediálního a větve z laterálního fasciklu pažní pleteně („vidlice n. medianus“). Po prostupu axilární fascií probíhá na paži v sulcus bicipitalis medialis. V lokti je uložen mediálně od šlachy bicepsu a prostupuje m. pronator teres a do dlaně vstupuje pod ligamentum carpi transversum – karpálním tunelem. Stěny a spodinu tunelu tvoří zápěstní kůstky a strop ligamentum carpi transversum, které sahá od distálního zápěstí až do 2/3 tenarového valu. Tímto tunelem probíhá n. medianus spolu s devíti šlachami flexorů (obr. 2).

Prostor karpálního tunelu se zmenšuje při flexi. Ke kompresi n. medianus může dojít buď zmenšením karpálního tunelu, či zmnožením obsahu tunelu. Při degenerativních změnách kostí a kloubů, změnách vaziva či šlach dochází ke zvýšení intrakarpálního tlaku, a tím ke kompresi vláken n. medianus. Nemocný pak udává parestézie i bolesti prstů (často všech) a často i ruky, předloktí, ale také bolesti v lokti i rameni. Při pohybech ruky (protřepávání, cvičení, spouštění končetiny) se tyto potíže mírní (často v noci). Nemocný mívá pocit otoku prstů i ruky, objevuje se neobratnost prstů (šití, psaní na klávesnici). Ve středně pokročilých případech dochází k poruše čití (nejprve distálních článků II.–III. prstu, pak ovšem pro celou oblasti n. medianus (I.–IV. prst, dlaň) (obr. 3).

U těžkých či dlouhotrvajících případů SKT se nacházejí atrofie svalů (laterální část tenaru) i parézy (abdukce a opozice palce, i výpadek funkci mm. lumbricales pro 2. a 3. prst – „zkouška kormidla“ – vázne extenze v meziprstních kloubech při pravoúhlé flexi v metakarpofalangeálních kloubech) (4).

Diagnózu SKT lze stanovit na podkladě typických potíží (brnění prstů i ruky, bolesti, noční maxima potíží s nutností protřepávání a spouštění končetiny – s dobrým efektem, typické situace provokující potíže – např. jízda na kole; u těžších forem pak porucha čití, neobratnost prstů) a objektivního nálezu (poklep na ligamentum carpi transversum často provokuje brnění I.-IV.prstu – Tinelův příznak, porucha čití, atrofie tenaru, insuficience lumbrikálních svalů) (viz. obr. 3)

Součástí diagnózy SKT je neurofyziologický průkaz poškození motorických a senzitivních vláken lokalizovaných v karpálním tunelu. Při motorické neurografii (stimulace n. medianus na zápěstí a snímání povrchovou elektrodou ze svalstva tenaru) bývá prodloužena distální motorická latence a v těžších případech i snížena amplituda motorické odpovědi. Při senzitivní neurografii (stimulace n. medianus na zápěstí a snímání senzitivní odpovědi prstýnkovými elektrodami z II. či III. prstu) se nachází již v časném stádiu potíží pokles rychlosti vedení senzitivními vlákny a postupně se snižuje amplituda odpovědi, až v těžkých případech již není výbavná.

U nemocných s dlouhotrvajícím těžkým SKT s atrofiemi svalstva tenaru a s trvalou poruchou čití na I.–IV. prstu již nevybavujeme senzitivní a někdy ani motorickou odpověď, při vyšetření svalstva tenaru jehlovou EMG elektrodou prokážeme částečný či úplný denervační syndrom. O lokalizaci léze n. medianus v SKT se však i v těchto těžkých případech můžeme přesvědčit srovnáním distálních latencí snímaných z m. lumbricalis II, jehož motorická větev je vůči zvýšenému intrakarpálnímu tlaku nejvíce rezistentní (a latenci porovnáme s latencí pro volární interoseální sval inervovaný ulnárním nervem). Naopak u lehkých SKT, které se projevují pouze brněním v zátěžových situacích, je průkaz lokalizace léze n. medianus do KT možný pomocí senzitivní neurografie všech prstů ruky a porovnáním s normou, s parametry senzitivního vedení prstů inervovaných n. ulnaris či n. radialis (indexy).Vždy je nutno získané parametry srovnat se zdravou rukou. Jsme přesvědčeni, že každý nemocný se SKT má prokazatelnou abnormitu při podrobném neurofyziologickém vyšetření, která prokáže poškození n. medikus, a tuto lézi lokalizuje do karpálního tunelu.

