Diagnostika a léčba osteoporózy – problematické otázky revizní činnosti

Dnes již patří osteoporóza (OP) k populačně nejrozšířenějším chorobám, a to především díky tomu, že OP onemocní asi 30 % žen po menopauze. Nepochybně stojíme na prahu pandemie osteoporózy z důvodu stále se prodlužujícího věku průměrného dožívání populace ve vyspělých zemích. Dramaticky však stoupá výskyt OP také v rozvojových zemích a zvyšuje se i výskyt OP u mužů. Je jedním z obecně zažitých omylů, že léčba OP je nákladná. Léky na léčbu osteoporózy jistě nejsou levné, ale je třeba si uvědomit, že naprostá většina finančních prostředků vynakládaných v souvislosti s OP je určena na léčbu následků OP, především se jedná o hospitalizační náklady při zlomeninách krčku kosti stehenní a následnou sociální problematiku u handicapovaných pacientů. Se stoupajícím výskytem OP, rozvojem diagnostických metod a zvyšujícím se počtem terapeutických možností se komplikuje i práce revizního lékaře.

Prvním možným problémem je již samotná definice OP. V 90. letech minulého století platila hojně užívaná definice založená pouze na měření kostní hustoty. Tato čistě kvantitativní definice dnes již neplatí. V současné době je OP definována WHO jako „onemocnění charakterizované redukcí kostní hmoty a zhoršením mikroarchitektury kostní tkáně s následnou kostní fragilitou a zvýšeným rizikem fraktur“. K parametru kvantity tak přibyla i kvalita kosti. Základním pojmem současné osteologie se stala kostní síla („bone strength“) jako sumární parametr zahrnující jak změny kostní denzity (BMD – bone mineral density), tak i změny mikroarchitektury, změny kostního obratu, změny kolagenních vlastností a dalších (kvalita kosti). Problémem však zůstává, že z klinického hlediska zatím umíme spolehlivě vyšetřovat právě jen kostní hustotu – BMD – tedy parametr kvatitativní (plošné měření mineralizace kostí, kost je ale orgán trojrozměrný…). Umíme také jako pomocný parametr měřit rychlost kostního obratu. Hodnocení kvality kosti v běžné klinické praxi zatím možné není. Do budoucna se jistě uplatní bouřlivý rozvoj zobrazovacích metod typu mikro MRI, zdokonalená ultrazvuková analýza a možná i řada dalších. Tato komplikovaná situace je pochopitelně nezáviděníhodná pro plátce zdravotní péče. Jakým způsobem se tedy má chovat revizní lékař z hlediska diagnostiky OP? Je třeba respektovat několik zásadních záchytných bodů kombinujících dobře zdokumentované zobrazovací metody s klinickou praxí osteologa:

1. Jedinou metodou uznávanou a schválenou odbornými společnostmi u nás i ve světě je v současné době měření kostní hustoty přístrojem typu DXA – dvouenergiová denzitometrie – v oblasti bederní páteře a krčku proximálního femuru. Pokud nelze vyšetřit některou z těchto oblastí, je jako alternativa možno vyšetřit předloktí. V současné době ne-lze z prostředků zdravotních pojišťoven hradit metody, jejichž výstupy se ukázaly být málo validní a pro které neexistují normy WHO. Jedná se o přístroje ultrazvukové měřící hustotu patní kosti, přístroje měřící jednofotonovou metodou hustotu pouze na předloktí, ale i přístroje vyšetřující schválené oblasti (bedení páteř či krček femuru) avšak jinou metodologií. Základním vyšetřením tedy je dobře technicky provedené DXA měření bederní páteře a krčku femuru na přístrojích firem Hologic nebo Lunar GE.
2. Kritériem pro denzitometrickou diagnózu OP je podle WHO pokles hodnot BMD pod -2,5 směrodatné odchylky tzv. T skóre (tj. porovnání výsledků měřené pacientky s referenční ženskou populací).

K pilířům diagnostiky patří respektování řady klinických situací verifikujících přítomnost osteoporózy a riziko zlomenin. Nelze např. vyžadovat DXA výsledky u pacientů s četnými vertebrálními zlomeninami, u pacientů po operacích a náhradách kyčelního kloubu apod. Pokud tedy pacient již má anamnézu osteoporotických zlomenin s patřičnou RDG dokumentací a DXA nelze provést, je jistě možné ho léčit. Opakované anebo typické osteoporotické zlomeniny jsou jistě pádným důvodem pro zahájení terapie. Naopak trvání na provedení DXA u pacienta s kompresivními frakturami, nebo vyhodnocení takto postiženého pacienta bez znalosti RDG nálezu, může vést k jeho těžkému poškození – na DXA vyjdou „normální“ hodnoty BMD na již komprimovaných obratlech.

Je třeba reflektovat, že samotný nález nízkých hodnot BMD v pásmu osteoporózy nerovná se automaticky diagnóze osteoporózy. Nízké hodnoty BMD mohou být následkem osteomalacie, kostních dysplazií, metabolických poruch, hematologických malignit a řady dalších. Samotný nález hodnot BMD v pásmu pod -2,5 T skóre tedy neznamená nutně diagnózu OP, ale zahájení dalších diferenciálnědiagnostických kroků. Správný postup tedy kombinuje klinické vyšetření – zhodnocení rizikových parametrů a anamnézu zlomenin, validní scan DXA, rentgenové snímky a laboratorní vyšetření. Poškozování pacientů nedodržováním těchto postupů nemusí být zcela výjimečné.

Existují skupiny pacientů, pro které je třeba aplikovat velmi individuální přístup. Jistě to jsou osoby užívající kortikosteroidy, imunosupresiva apod. (diagnózy typu roztroušená skleróza, pacienti před orgánovými transplantacemi a řada dalších). U těchto osob víme, že hodnoty DXA-BMD nemají adekvátní výpovědní hodnotu vzhledem k riziku zlomeniny a u těchto osob je vhodná intenzivní farmakologická intervence již ve stadiu těžší osteopenie při přítomnosti dalších rizikových faktorů.

Nemáme také dostatečnou definici OP pro muže, na které jsou zatím mechanicky aplikovány poznatky z postmenopauzální OP. Existuje i celá řada dalších možných klinických situací, na které je třeba brát zvláštní zřetel, např. osteoporóza žen před menopauzou apod.

Jaké chyby v této praxi by naopak měl revizní lékař spolehlivě odfiltrovat? I dnes můžeme vidět, že je zahájena terapie na základě nestandardních metod měření (kupodivu stále ještě hrazenými některými zdravotními pojišťovnami). Nebo je provedeno standardní DXA vyšetření, ale je chybně interpretováno, bez znalosti RDG nálezu. Velmi často je zahájena terapie bez vyloučení základních metabolických osteopatií (laboratorní vyšetření).

Z terapeutického hlediska je situace pro revizního lékaře poměrně jednodušší. V současné době je možné se opřít o jasně formulovaná doporučení odborné společnosti (SMOS – Společnost pro metabolická onemocnění skeletu) pro léčebné postupy u osteoporózy, které jsou dostupné na stránce www.smos.cz.

Je nutné zdůraznit, že základem intervence každého pacienta s osteoporózou je adekvátní saturace kalciem a D vitaminem. Nasazení antiresorpční léčby bez respektování tohoto principu je nejen klinickou chybou, ale v některých případech může pacienty i poškozovat. Minimálně nevede k žádoucímu klinickému efektu, a z hlediska zdravotních pojišťoven se tak jedná o neefektivní postup. Jde přitom o prakticky nejčastější chybu, kterou v běžné klinické praxi vidíme. Samotný nález poklesu hodnot BMD do pásma mírně pod -2,5 T skóre nemusí být nutně indikací k razantní farmakologické intervenci, v řadě případů vystačíme s nasazením kalcia, D vitaminu a u postmenopauzálních žen se substituční hormonální léčbou. Při kvalitním monitorování se v mnoha případech kostní denzita zvýší mimo hranice OP. Naopak u pacientek v těžší osteopenii, ale s celou řadou individuálních rizikových faktorů pro OP zlomeninu a vysokým obratem kostním, může být nasazení antiresorpční léčby nejšetrnějším a nejefektivnějším postupem. Torpidní trvání na dodržování numerických limitů v klinické medicíně může vést k poškození individuálního pacienta. Na prvním místě je v léčbě diagnostikované OP doporučeno užívat bisfosfonáty, v případě jejich intolerance, nedostatečného efektu nebo u osteoporóz komplikovaných frakturami je možné použít další léky. Na tomto místě je třeba konstatovat, že také dělení léků na linie je orientační a nelze ho aplikovat zcela mechanicky. Není např. odborný důvod, proč by žena těsně po menopauze s rizikovým profilem vzhledem k výskytu karcinomu prsu nemohla dostat jako lék volby raloxifen. Častou chybou, kterou vídáme, je – kromě nenasazení saturace kalciem a D vitaminem – podání jen omezeného počtu dávek léků. Pokud má mít léčba smysl, musí trvat alespoň jeden rok a po 1–2 letech musí být efekt léčby vyhodnocen kontrolním DXA vyšetřením. Není žádný odborný důvod pro nasazování kombinace jednotlivých antiresorpčních preparátů. Některé léky užívané v léčbě osteoporózy podléhají speciálnímu režimu – jedná se o deriváty parathormonu, u nás zatím teriparatid. Léčba tímto preparátem je soustředěna do schválených odborných center a hrazena na základě specifických smluv s těmito centry. Otázkou, která zatím dořešena není, je doba podávání antiresorpční léčby. Z klinického hlediska máme dnes dostupné studie s podáváním bisfosfonátů v trvání 7–10 let. Základním principem zůstává jistě individuální zhodnocení klinické situace pacientky, jejích rizikových faktorů, přítomnosti a rizika dalších osteoporotických fraktur spolu s vyhodnocením dosavadního efektu léčby. V tomto kontextu je také nutné vnímat nutnost sekvenční léčby různými preparáty, která je navrhována v poslední době.

Činnost revizních lékařů na poli diagnostiky a léčby osteoporózy nemusí být – vzhledem k výše uvedeným problémům se současným stavem definování osteoporózy – jednoduchou záležitostí. Na druhé straně je jistě v terénní praxi celá řada primitivních chyb, které je možné a nutné revidovat. Ve sporných případech je pak jistě možné se obrátit kdykoli s žádostí o posouzení individuálních případů na lékaře ve spádovém osteocentru. V současné době je v procesu vzniku také jmenování krajských-oblastních odborníků pro diagnostiku a léčbu metabolických onemocnění skeletu.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jiří Jenšovský, CSc.

Osteocentrum ÚVN Praha

U vojenské nemocnice 1200

169 00 Praha 6

e-mail: jiri.jensovsky@uvn.cz