Tři okruhy otázek z problematiky pedooftalmologie

Souhrn

Autor informuje o třech okruzích oční problematiky v dětství. Závažná oční onemocnění se diagnostikují již u novorozenců. Postižení očí různé etiologie se objevují v průběhu celého dětství. Všechny tyto choroby mohou ovlivňovat školně-vzdělávací proces. Neprůchodnost slzných cest se objevuje již v porodnici a důležité je diferenciálně odlišit toto sekundární konjunktivální dráždění od možného zánětu tzn. oph-thalmia neonatorum. Léčebný postup se dělí na konzervativní složku, zahrnující masáže slzného vaku a aplikace očních kolyrií, a chirurgický postup, kam patří průplach a sondáž slzných cest. V batolecím věku se již mohou objevit příznaky atopie na oku dítěte. Nezbytnou součástí léčby je spolupráce s alergologem a správná volba očních léků v jednotlivých obdobích choroby. Patří k nim sympatomimetika, antihistaminika, protektivní imunofarmaka, kortikosteroidy a kombinované preparáty, které kromě antihistaminického efektu mají i protektivní vliv. Základem problematiky dětské oftalmologie je diagnostika a správná léčba šilhání a tupozrakosti. Základní léčebný postup by měl být dokončený před začátkem školní docházky, neboť rozvoj binokulárního vidění je v tomto období již upevněn. Nastupující školák by měl mít dobře korigovanou refrakční vadu a rovněž by u něj mělo být rozhodnuto o řešení patologického postavení očí chirurgickou úpravou.

Klíčová slova:
neprůchodnost slzných cest – ophtalmia neonatorum – oční alergie – strabismus – binokulární vidění – tupozrakost

Pedooftalmologie neboli dětská oftalmologie je specifickou a neoddělitelnou součástí celého oboru oftalmologie. Její náplní jsou především oční choroby, které mají základ již v těhotenství nebo jsou geneticky podmíněné. Závažná oční onemocnění se diagnostikují již u novorozenců. Postižení očí různé etiologie se objevují v průběhu celého dětství. Všechny tyto choroby mohou ovlivňovat školně- vzdělávací proces. Při vyšetřovaní dětí je nesmírně důležitý ohleduplný postoj plný pochopení k narušené psychice rodičů závažně nemocných dětí. Nutné je trpělivé vysvětlování tak, aby rodiče pochopili závažnost stavu svého dítěte, ale zároveň je vést ke správné péči, aby pomáhali dítěti v zapojení do dětského kolektivu. Součástí toho krátkého sdělení nebude celkový přehled o tomto souboru oftalmologie, ale jen tři okruhy dětské oční problematiky.

Neprůchodnost slzných cest se objevuje již v porodnici a je důležité diferenciálně odlišit toto sekundární konjunktivální dráždění od možného zánětu tzn. ophthalmia neonatorum. Již v batolecím věku se mohou objevit příznaky atopie na oku dítěte. Základní problematikou dětské oftalmologie tvoří diagnostika a správná léčba šilhání a tupozrakosti.

Vrozená neprůchodnost slzných cest se projeví přibližně u 6 % narozených dětí. Příčinou je nedostatečná kanalizace slzovodu pod slzným vakem. Klinicky se projeví již druhý nebo třetí den po porodu, provází ji epifora, ke které se přidružuje nejprve hlenění. Později přítomný hnisavý výtok vzniká ze zánětlivé stázy obsahu slzného vaku a může i sekundárně vyvolat zánětlivou odpověď na spojivce. Pro neprůchodnost slzných cest platí, že bulbární spojivky jsou většinou klidné či s minimální infekcí, přítomné bývá výrazné slzení a převážně hlenovitá sekrece, s maximem ve vnitřním koutku. Při tlaku na oblast slzného vaku se objevuje jeho patologický obsah ve vnitřním koutku oční štěrbiny. Léčebným postupem při vrozené neprůchodnosti slzných cest je především obnova jejich průchodnosti. Ve světě ani u nás však neexistuje jednotný názor na způsob řešení. Část oftalmologů dává přednost hydrostatické masáži slzného vaku (provádí se opakovaným stlačením kůže i podkoží bříškem posledního článku jednoho prstu v oblasti vnitřního koutku oka a u kořene nosu), doplněné o aplikací adstringentních roztoků (O-Septonex) či kolyrií antibiotik před průplachem či eventuální sondáží v období šestinedělí. Pravidelně prováděné masáže v prvních dvou měsících života několikrát denně mohou napomoci ke spontánnímu uvolnění zúžených slzných cest. V pozdější době je nutné zprůchodnit slzné cesty mechanicky. K dilataci je vhodnější horní punktum, neboť dolní slzný bod nasává více slz. V první fázi se nejprve zkouší uvolnění slzné cesty zvýšenou instalací vodného roztoku a vypláchnutí patologického obsahu vaku. Pokud průplach není úspěšný, následuje druhá fáze, vlastní sondáž. Sonda se postupně zavádí šikmo slzným kanálkem až se narazí na kostěný odpor a potom kolmo dolů přes vak do nosní dutiny. Po sondáži je nutný výplach k ověření úspěšnosti výkonu. Do šesti měsíců věku lze při dobré imobilizaci zajistit ošetření bez nutnosti celkové anestezie. Správný postup a opakované sondáže v tomto věkovém období umožní ve většině případů úspěšné obnovení průchodnosti, jen výjimečně je nutná po jednom roce života kanylace slzných cest.

V diferenciální diagnostice se nesmí zapomínat na možnost novorozenecké konjunktivitidy, kdy na první místě v etiologii stojí chlamydiová infekce. Její četnost souvisí s promořením sexuálně aktivní populace mezi 5–15 %. Chlamydia trachomatis je celosvětově ve vyspělých státech nejčastějším sexuálně přenášeným bakteriálním agens. Konjunktivitidou je ohrožena zhruba více než čtvrtina novorozenců infikovaných matek a u necelé poloviny z těchto dětí se může potom vyvinout pneumonie či faryngitida, jestliže nebyla chlamydiová konjunktivitida celkově léčená do tří měsíců po narození. Pro diagnostiku ze stěrů ze spojivky jsou zatím nejcitlivější amplifikační testy detekující specifický úsek deoxyribonukleové kyseliny chlamydie. Celková léčba chlamydiové infekce se vždy provádí ambulantně, lokální léčba přináší jen přechodný efekt; jsou doporučována především makrolidová antibiotika, neboť chlamydie jsou obligátně intracelulární gramnegativní bakterie. Zároveň by měli být léčeni i rodiče. Určité riziko v současné době představuje i kapavka a nozokomiální infekce.

Alergické konjunktivitidy se poprvé objevují u batolat, často souvisejí s nástupem celkové atopie, ale mohou se vyskytnout i samostatně. Nejčastější je alergická sezonní konjunktivitida, součást polinózy, pod obrazem akutní rinokonjunktivitidy. Dominujícím očním příznakem je výrazná chemóza při mírně naznačené hyperémii, s možnými otoky víček. Mechanismem zánětlivé reakce je I. typ přecitlivělosti. Vyvolávajícím podnětem jsou vzdušné alergeny, hlavně pyl. V průmyslových aglomeracích jsou to také aerosoly, které mohou být příčinou chronické formy celoročního průběhu. V klinickém obrazu se objevují folikulární změny na tarzálních spojivkách. Subjektivní obtíže řezaní a pálení jsou často výraznější než objektivní nález.

Vernální katar spojivky je vždy oboustranné onemocnění chronického charakteru objevující se v průběhu celého roku, ale akutní zhoršení je sezonní (v jarním období). Choroba je typická pro dětský věk a souvisí s atopií, více jsou postiženi chlapci. S nástupem puberty incidence onemocnění klesá. V imunopatologickém mechanismu se kromě I. typu přecitlivělosti uplatňuje i IV. typ reakce oddálené přecitlivělosti. Většina nemocných má zvýšenou hladinu IgE v krvi. Vyvolávající podnět je často polyvalentní, kromě pylů se podílí prach, roztoči, zvířecí chlupy atd. Klinický obraz má tři formy: víčkovou, limbální a smíšenou. Pro víčkovou formu je charakteristická dlaždicovitá papilární hypertrofie s mléčným povrchem. Subjektivně se k výraznému svědění přidává i bolestivé dráždění z pocitu cizího tělíska. Limbální forma se projevuje želatinózním zduřením limbální části spojivky.

Léčba alergických konjunktivitid již u batolat spočívá v aplikaci lokálních antihistaminik, ke kterým patří antazolin. V kombinaci se sympatomimetiky se potencuje jeho léčebný efekt vazokonstrikcí a snížením permeability cév. Nástup účinku s oslabením symptomů oční alergie se objevuje v několika minutách. V léčbě oční alergie se i u dětí používají lokální H-1 blokátory II. generace (azelastin, emadastin, levokabastin) s prolongovanou dobu účinnosti, které kompetitivně inhibují H-1 receptory pro histamin a snižují mikrovaskulární permeabilitu. Působí částečně protizánětlivě inhibicí sekrece interleukinů IL-6 a IL-8. Před počátkem pylové sezony nebo v jiném, pro oční alergii kritickém, období se podávají imunoprotektivní farmaka zabraňující degranulaci žírných buněk na stejném principu, který se uplatňuje u astmatu. Ve formě kolyrií je k dispozici nakromoglykan, dalším přípravkem pouze v oční aplikační formě je lodoxamid. V indikovaných případech těžké oční alergie lze tyto léky už i u batolat kombinovat s celkovým podáním cetirizinu či loratadinu 0,25 mg/kg ve dvou dávkách denně ve formě kapek. Moderní léčbu jednoznačně představují léky, kde se kombinuje působení proti histaminu se stabilizací žírných buněk. Ketotifen fumarát je H-1 antihistaminikum a současně i stabilizátor žírných buněk, jednou z aplikačních forem je oční kolyrium. Byl prokázán profylaktický vliv na rozvoj alergického onemocnění. Dalšími léky obdobného mechanismu účinku – ale jen v podobě očních kolyrií – jsou epinastin a olopatidin. Někdy se nelze vyhnout kortikoidům, ani aplikaci antibiotik při sekundární infekci; potom je vhodné u dětí volit preparát s fluorometholonem, který nezvyšuje nitrooční tlak. Aplikace těchto léků patří jednoznačně do rukou oftalmologa.