V současné době se stále více užívá ultrasonografického vyšetření karpálního tunelu. Tak je možno přehlédnout průběh i abnormity karpálního tunelu, zhodnotit šlachy (9 šlach flexorů) probíhající touto úžinou, cévy a zejména n. medianus. Nerv může být deformován, utlačen zbytnělou šlachou, abnormními svaly (např. proximální dislokace lumbrikálních svalů při chronickém přetížení), zmnoženým vazivem, cystou či jiným útvarem.

Pro operatéra přináší ultrasonografický obraz karpálního tunelu velmi cenné informace. Podstatně lépe zobrazí průběh nervu karpálním tunelem magnetická rezonance. Kromě mnoha dalších informací však může zhodnotit i velikost KT (např. vrozeně úzký KT jako možná dispozice pro rozvoj SKT před nástupem do zaměstnání s přetížením ruky). U nemocných se SKT je možno měřit intrakarpální tlak (zavedeným čidlem), a to před uvažovanou operací nebo častěji při začátku operace (v různých úrovních karpálního tunelu a v různých polohách) a pak po protětí ligamentum carpi transversum (tlak musí poklesnout) (5) (tab. 1 a 2).

Léčba

Daleko největší část nemocných se SKT – neprofesionálních i profesionálních – je s úspěchem léčeno konzervativně. Úprava životosprávy či pracovní zátěže je vždy prvým krokem léčebného postupu. U nemocných s převládajícími bolestmi zápěstí a místní bolestivostí či otoky je vhodná léčba nesteroidními antirevmatiky, a to jak perorálně, tak i lokální aplikací ve formě masti. Noční přiložení extenční dlahy na předloktí a ruku po dobu 2–3 týdnů vede často k ústupu výrazných potíží. U případů s přetrvávajícím brněním a protřepáváním (a tím poruchou spánku) je možno zkusit obstřik n. medianus v karpálním tunelu lokálním anestetikem s kortikoidem. Pokud má obstřik efekt, je možno jej zopakovat po 3 a více měsících. Nemají se však aplikovat více než 2–3 obstřiky a nemocného je lépe raději v časném stádium odeslat k operaci.

Při klasickém otevřeném operačním přístupu chirurg protne ligamentum carpi transversum z podélného řezu na zápěstí. Výhodou je dobrý přehled s kompletní revizí struktur karpálního tunelu, a to i u dlouhotrvajících těžkých SKT s atrofiemi či při reoperacích. Nevýhodou bývají bolesti jizvy i zápěstí po operaci (změna polohy zápěstních kůstek).

Při endoskopickém přístupu jsou postoperační potíže podstatně menší, je lepší kosmetický efekt a nemocní se dříve vracejí do práce. Operační technika je však podstatně náročnější a vyžaduje delší zácvik. Protětí ligamenta musí být kompletní, a to bez poranění okolních struktur (4, 5).

SKT jako choroba z povolání

Pro rozvoj profesionálního SKT je důležitý typ pracovní zátěže, trvání zátěže v průběhu směny i celková doba expozice. Typickou pracovní zátěží jsou opakované silové pohyby ruky a zápěstí, které vedou k přetížení ruky. Z dalších pracovních vlivů jsou to expozice vibracím a chladu.

Mezi disponující faktory je možno počítat:

1. vrozeně menší karpální tunel (mnohé studie využívají MRI zobrazení – zatím bez jednoznačného závěru),
2. dlouhé šlachy flexorů,
3. přesun začátku lumbrikálních svalů proximálně až do karpálního tunelu,
4. zvýšený intrakarpální tlak,
5. degenerativní změny kostí a vazů tvořících stěny karpálního tunelu,
6. obezitu,
7. diabetes,
8. hypertenzi,
9. věk,
10. psychosociální faktory.

