Zvyšuje IVF incidenci zhoubného nádoru ovaria?

Úvod

V Praktické gynekologii 2006; 4(X): XX uveřejnil R. Hudeček a spoluautoři článek: Zhoubné novotvary ovaria v populaci infertilních pacientek České republiky: 2. část.

Tento článek bohužel obsahuje zásadní chybu, která vede ke zcela mylnému výsledku - že totiž ve sledovaném souboru žen, které prodělaly IVF, byla nalezna vyšší incidence zhoubných nádorů ovaria než v kontrolní populaci.

Protože takový závěr by mohl vést k mylnému všeobecnému pohledu na IVF jako na vysoce rizikovou metodu, je zapotřebí uvést věc na pravou míru.

Rozbor chyby

Principem práce autora bylo srovnání počtu zhoubných nádorů (ZN) ovaria mezi pacientkami, které v letech 1992-2004 prodělaly in vitro fertilizaci (IVF), a celostátní incidencí ZN ovaria.

Připomeňme definici incidence: „The incidence of disease is defined as the number of new cases of disease occurring in a population during a defined time interval.“ ***(Wikipedia, the free encyclopedia)***

Autor uvádí v tab. 1, že bylo nalezeno celkem 6 nádorů ovaria u 4 360 žen, které prodělaly léčbu IVF v období 1982-2004, tedy během 23 let.

Poté autor vypočítává očekávaný počet zhoubných nádorů ovaria (ZN ovaria – předpoklad) tak, že celorepublikovou roční incidenci 23/100 000 uplatní pro skupinu 4 360 pacientek po léčbě IVF. Tak mu vychází 4 360 × 23/100000 = 1,0028 jako očekávaný počet žen s nádorem ovaria, který ve sledované skupině objeví za rok (tab. 3 v původní práci).

Následně tuto hodnoty spolu porovná, avšak nebere v úvahu, že jednou jde o údaj za 23 let a podruhé za 1 rok.

Výsledky χ² testu, pomocí kterého čísla srovnává, vypadají samozřejmě velice přesvědčivě. Takové porovnání je však nemožné je to stejné, jako kdybychom srovnávali, kolik dětí se narodilo v Jihomoravském kraji za 23 let a kolik v celém zbytku České republiky za 1rok. Při takovém porovnávání by samozřejmě vyšlo, že Jihomoravský kraj má statisticky vysoce významně více narozených dětí než celý zbytek ČR. Takové srovnání by bylo jistě zavádějící, nelze totiž smysluplně statisticky srovnávat libovolná čísla, která spolu nesouvisejí.

Když provedeme správný přepočet na 1 rok, zjistíme naopak, že nádorů ve skupině pacientek IVF je méně.

Bohužel však metodický přístup srovnání registrů (registr IVF a registr ZN) nepovede k relevantní odpovědi na otázku, zda IVF zvyšuje počet ZN ovaria. Odpověď nebude relevantní, ani když odstraníme výše uvedené chyby, a to z těchto důvodů:

• Musíme vzít v úvahu změnu incidence výskytu ovariálních ZN podle věku a srovnávat skupinu žen s IVF se stejně starými ženami bez IVF.
• Je nutné srovnat ženy s IVF nejen všeobecně s jakýmikoliv ženami, ale se ženami se základní diagnózou „sterilita stejného typu“ (nebo poměrného zastoupení konkrétních typů sterility v obou souborech), přičemž v kontrolním souboru budou ženy vůbec neléčené. Bez tohoto přístupu nelze vyloučit, že budoucí zjištěná (vyšší či nižší) incidence ZN ovaria je spojena s faktorem „diagnóza neplodnosti“, místo s faktorem „léčba IVF“.
• Je nezbytné uvážit postupný nárůst souboru IVF, tedy prodlužování doby, po kterou již může být případný ovariální tumor nastartován. Pokud by byla IVF příčinným faktorem, jistě bude riziko nalezení ovariálního tumoru jiné u žen, které jsou 20 let po IVF, a jiné u těch, které jsou 5 let po IVF, prostě proto, že malé nádory časem rostou a klinicky se projeví.

Jen na okraj je nutno uvést, že článek má bohužel i další problematické úseky. Např. „Doporučení pro klinickou praxi“ jsou metodicky vadná a byla by vadná i v případě, že by tvrzení, jež autor předkládá, bylo pravdivé. Neopírají se totiž o data v dané práci předkládaná a analyzovaná. Z dat v článku uvedených jistě neplyne:

• že by bylo jako prevence ZN ovaria vhodné včasné zařazení dysfertilní pacientky do cyklu IVF (to si přímo protiřečí)
• že by byly vhodné léčebné protokoly s minimální stimulací (v příspěvku nebyla zpracována žádná data týkající se léčebných protokolů)
• že by použití kvalitních r-FSH v nízkých dávkách bylo na místě (uvedená studie údaje o typu FSH a dávkách vůbec nezpracovávala)

Závěr

Na základě údajů uvedených ve jmenovaném článku nelze vůbec prokázat, že by IVF zvyšovala či snižovala výskyt zhoubných nádorů ovaria.

Seriózní časopis, který zajisté vytváří mínění velké části gynekologů v ČR, nesmí nechat své čtenáře v omylu, ke kterému by vedly závěry o rizicích, která nebyla prokázána.

MUDr. Karel Řežábek, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha