OBSTRUKCE HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH PŘI RÝMĚ A RINOSINUSITIDĚ

Souhrn

Rinosinusitida je jedním z nejčastějších onemocnění horních cest dýchacích. Postihuje více než 10 % dospělých osob a až 70 % dětí. Rinosinusitida je častou příčinou pracovní neschopnosti nemocných. Projevuje se nosní neprůchodností, vleklou či recidivující nosní sekrecí a často i bolestmi v obličejové části hlavy a zhoršením čichu. Akutní rinosinusitida trvá až dvanáct týdnů. Onemocnění je nejen protrahované, ale velmi často recidivuje či přechází do chronicity, a to i navzdory terapii. V dětském věku je akutní či chronická rinosinusitida spojená s vleklým či recidivujícím kašlem a hypertrofií adenoidní vegetace v nosohltanu. Současná diagnostika rinosinusitidy je založena na endoskopickém vyšetření nosních průduchů. V terapii akutní a nekomplikované rinosinusitidy převažuje léčba konzervativní, která spočívá v cílené léčbě antibiotiky, v léčbě inhalačními kortikosteroidy, dekongestivy a proplachy slaným roztokem. Terapie tzv. punkcí vedlejších nosních dutin již indikována není. Léčba chronické rinosinusitidy či rinosinusitidy komplikované nosní polypózou využívá jak terapii konzervativní, tak funkční endoskopickou terapii chirurgickou – FESS (functional endoscopic sinus surgery). Onemocnění vede ke snížené kvalitě života postižených osob, jak dětí, tak dospělých.

Klíčová slova:

rýma – akutní rinosinusitida – chronická rinosinusitida – nosní neprůchodnost – nosní polypóza – adenoidní vegetace

Častou příčinou obstrukce horních cest dýchacích je vleklá rýma a rinosinusitida.

Rýma je zánětlivé onemocnění nosní sliznice. Vzniká na základě dráždění nervových zakončení nosní sliznice, které způsobí dilataci (rozšíření) slizničních cév. S nárůstem průměru cév se zvyšuje jejich propustnost, která je příčinou vodnaté sekrece. Dilatace slizničních cév vede zároveň k otoku a zbytnění sliznice. Důsledkem je snížení průchodnosti až uzávěr nosních průduchů. Pacient trpí nosní neprůchodností a vodnatou sekrecí. Výše popsaná prostá rýma, kdy jsou zánětlivé změny izolovány jen na nosní sliznici, obvykle odezní spontánně během několika dnů. Často však zánětlivé změny postihují současně sliznice vedlejších nosních dutin (VDN). Potom hovoříme o rinosinusitidě.

Rinosinusitida je zánětlivé onemocnění jak sliznice nosních dutin, tak sliznice vedlejších nosních dutin. Rinosinusitida v dětském i v dospělém věku je jedno z nejčastějších onemocnění horních cest dýchacích. Akutní rinosinusitida trvá až 12 týdnů. O chronicitě rinosinusitidy hovoříme tehdy, je-li zánět přítomen déle než 12 týdnů. Klinickými projevy rinosinusitidy jsou svědění či pálení v nose, nosní neprůchodnost, nosní sekrece. Sekrece může být přední, vytékající z nosu ven, nebo zadní s odtokem sekretu do nosohltanu. Může a nemusí být přítomna tlaková bolest v obličeji nebo ztráta čichu. U dětí rinosinusitidu zcela pravidelně provází kašel. Podle etiologie zánětlivých změn bývá sekrece vodnatá při virové, alergické či vasomotorické etiologii zánětu. Při bakteriální či mykotické superinfekci je sekrece z nosu hlenovitá až hnisavá.

Etiologie rinosinusitidy

Co zvyšuje náchylnost k rýmě a rino­sinusitidě?

Jsou to především anatomické poměry, které vedou ke snížené ventilaci nosních průduchů. U dospělých pacientů je to zejména deviace (vybočení) či deformace nosního septa, u dětí je nejčastějším problémem zbytnělá adenoidní vegetace v nosohltanu, která blokuje ventilaci nosní dutiny směrem do hltanu. K náchylnosti k rinosinusitidám rovněž významně přispívá patologické pH na sliznici horních cest dýchacích. Recidivující či chronická rinosinusitida je často důsledkem mimojícnové refluxní choroby. Za fyziologické pH na sliznici horních a dolních dýchacích cest považujeme neutrální hodnoty pH mezi 6,5 a 7,5. Je-li pH dlouhodobě slabě kyselé s hodnotami mezi 4,9 a 6,5, či dokonce kyselé (s hodnotami pH méně než 4,9), spolupodílí se jako významný etiologický rizikový faktor na protrahovaných i chronických rinosinusitidách.

Dalšími etiologickými faktory, které přispívají k recidivám rinosinusitidy, jsou vlivy prostředí a zaměstnání, jako je smog, kuřáctví, nejrůznější zápachy, dále časté a výrazné změny počasí – zejména teploty a vlhkosti. K náchylnosti k rýmám přispívají i některá jídla, zejména horká a pálivá, či alkoholické nápoje. Alergie na inhalační alergeny a vasomotorická reakce sliznice jsou rovněž výraznými predisponujícími faktory vzniku recidivující či chronické rinosinusitidy. Vasomotorická reakce sliznice je patologickou reakcí autonomních nervů s chybnou odpovědí receptorů slizničních nervových zakončení, cév a žlázek. Nosní sliznice reaguje otokem a vodnatou sekrecí. Tuto reakci nosní sliznice vyvolávají nejčastěji rychlé změny teploty, hormonální změny či stresové mechanismy.

Zvláštní skupinu tvoří pacienti s alergickou reakcí na některé léky – aspirin, ibuprofen, beta blokátory, kontraceptiva, antidepresiva či léky na erektivní dysfunkce. Tito pacienti trpí nezřídka chronickou rinosinusitidou komplikovanou tvořením nosních polypů.

Všechny výše uvedené etiologické faktory usnadňují průnik původců infekce na sliznice dýchacích cest. Jsou to především respirační viry, zejména rinoviry a adenoviry. Bakteriální infekci vyvolávají nejčastěji bakterie Branhamela catarhalis, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenze a Stafy­lococcus aureus. Na infekčních zánětech se mohou podílet i plísně zejména ze skupiny Aspergilus (Aspergilus niger).

Diagnostika rinosinusitidy

Moderní diagnostika rinosinusitidy je založena na endoskopickém vyšetření nosu, nosohltanu a hltanu. Endoskopie umožňuje vyšetřit oblast středního nosního průduchu, posoudit stav zánětlivých a edematózních změn nosní sliznice, charakter nosního sekretu a eventuální přítomnost nosních polypů. Rentgenové vyšetření vedlejších nosních dutin již indikováno není pro svou malou rozlišovací schopnost a nepřesnost. Velmi dobré diagnostické výsledky přináší sonografické vyšetření vedlejších nosních dutin. Spolehlivě odliší volný sekret v dutinách od hyperplastické sliznice. Pro volbu správného léčebného postupu je důležité bakteriologické vyšetření nosního sekretu. Alergologické vyšetření potvrdí či vyloučí alergie způsobené nejen inhalačními alergeny, ale i alergie na léky a potraviny. Nelze vynechat diagnostiku mimojícnových projevů refluxní choroby jícnu. Patologické pH na sliznicích horních dýchacích cest je nejlépe diagnostikováno 24hodinovou monitorací pH ve vydechovaném vzduchu.

Terapie rinosinusitidy

Terapie rinosinusitidy je především konzervativní. Spočívá v odstranění bakteriální superinfekce cílenou terapií antibiotiky, odstranění nosní obstrukce antihistaminiky v případě alergického zánětu a lokálními kortikosteroidy. Často pomůže terapie vasokonstrikčními látkami podávanými jak celkově, tak lokálně. Úpravu pH docílíme pomocí inhibitorů protonové pumpy (Omeprazol, Lanzuprazol, Rabeprazol) a současně režimovými a dietními opatřeními. Jedná se o vynechání některých nevhodných jídel a nápojů, které vedou ke zvýšené tvorbě žaludeční kyseliny. Je to především káva a alkohol, u dětí mléko v tekuté podobě.

Zásadní důležitost v terapii rinosinusitidy spočívá v odstranění nosní neprůchodnosti a chybné ventilaci nosní dutiny. Je třeba odstranit zbytnělou adenoidní tkáň z nosohltanu u dětí, ale i u řady dospělých je třeba myslet na možnost perzistující zbytnělé adenoidní tkáně. V případě hypertrofické nosní sliznice zejména dolních skořep pomůže chirurgické zmenšení sliznice dolních nosních skořep (mukotomie) a úprava nosní přepážky (septoplastika).

Průplachy nosu slanou vodou

Výraznou pomoc v konzervativní terapii rinosinusitidy umožní proplachy nosu a nosohltanu slanou vodou. Proplachy nosu slouží k odstranění částic prachu i alergenů ze sliznice nosu i nosohltanu. Jedná se o mechanickou očistu, která však má v hygieně nosních dutin i horních dýchacích cest velký význam. Výrazně snižuje sklon k onemocnění horních cest dýchacích. K výplachům nosních dutin je nejlépe použít speciálně tvarovanou konvičku s názvem Rhinohorn. Konvička se naplní vlažnou vodou. Voda by měla mít teplotu kolem 37 stupňů Celsia. Do vody se přisype odměrka soli. Odměrka je součástí balení konvičky Rhinohorn a prodává se běžně v lékárnách. Odpovídá velikosti kávové lžičky. Sůl se do vody přidává proto, aby roztok byl mírně hypertonický, to znamená, aby koncentrace soli v roztoku byla vyšší, než je koncentrace soli v lidských buňkách. Hypertonický roztok při výplachu nosu odstraňuje otok, protože sůl v roztoku váže vodu z oteklých sliznic. Tím odstraňuje otok na nosní sliznici a zlepšuje nosní průchodnost. V opačném případě, pokud bychom sůl nepřidali, vyplachovali bychom roztokem hypotonickým. V hypotonickém roztoku je koncentrace soli nižší, než je koncentrace soli v slizničních buňkách, a po průplachu nosu by došlo k průniku vody do sliznice a ke zvětšení otoku nosní sliznice. Výplachy nosu konvičkou sice vyžadují krátký trénink, ale zvládne je i malé dítě. Pokud se pacient, dítě či dospělý, naučí denně si vyplachovat nos, sníží se četnost zánětů horních cest dýchacích, především rinosinusitid. Solné roztoky se prodávají rovněž ve formě sprejů určených k vystříkávání nosních průduchů. Vystříkání nosu sprejem vede rovněž ke zvlhčení nosní sliznice, ale očista sliznice není tak účinná jako očista při použití konvičky.

Co je to nosní polypóza?

Chronická rinosinusitida je často komplikovaná tvorbou nosních polypů. Nosní polypy jsou měkké, nebolestivé, lesklé sklovité útvary nepravidelného tvaru, které se tvoří na sliznici nosní a na sliznici vedlejších nosních dutin. Obvykle prvotně vyrůstají ze sliznice vedlejších nosních dutin, mohou roztlačovat nosní kůstky a kůstky kosti čichové, mohou se šířit do dutiny nosní a nosohltanu. Často úporně recidivují. Způsobují dýchací potíže pro extrémní nosní neprůchodnost, ztrátu čichu a protrahovanou nosní sekreci. Pacienti s rinosinusitidou komplikovanou nosní polypózou si stěžují na únavu, bolesti hlavy, tlak v obličeji, chrápání a někdy i krvácení z nosu.