Profesionální SKT se vyvíjí u typických pracovních zátěží – dlouhodobé přetížení v kombinaci s dalšími fyzikálními vlivy (chlad, vibrace), uklizečky, práce s počítačem (repetitivní pohyby), při balení výrobků, při výrobě potravin a nápojů, u hudebníků (6).

V našich podmínkách se jedná o horníky, dělníky v kamenolomu, v expozici přetížení a vibracím současně, brusiče, dřevorubce, zubní laborantky.

Pokud nedojde k podstatnému zlepšení SKT po vysazení z příčinné pracovní zátěže, pak u středně výrazných a těžších SKT bývá operace úspěšným řešením (7).

Profesionální léze n. medianus v oblasti lokte

Pronátorový syndrom vzniká kompresí kmene n.medianus mezi obě hlavym. pronator teres (obr. 4). Vyskytuje se vzácně, ato převážně usvalově vyvinutých mužů, jejichž pracovní zátěž vyžaduje současně pronaci asilnou flexi prstů. Bývají to pracovníci při zpracování dřeva, při práci s lopatou. Vyskytuje se však také uhouslistů aholičů. Pronátorový syndrom se projevuje bolestí na volární ploše lokte s postupným rozvojem vysoké léze n.medianus – tedy poruchy čití pro I.–IV. prst, laterální část dlaně izápěstí as oslabením abdukce palce aflexe distálního článků I.-III. prstu (obr. 5). Léčba je konzervativní (vysazení z pracovní expozice, antirevmatika) (3).

Léze n. interosseus anterior vzniká při kompresi této hluboké ačistě motorické větve n.medianus vazivovým pruhem ve vzdálenosti asi 5–8cm pod loktem. Tento zcela vzácný syndrom se vyskytuje upracovníků s trvalou silovou flexí v lokti spolu s pronací (frézaři, tesaři). Klinicky se projeví bolestí volární plochy horního předloktí aoslabení flexe distálního článku I.–III. prstu. Není porucha čití ani atrofie tenaru. Léčba je konzervativní (3).

Mononeuropatie loketního nervu profesionálního původu

Loketní nerv

Léze loketního nervu v lokti je druhou nejčastější profesionální mononeuropatií atřetí v pořadí je léze n.ulnaris na zápěstí av oblasti ruky. Loketní nerv je tvořen vlákny kořenů C8, Th1 aeventuálně iC7. Začíná z mediální fasciklu infraklavikulární části pažní pleteně, probíhá společně s n. medianus aa.axilaris v sulcus bicipitalis medialis. V distální polovině paže probíhá podél mediální hlavy bicepsu amíří do sulcus n.ulnaris. V oblasti lokte se nachází těsně pod kůží aje exponován mechanické kompresi. Asi 2–4cm distálně od mediálního epikondylu vstupuje do kubitálního tunelu mezi obě hlavym. flexor carpi ulnaris.

Na předloktí probíhá pod flexory prstů ana zápěstí je lokalizován nad ligamentum carpi transversum (Guyonův kanál). Na jeho konci se loketní nerv větví na povrchní (převážně senzitivní) ahlubokou (čistě motorickou) větev. Loketní nerv inervuje flexory prstů (pro IV. aV.prst) adrobné svaly ruky (interossei, svaly hypotenaru, část mediálního tenaru alumbrikální svaly pro IV.–V.prst). Senzitivně inervuje V.apolovinu IV. prstu, kůži na hypotenaru, ulnární ploše dorza ruky aulnární část zápěstí (obr. 6).

Léze n. ulnaris v lokti

Zevní komprese loketního nervu vzniká u pracovníků, kteří se po dlouhou dobu opírají a flektovaný loket (úředníci, taxikáři) a případně přitom manipulují s těžšími předměty (kuliči skla). K rozvoji této „otlakové parézy loketního nervu“ disponují jedinci s vrozeně mělkým žlábkem, s hypermobilitou či subluxací n. ulnaris.

Úžinový syndrom může v oblasti lokte vzniknout ve 4 rozdílných místech. Zcela vzácně se vyskytuje procesus entepicondylicus, kdy n. ulnaris prochází pod ligamentem začínajícími na tomto kongenitálně založeném výběžku. Dále může být loketní nerv komprimován hypertrofickou mediální hlavou m. triceps (těžce pracující s extenzí předloktí proti odporu, dále kulturisté). Třetí možností je úzký a hluboký retroepikondylický žlábek. V případě kubitálního tunelu (pod tuhou aponeurózou m. flexor carpi ulnaris) je loketní nerv stlačen při vstupu do kanálu, méně často při výstupu a vzácně v jeho průběhu. Vzniká u pracovníků s trvalou flexí v lokti kombinovanou s flexí ruky (dlouhodobé napětí m. flexor carpi ulnaris). Bývá to u práce s kladivem, zvedání těžkých předmětů, s extenzí flektovaného předloktí proti silnému odporu či s podílem opakované pronace-supinace (6, 8).

Profesionální poškození n. ulnaris v lokti se klinicky manifestuje bolestmi v lokti (mediální epikondyl a úpony flexorů), dále brněním ulnární plochy distálního předloktí, hypotenaru a IV. a V. prstu. Postupně se rozvíjí oslabení drobných pohybů prstů a ruky, včetně oslabení stisku ruky. Je nápadná slabost interoseálních a lumbrikálních svalů i hlubokých flexorů prstů – pro IV. a V. prst, adduktoru palce. Poruchy čití jsou na hypotenaru, na V. a ulnární polovině IV. prstu a také pro palmární a dorzální větev.

V diagnostice má zásadní význam neurofyziologické vyšetření (včetně vyšetřeních vedení motorickými vlákny n. ulnaris v krátkých úsecích – tzv. inching), ale stále častěji se využívá ultrasonografie. V rámci preventivních opatření se používají měkké podložky pod flektovaný loket (u zevních kompresí) a je nezbytné snížit pracovní zátěž (dle ergonomického rozboru zátěže).

Využívá se fyzikální léčba i noční dlahování s extenzí v lokti po dobu 3 měsíců. Pokud nedojde k ústupu potíží, jsou perzistující poruchy čití, či se rozvíjejí atrofie svalů provázené neurofyziologickým nálezem axonální léze, je pak indikována chirurgická revize s dekompresí nervu (obr. 7).

Léze n. ulnaris na zápěstí a v dlani

Na podkladě lokalizace je možno rozlišit 5 typů poškození loketního nervu. Přetěžování ruky a tlak nástrojů na ruku jsou u některých povolání časté, proto je také výskyt této mononeuropatie relativně častý. Ohroženi jsou pracovníci obsluhy strojů, dělníci v pásové výrobě, řezníci, motocyklisté. Může být poškozena hluboká či povrchní větev. Tito pracovníci si stěžují na bolesti v dlani a dle lokalizaci léze na poruchu čití (hypotenar a IV.–V. prst), oslabení dukce prstů, lumbrikálních svalů či abdukce palce.

Pomocí neurofyziologického vyšetření (neurografie, jehlová EMG) je možno přesně lokalizovat lézi. Ultrazvukové vyšetření či MRI pak může prokázat také další projevy přetížení ruky (cysty, výpotek, kloubní změny). Ve velké většině postačí konzervativní postup s vyloučením další traumatizace nervu, dále dlahování, protiedémová a protizánětlivá terapie. Pouze v případě selhání konzervativní léčby či při průkazu dalšího patologického nálezu (např. cysta) je na místě revize s dekompresí a neurolýzou n. ulnaris (3, 8) (obr. 8).

Vřetenní nerv

Začíná ze zadního fasciklu pažní pleteně (C5-8, Th1), probíhá axilou, mezi mediální a laterálního hlavou m. triceps, na paži probíhá těsně pod kůží spirálním žlábkem kosti pažní, inervuje triceps, radiální a zadní skupinu svalstva předloktí. Konečnými větvemi je r. profundus (převážně motorický, bez kožní arey) a čistě senzitivní r. superficialis (obr. 9).

Léze n. radialis na paži profesionálního původu je řídká. Vyskytuje se uprofesí s tlakem na n.radialis (u nosičů, tlakem popruhu pušky). V neurologickém nálezu je typické oslabení dorzální flexe ruky, prstů, radiální dukce ruky, supinace a z části iflexe předloktí. Přepadá ruka i prsty a porucha čití je na radiální části dorza ruky aI.–II. prstu. Léčba je konzervativní (obr. 10).