Termín strabismus je odvozen od řeckého slova „strabismos“, které označuje šilhání, uchýlený nebo šikmo pozorující něco. Strabismus představuje poruchu paralelního postavení očí, které je charakterizované symetrickou polohou reflexů (1. Purkyňových obrázků) v obou zornicích. Osa pohledu i optická osa na jednom oku je u strabismu vychýlena dovnitř, zevně nebo v obou vertikálních směrech. Celkově se strabismus definitivně projeví jen u 4–5 % dětí. Raný záchyt takto postižených dětí a nutnost jejich brzké léčby jsou stále podstatné. Prvním, kdo si těchto změn obvykle povšimne, jsou rodiče. V diagnostice by měl a musí pomoci dětský lékař, stav se nesmí podceňovat a je nutné včas odeslat dítě k odbornému vyšetření. Pediatrům k záchytu očních vad slouží zákonem stanovené preventivní prohlídky, které přesně určují rozsah vyšetření zvládnutelného lékařem bez oční specializace. Patří sem vyšetření zraku ve třech a pěti letech pomocí optotypů. Správná diagnostika a účelný vyšetřovací postup je pracovní záležitostí oftalmologa. Odborné oční vyšetření musí tuto diagnózu potvrdit, či vyloučit, neboť existují i simulující stavy. Podstatné je, že strabismus se spolu s amblyopií časem upevňuje. Navíc šilhání může být prvním symptomem daleko závažnějšího očního i celkového onemocnění. Aktivní spolupráce rodičů na léčbě dětí v předškolním věku je důležitou podmínkou úspěchu. Pouze na nich záleží, zda přesvědčí své dítě, aby dodržovalo doporučené požadavky péče. Podstatná je i mezioborová spolupráce s pediatrem.

Amblyopie je pokles zrakové ostrosti, pro kterou není zřejmá organická příčina, nebo stupeň poklesu vidění neodpovídá organickému nálezu. Příčinou je to, že v dětství postižené oko přijímalo abnormální či ochuzenou stimulaci. Pokles vidění nelze srovnat optickou korekcí. Tupozrakost se může vyvinout do šesti let věku; čím v mladší věku vzniká, tím je postižení závažnější. Doba nutná pro vznik amblyopie se pohybuje již od 6 do 8 týdnů. Amblyopie je u pacientů podmíněná často kombinací dvou i více příčin. Při strabismu může být její vznik vyvolán abnormální binokulární spoluprací či na základě anizometropie, tzn. selháním fúze vzhledem k nestejně velikým obrazům podmíněných rozdílnou refrakcí obou očí. Optická deprivace je popisována u dětských katarakt, zákalů rohovky a opacit sklivce (včetně hemoragií) a nelze vyloučit vliv zánětlivých změn v okolí makulární krajiny.

První léčebný postup amblyopie spočívá v korigování refrakční vady. Podle spolupráce s dítětem se nasazují brýle. Předpis korekce u dětí s amblyopií, strabismem, ale i u závažných změn refrakce se řídí určitými pravidly podle věku a hodnoty refrakční vady. U dalekozrakosti 5 D a více se nasazují brýle již od dvou let, jako prevence osové amblyopie. Pro krátkozrakost platí ve věku dvou až šesti let hodnota od 3 D, před nástupem do školy i hodnota 1 D. Při astigmatismu a anisometropie je hodnocení obtížnější, rozhodující je základní refrakční vada, zda se jedná o hypermetropii či myopii. Ve školním věku se korekce hyperopie řídí hlavně potřebou vidění nablízko.

Druhým léčebným postupem po plném vykorigování postiženého oka a rehabilitaci jeho zrakové funkce je pleoptická léčba – aktivní zapojení přijímaných podnětů pouze okem se sníženou funkcí vidění, čehož se dociluje vyřazením činnosti dosud vedoucího oka, nejčastěji jeho zakrytím (okluzí). Za-krytí vedoucího oka by se měla provádět celodenně. Deprivační amblyopii vedoucího oka se zabrání doporučením, aby okluzi rodiče nasazovali až po snídani a ukončovali ji před večerním koupáním. Více než hodinová pauza je dostatečná k reedukaci vedoucího oka. K okluzi se především doporučují náplasťové okluze.

Strabismus se rozděluje na dvě základní formy. U dynamického – konkomitujícího – strabismu je primární hybnost očí neporušena a neprovází ji diplopie. Ta se objevuje pouze u akutního konvergentního strabismu. U paralytického – inkomitantního – strabismu je hybnost porušena na základě postižení jednotlivých hlavových nervů inervujících oční svaly či mechanickou deviací, přítomná diplopie je proměnlivá se směrem postižené motility. Akutní paralytický strabismus se může vyvíjet zpočátku jako akutní konkomitující šilhání na podkladě postižení CNS (úraz, zánět či nádor a u dospělých pacientů jsou to navíc cévní změny či diabetes mellitus). Teprve později se objeví symptomy paralytických změn. U dynamického strabismu lze konzervativní léčbou ovlivnit 25–60 % změn postavení očí. Rozhodující je typ konkomitujícího šilhání. Vložení plné hodnoty refrakční vady do brýlí je základním způsobem léčby akomodativní formy izotropie (konvergentní šilhání), ale má uplatnění i u částečně akomodativní ezotropie. Korekce zablokuje nadstavbovou akomodaci vyvolávající konvergenci pro pohled do dálky nebo do blízka. V počátečních fázích vývoje exotropie (divergentní šilhání) se využívá obráceného efektu vztahu akomodace a konvergence. Konkávní korekce vyvolá zvýšení konvergentního stahu, čímž se zmenší úchylka. Většinou jde ale pouze o přípravu k operačnímu řešení. Korekce je součástí předoperační přípravy, což samozřejmě platí i pro neakomodativní formy konvergentního šilhání, u kterých se řeší nadstavbová složka šilhání chirurgicky ještě před nástupem do školy. Klasická a plně vyvinutá forma paralytického strabismu není plnohodnotně konzervativně ovlivnitelná, ale i pro ni platí zásady pleoptického výcviku k zabránění útlumových mechanismů. K odstranění diplopie v primárním postavení může napomoci v některých případech prizmatická korekce. Korigování případné hyperopie je také jednou ze složek léčby akutního strabismu.

Operace dynamického strabismu se ve svém principu už desítky let nemění, neboť se používají především oslabující operace (retropozice neboli recese a myotomie, označované také jako elongace). Dále jsou to posilující operace (resekce neboli myektomie a antepozice), nebo se oba způsoby kombinují. Operace se plánují podle věku dítěte, velikosti úchylky, výsledku pleoptickoortoptické přípravy, charakteru strabismu; významnou roli hraje i zkušenost operatéra. Při volbě operačních oslabujících či posilujících technik na přímých svalech nepanuje jednotný názor. Všeobecně platí, že nejvhodnější je ta operační technika, se kterou má chirurg nejlepší zkušenosti i výsledky. Základní operaci u parézy n. oculomotorius představuje maximální myektomie vnitřního přímého svalu a retropozice či parciální myotomie svalu zevního přímého. Při přítomnosti ptózy a podle jejího projevu se volí potřebné operační řešení podle omezení funkce levátoru. U parézy n. trochlearis je vhodná kombinace oslabujícího výkonu na hyperfunkčním dolním šikmém svalu (stejnostranný antagonista horního šikmého svalu). Součástí postupu je současná plikace (nařasení) horního paretického šikmého svalu, která tento sval mechanicky posílí. U parézy n. abducens lze docílit dostatečného kosmetického i funkčního efektu transpozičními operačními technikami na horním a dolním přímém svalu, které mechanicky přerotují bulbus zevním tahem původně svisle směřujících svalových snopců. Cílem chirurgického výkonu není jen dosáhnout optimálního kosmetického efektu, který zlepšuje psychickou pohodu pacienta, ale navození normálního binokulárního vidění. Tento faktor je u dynamického strabismu důležitý, proto je rozhodující včasná indikace operace k zabezpečení vývoje prostorového vidění. U paralytického strabismu je optimálním výsledkem odstranění diplopie v primárním postavení.

Základní léčebný postup by měl být dokončený před začátkem školní docházky, neboť rozvoj binokulárního vidění je v tomto období již upevněn. Nastupující školák by měl mít dobře korigovanou refrakční vadu a rovněž by u něj mělo být rozhodnuto o řešení patologického postavení očí chirurgickou úpravou.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Krásný

Oftalmologická klinika FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: krasny@fnkv.cz