Proč u některých pacientů dochází ke tvoření nosních polypů?

Polypy vznikají na chronicky zánětlivě změněné sliznici nosu a vedlejších nosních dutin. Často je u pacientů s polypózou zjištěna odlišná reakce imunitního systému a současně alergie zejména na některé léky (především na acylpyrin) a na plísně. Pravidelně nosní polypóza provází nemocné s cystickou fibrózou či eosinofilní granulomatózou (Churgův-Straussové syndrom).

Léčbu pacientů s rinosinusitidou komplikovanou nosními polypy začínáme konzervativní terapií – obvykle bolusem kortikoterapie podávané celkově a zároveň kortikosteroidy v inhalační formě. K úspěchu léčby přispívají výplachy nosu a nosohltanu slanou vodou.

K vyšetření rozsahu nosní polypózy se používá computerová tomografie (CT), rentgenové vyšetření dutin indikováno není.

Není-li konzervativní terapie úspěšná, provádí se chirurgické otevření dutinového systému vedlejších nosních dutin, tzv. FESS (functional endoscopic sinus surgery). FESS umožní uvolnění tzv. ostiomeatální jednotky. Ostiomeatální jednotka je místo epicentra zánětlivých změn v oblasti křížení vývodů vedlejších nosních dutin ve středním nosním průduchu. Uvolněním ostiomeatální jednotky dochází k otevření vývodů vedlejších nosních dutin do středního nosního průduchu, jejich ventilaci a odtoku sekretu z dutin. Zajištění ventilace vedlejších nosních dutin umožní regeneraci chronicky zánětlivých změn na sliznicích nosu a vedlejších nosních dutin.

Chirurgická léčba je indikována především u pacientů s jednostranným zánětem s nosní polypózou. Oboustranný zánět s polypy je třeba léčit ve spolupráci s imunology a pneumology. Na oboustrannou nosní polypózu pohlížíme jako na onemocnění systémové.

Závěr

Rinosinusitidy v dětském i dospělém věku patří k nejčastějším onemocněním diagnostikovaným a léčeným v ambulanci otorinolaryngologů. Současná diagnostika rinosinusitidy je založena na endoskopickém vyšetření nosních průduchů. V případě komplikovaného či chronického průběhu rinosinusitidy se provádí CT vyšetření (computerová tomografie), která poskytuje detailní zobrazení stavu ostiomeatální jednotky – místa oblasti vývodů vedlejších nosních dutin do středního nosního průduchu, vedlejších nosních dutin včetně dutin ethmoidálních (čichových). Rentgen vedlejších nosních dutin již není doporučován pro nepřesnost a malou rozlišovací schopnost. V terapii akutní a nekomplikované rinosinusitidy převažuje léčba konzervativní, která spočívá v cílené léčbě antibiotiky, v léčbě inhalačními kortikosteroidy, dekongestivy a proplachy slaným roztokem. Terapie tzv. punkcí vedlejších nosních dutin již indikována není. Léčba chronické rinosinusitidy či rinosinusitidy komplikované nosní polypózou využívá jak terapii konzervativní, tak terapii chirurgickou. Konzervativní terapie spočívá v aplikaci inhalační kortikoterapie dlouhodobě. Často je třeba použít i kortikosteroidy podávané celkově. V případě jednostranné nosní polypózy je indikována chirurgická léčba FESS (functional endoscopic sinus surgery). V případě chronické oboustranné rinosinusitidy s polypy u nemocných s astmatem a lékovou alergií je třeba léčbu koordinovat s alergology a pneumology. Nové možnosti terapie nosní polypózy s astmatem a lékovou alergií by mohla přinést léčba biologická.

MUDr. Jitka Vydrová

Hlasové a sluchové centrum Praha, Národní 11, 110 00 Praha 1

vydrova@medico.cz