Léze r. profundus n. radialis vzniká nejčastěji kompresí nervu při vstupu do supinátorového kanálu. Vstup je často tvořen vazivovým semilunárním začátkem caput superficialem. supinatoris („Frohseho arkáda“). Vyskytuje se u pracovníků s opakovanou silovou pronací a supinací předloktí (montéři), při práci s kladivem, při zvedání předmětů v extenzi předloktí či udirigentů. Vzhledem k dlouhému trvání komprese r.profundus dochází často k rozvoji atrofie svalů. Protožem. supinator může být bolestivý, jsou tito nemocní nezřídka léčeni pro „tenisový loket“. V klinickém nálezu je oslabení extenze prstů – „přepadání prstů bez přepadání ruky“. Extenze ruky je utéto léze zachována pomocí radiální skupiny svalů předloktí. U lehčích případů je léčba konzervativní, avšak u nelepšících se nemocných s atrofií svalů je indikována operační revize s dekompresí nervu. Výsledky této operace bývají překvapivě dobré (8, 9).

Profesionální léze lýtkového nervu v oblasti hlavičky fibuly

Po odstupu z n. ischiadicus probíhá n.peroneus přes popliteální jamku a obtáčí se kolem hlavičky lýtkové kosti. V tomto úseku je nerv vystaven tlaku zezadu proti kostěné hlavičce. Pak se zanořuje do peroneálního kanálu, který je formován mezi lýtkovou kostí a vazivovým začátkemm. peroneus longus (obr. 11).

Kompresivní mononeuropatie n.peroneus se vyskytuje u pracovníků s dlouhotrvající pracovní polohou vkleče, častěji v podřepu. V minulosti to byla kategorie dlaždičů a v současnosti to bývají nejčastěji sběrači zahradních a lesních plodů, a to zejména jahod.

Vlastní úžinový syndrom je vzácný avyvíjí se postupně. Tím se liší od časté zevní komprese s náhlým začátkem. Nemocní si stěžují na přepadání nohy i brnění na přední ploše bérce a dorzu nohy. V klinickém nálezu se objeví paréza až plegie dorzální flexe nohy iprstů, everze nohy, při chůzi se objevuje typická stepáž („kohoutí chůze“), nachází se porucha čití na dorzu nohy ipřední ploše bérce.

Léčba je konzervativní (zejména rehabilitace) a prognóza je často špatná. Pro korekci přepadání nohy se používá peroneální tah, ortopedická obuv a ortopedické korekční operace. Transpozice šlachym. tibialis posterior přes interoseální membránu s ukotvením na III. metatarz je velmi úspěšným a trvalým řešením (3).

Profesionální syndrom mediálního tarzálního tunelu

N.tibialis vstupuje za vnitřním kotníkem pod retinaculum flexorum. Ke kompresi n.tibialis může v této úžině dojít vlivem přetížení nohy, při dlouhém stoji na špičkách, vadnou obuví (obr. 12). Nejčastěji se jedná oprofesionální úžinový syndrom u tanečnic a baletek. Projeví se bolestmi plosky nohy, pálením i brněním nohy a prstů. Zpočátku se tyto potíže vyskytují pouze při zátěži, ale postupně jsou i v klidu i v noci.

V klinickém nálezu je bolestivost tunelu i planty, porucha čití na plosce nohy a výjimečně i atrofie drobných svalů planty.

V terapeutickém postupu je nejdůležitější snížit nefyziologickou zátěž nohy, což u těchto profesionálních umělců znamená ukončení jejich aktivní umělecké kariéry. V léčbě se uplatňují obstřiky, fyzikální metody a v úporných případech bývá chirurgická dekomprese nervu úspěšných řešením této profesionální mononeuropatie (3, 6).

Poděkování

Za originální apřesvědčivá anatomická schémata děkujeme PhDr.Josefu Bavorovi z katedry anatomie Lékařské fakulty UK v Hradci Králové.

Doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.

Neurologická klinika

PKN a.s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

E-mail: ehler@nem.pce.cz