Doporučený postup při diagnostice a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu

1. Úvod

Infekce streptokoky skupiny B (GBS, Streptococcus agalactiae) je významnou příčinou perinatální mortality a morbidity. Kolonizace (prevalence rektovaginálního nosičství) se pohybuje od 6 do 35 %, novorozenecká mortalita pak od 5 do 20 %. Primárním rezervoárem je gastrointestinální trakt se šířením do traktu urogenitálního.

2. Onemocnění novorozenců

Novorozenci jsou nejvíce ohroženi v prvních 24 hodinách života perakutně probíhající pneumonií či sepsí nebo pozdní formou s diagnostikovanou meningitidou či osteomyelitidou.

3. Rizikové faktory

Zvýšené riziko pro plod představuje prematurita – porod před 37. týdnem těhotenství, odtok plodové vody víc než 12 hodin před porodem a horečka (> 38°C) za porodu. Dalším rizikovým faktorem je anamnestický údaj o předchozím porodu dítěte s ranou GBS-infekcí.

4. Screening a léčba

Screeningu streptokokové infekce by se měly podrobit všechny těhotné ženy (s výjimkou žen s GBS pozitivní kultivací moči kdykoliv v průběhu těhotenství) mezi 35. až 38. týdnem těhotenství. Odběr kultivačních vzorků se provádí z postranních stěn dolní 1/3 pochvy. Odběr materiálu z rekta není přínosem, a tak kombinovaný odběr není indikován.

Vzorky jsou umístěny do transportního média. Standardní kultivační vyšetření umožňuje získat výsledek do 48 hodin. Toto vyšetření preferujeme před užitím tzv. rychlých diagnostických testů s vyšším rizikem falešně negativních výsledků.

Rychlé diagnostické testy využíváme pouze v časové tísni.

Těhotnou ženu před porodem seznámíme s výsledkem kultivačního vyšetření, s přínosem i rizikem intrapartální antibiotické (ATB) profylaxe.

1. Bude-li výsledek kultivačního vyšetření negativní, intrapartální antibiotickou profylaxi nepodáváme.
2. Pokud kultivační vyšetření nebylo provedeno či jeho výsledek není k dispozici, aplikujeme antibiotickou profylaxi při přítomnosti jednoho z těchto rizikových faktorů:
   
   • při předčasném porodu před 37. týdnem gravidity
   • po předčasném odtoku plodové vody před 12 a více hodinami
   • při zvýšené tělesné teplotě matky nad 38°C
   • při pozitivní kultivaci moč v průběhu gravidity
   • při porodu dítěte s časnou formou onemocnění GBS.
3. Bude-li kultivace z pochvy pozitivní:
   • antepartálně nepřeléčujeme (celkově ani lokálně)
   • přeléčení infekce v průběhu těhotenství nesnižuje riziko onemocnění novorozence, neboť až 70 % žen je i přes léčbu rekolonizováno
   • intrapartálně při nástupu děložních kontrakcí nebo po odtoku plodové vody aplikujeme antibiotika v infuzi (tabulka).

Komentář k volbě antibiotika:

Lékem 1. volby jsou antibiotika penicilinové řady:

• ampicilin v iniciální dávce 2 g, po 4 hodinách přidáváme další 1 g nebo
• penicilin G v iniciální dávce 5 mil. IU, po 4 hodinách aplikujeme 2,5 mil. IU.

Neporodí-li žena do 8 hodin od iniciální dávky, doporučujeme prodloužit interval podání na 1 g (event. 2,5 mil. IU) každých 6 hodin.

Při alergii (na penicilinovou řadu) s nízkým rizikem vzniku anafylaxe lze podat:

• cefazolin (Kefzol - iniciálně 2 g a dále 1 g každých 8 hodin).

Při alergii s vysokým rizikem vzniku anafylaxe podáváme:

• klindamycin v dávce 600 (900) mg po 8 hodinách nebo erytromycin 500 mg po 6 hodinách.

Vankomycin nepovažujeme za antibiotikum vhodné k profylaxi infekce GBS.

Antibiotikum je nejvhodnější podat více než 4 hodiny před porodem, jinak nebezpečí kolonizace plodu dramaticky narůstá. Podání antibiotika méně než 4 hodiny před porodem je jednoznačně indikováno, ale s klesajícím efektem na kolonizaci novorozence.

Při odtoku plodové vody u termínové gravidity a pozitivitě GBS podáváme ATB hned při příjmu na porodní sál a porod provokujeme dle doporučení o indukci porodu.

Bude-li v těhotenství pozitivní kultivace moči, lze předpokládat i masivní kolonizaci rekta a pochvy, a proto podáváme perorálně antibiotika podle citlivosti ihned a intrapartálně aplikujeme antibiotika dle přiloženého schématu.

Při elektivním císařském řezu, je-li zachován vak blan a nenastoupily-li děložní kontrakce, není podání ATB odůvodněno. Operujeme však v chráněném koagulu (aplikace ATB těsně před výkonem).

Antibiotickou léčbu ukončujeme s porodem plodu, pouze při jasném klinickém nálezu infekce matky doporučujeme pokračovat v léčbě

as. MUDr. Alena Měchurová, CSc.,

doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.,

MUDr. Radovan Vlk

Katedra gynekologie a porodnictví a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha,

Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno,

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha