RINOLÁLIA APERTA & DYSFÁGIA – SPRIEVODNÉ KOMPLIKÁCIE LIEČBY KARCINÓMU MÄKKÉHO PODNEBIA (KAZUISTIKA)

Souhrn

Karcinóm orofaryngu predstavuje najčastejšiu malígnu chorobu hltana. V našom príspevku pojednávame o prípadovej štúdii pacientky so získanou otvorenou fufnavosťou a dysfágiou, ako sprievodných symptómoch chirurgickej a onkologickej liečby adenoidne cystického karcinómu malej slinnej žľazy mäkkého podnebia. V rozsiahlejšom úvode približujeme teóriu k medicínskej problematike pre lepšie pochopenie medzidisciplinárnej spolupráce. Nasleduje prípadová štúdia pacientky, ktorej bola počas hospitalizácií poskytnutá klinicko-logopedická intervencia konziliárnou formou. Na rozdiel od ambulantnej formy tu preto dominuje poradenská úloha klinického logopéda a využívanie kompenzačných techník pri zlepšovaní zvuku reči, aj prehĺtania.

Klíčová slova:

odynofágia – adenoidne cystický karcinóm mäkkého podnebia – chirurgická a onkologická liečba – TNM klasifikácia – nazogastrická sonda – PEG – otvorená rinolália – dysfágia – klinicko-logopedická intervencia

Slovníček pojmov

Tumor (tiež zdurenie): je akékoľvek lokalizované zatvrdnutie alebo opuch tkaniva. Jeho etiológia môže byť rôzna (nádorové ochorenie, lokalizovaná infekcia, alergická reakcia, napr. poštípanie hmyzom). V klinickej praxi sa pojmom tumor označovala akákoľvek hmatná rezistencia, v súčasnosti sa pojem tumor používa väčšinou v súvislosti s nádormi.

Neoplázia: novotvar, nádor

Karcinóm (gréc. karkinôma): je nádorové ochorenie vychádzajúce z epitelu, teda napr. z vrstiev kože či slizníc. Ide teda o nádory z tkanív ektodermálneho alebo entodermálneho pôvodu. Označenie rakovina sa pôvodne vzťahovalo iba na karcinómy, dnes sa však v bežnom jazyku rozdiel stiera. Väčšina karcinómov pochádza z krycieho epitelu alebo žľazového epitelu. Karcinómy tvoria cca 80 % malígnych nádorov dospelého veku.

Adenoidne cystický karcinóm (adenoid cystic carcinoma / cylindróm): lokálne invazívny malígny nádor, ktorý najčastejšie vychádza z buniek slinných žliaz, s tendenciou perineurálneho šírenia. Tvorí cca 10–12 % všetkých malígnych neoplázií slinných žliaz. Zároveň reprezentuje najfrekventovanejšiu malígnu neopláziu slinných žliaz. Má zdĺhavý priebeh: aj po mnohých rokoch často recidivuje a aj po mnohých rokoch môže metastázovať, najčastejšie do regionálnych lymfatických uzlín, pľúc, kostí, pečene, CNS.

Intraorálna resekcia: chirurgický zákrok pri liečbe menších tumorov, kde operatér prechádza k nádorovému ložisku per os.

Peroperačná biopsia: rýchla biopsia počas operácie pacienta

Autofluorescencia: neinvazívne optické vyšetrenie hrtana slúžiace k rozlíšeniu benígnych lézií od potenciálne malígnych ložísk

TNM (Tumor-Node-Metastasis) klasifikácia zhubných novotvarov: T (T 0–4) charakterizuje rozsah primárneho nádoru, N (N 0–3) charakterizuje neprítomnosť či prítomnosť a rozsah metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a M (M 0–1) charakterizuje prítomnosť/neprítomnosť vzdialenejších metastáz.

Enterálna výživa: v aplikácii enterálnej výživy existujú dva základné prístupy – orálny (popíjanie výživy formou tzv. sippingov) a sondový (nazogastrická, nazoduodenálna, nazojejunálna, perkutánna endoskopická gastrostómia – PEG, perkutánna endoskopická jejunostómia – PEJ, chirurgicky zavedená gastrostómia a jejunostómia).

Úvod

Anatómia (obr. 1)

Ústna časť hltana (oropharynx) je vo vertikálnej rovine strednou časťou hltana, medzi nosohltanom (nasopharynx) a hrtanovou časťou hltana (hypopharynx). Je spoločným prienikom dýchacích a prehĺtacích orgánov. Začína sa od úrovne dolného okraja mäkkého podnebia a končí sa približne v úrovni tela jazylky.

Vodorovnou prepážku oddeľujúcu nosovú dutinu od dutiny ústnej tvorí podnebie (palatum). Vpredu je podnebie tvorené tvrdým/„kostným“ podnebím (palatum durum), v jeho zadnej časti sú roztrúsené malé slinné žľazy (glandulae palatinae). Vzadu je podnebie tvorené mäkkým podnebím (palatum molle). Mäkké podnebie je tvorené svalmi, ktoré sú napojené na väzivovú laminu (aponeurosis palatina). Podnebie je prekryté sliznicou s dvojakým typom epitelu: zhora na strane privrátenej do nosovej dutiny je viacvrstvový cylindrický riasinkový epitel, na spodnej ploche privrátenej do ústnej dutiny je sliznica krytá viacvrstvovým dlaždicovým epitelom. Z mäkkého podnebia sa zbiehajú ku koreňu jazyka a smerom do nosohltana slizničné riasy v podobe oblúkov. Predná riasa / predný podnebný oblúk (arcus palatoglossus) je tvorený musculus palatoglossus. Zadná riasa / zadný podnebný oblúk (arcus palatopharyngeus) smeruje k laterálnym stenám hltana. Podnebné oblúky a koreň jazyka tvoria tzv. úžinu hrdla (isthmus faucium), cez ktorú sa dutina otvára do ústnej časti hltana. Medzi podnebnými oblúkmi je mandľová jama (fossa tonsilaris), v ktorej je uložená podnebná mandľa (tonsilla palatina). Bočnú stenu tvorí musculus constrictor pharyngis medius, ktorý oddeľuje orofarynx od parafaryngického priestoru (spatium peripharyngeum).

Svaly mäkkého podnebia sa uplatňujú ako zdvíhače mäkkého podnebia (musculus levator veli palatini) pri prehĺtaní a tvorbe reči, ako napínače mäkkého podnebia (musculus tensor veli palatini – tento sval tiež ovplyvňuje šírku sluchovej trubice). Ďalší sval (musculus palatopharyngeus) dvíha hltan nahor pri prehĺtaní. Musculus uvulae, uložený v čapíku (uvula), skracuje uvulu. Musculus palatoglossus dvíha koreň jazyka pri prehĺtaní. Svaly mäkkého podnebia sú motoricky inervované z nervového pletenca (plexus pharyngeus) tvoreného vláknami nervus glossopharyngeus (n.XII) a nervus vagus (n.X). Výnimkou je musculus tensor veli palatini, ktorý je inervovaný z nervus trigeminus (n.V). (Profant, 2000; Vokurka et al., 2014; Vokurka, 2015).

Fyziológia velofaryngeálneho mechanizmu

Vďaka schopnosti uzatvoriť hornú časť nosohltana pohybom mäkkého podnebia nahor a dozadu, k zadnej aj k bočným stenám hltana, vzniká pomerne pevný a nepriechodný podnebnohltanový uzáver (velofaryngeálny sfinkter). Tento uzáver umožňuje oddeľovať nosovú a ústnu dutinu pri prehĺtaní, fúkaní a tvorbe reči (Kerekrétiová, 1997). Umožňuje teda prehĺtanie s dobrou kontrolou prehĺtaného bolusu v zadnej časti dutiny ústnej – bez úniku tekutín, či potravy do nosa. Umožňuje fyziologické dýchanie nosom, bez jeho spätného chodu. Vďaka tomu hovoriaci naberá a udrží tlak vzduchu v ústach tak, že je schopný normálne hovoriť (Oravkinová, 2018; Škodová, Jedlička, 2003; Škodová, 2018) a kvalitne vyslovovať hlásky materinského jazyka.

Patofyziológia, symptomatológia a liečba velofaryngeálnej insuficiencie

V dôsledku orgánovej a/alebo funkčnej príčiny vzniká porucha velofaryngeálneho mechanizmu, tzv. velofaryngeálna insuficiencia (VFI). Vznikajú pri nej nasledovné symptómy (Moller, Star, Johnson, 2008; Oravkinová, 2018; Skirko, Muntz, 2009; Škodová, Jedlička, 2003; Škodová, 2018):

poruchy prehĺtania – dysfágia s prienikom tekutín a stravy do nosovej dutiny, tzv. nazálna regurgitácia,

porucha dýchania, s narušeným fyziologickým dychom, krátkym respiračným časom a s patologickým spätným únikom vzduchu do nosovej dutiny,

porucha zvuku reči – otvorená fufnavosť v dôsledku patologickej účasti rezonancie nosohltana a dutiny nosovej, s únikom vzduchu do nosovej dutiny pri tvorbe reči,

zle zrozumiteľná reč – kompenzačné artikulačné a fonačné nahrádzanie (nosové vyslovovanie samohlások, slabá a nevýrazná artikulácia tlak vyžadujúcich spoluhlások: p, b, t, d, ť, ď, k, g, f, v, ch, sykavky, r).

V našom príspevku pojednávame o prípadovej štúdii získanej otvorenej fufnavosti a dysfágie, ako sprievodných symptómoch chirurgickej a onkologickej liečby zhubného nádoru adenoidne cystického karcinómu mäkkého podnebia. Liečba dôsledkov orgánovej príčiny velofaryngeálnej insuficiencie môže byť chirurgická (uvulopalatofaryngoplastika), protetická (obturátor mäkkého podnebia) a klinicko-logopedická (poradenstvo ohľadom kompenzačných techník zlepšovania zvuku reči a prehĺtania) (Cichero in Cichero, Murdoch, 2006; Oravkinová, 2018; Škodová, Jedlička, 2003; Škodová, 2018). Výber liečebnej modality velofaryngeálnej insuficiencie závisí od klinického nálezu.

Epidemiológia nádorov hlavy a krku

Zhubné nádory hlavy a krku sú globálne 6. najčastejšou nádorovou lokalizáciou, predstavujú približne 6 % všetkých nádorových ochorení. V Európe je ich incidencia vyššia (43/100 000 obyvateľov) v porovnaní s USA (15/100 000 obyvateľov). Na Slovensku bola v roku 2011 incidencia zhubných nádorov vyššia u mužov (44/100 000 obyvateľov) v porovnaní so ženami (7,6/100 000 obyvateľov) (Štefanička, 2016). Zároveň sa zvyšuje výskyt zhubných nádorov v oblasti orofaryngu v mladších vekových skupinách, kde hlavnú úlohu zohráva infekcia ľudským papilomavírusom (HPV) (Štefanička, 2016; Štefanička, Rosoľanka, Zdražil, Tedla, 2007). Histologicky najčastejším typom zhubných nádorov slinných žliaz je mukoepidermoidný karcinóm a adenoidne cystický karcinóm, spolu tvoria asi polovicu všetkých malignít (Gočárová, Špánik, 2013). Adenoidne cystický karcinóm tvorí cca 10–12 % všetkých malígnych neoplázií slinných žliaz a zároveň reprezentuje ich najfrekventovanejší typ. Väčšinou sa vyskytuje vo veľkých slinných žľazách: cca 5 % je v parotíde, cca 15 % je v submandibulárnej žľaze, cca 30–50 % tvoria epiteliálne tumory malých slinných žliaz, pričom najčastejšie ide o tumory podnebia (Wenig, 2008).

Etiopatogenézia nádorov hlavy a krku

Medzi významné rizikové faktory vzniku nádorového ochorenia patria: nikotinizmus (cigarety, cigary) a pravidelná nadmerná konzumácia koncentrovaného alkoholu. Ďalšími rizikovými faktormi sú: žuvanie tabaku, malnutrícia a avitaminóza v dôsledku nedostatočnej a nevyváženej stravy, zlý hygienický stav ústnej dutiny (ochorenia zubov a ďasien), poranenia a neustále dráždenie v ústnej dutine (chybná zubná protéza) (Kurinec, Weismanová, 2015; Rosoľanka, Štefanička, Barta, 2009).

Symptomatológia

Najčastejšie prvé príznaky karcinómu orofaryngu bývajú nešpecifické: postupne sa zhoršujúca porucha prehĺtania (dysfágia), bolesť pri prehĺtaní (odynofágia), bolesť, pálenie, škrabanie, dráždenie a/alebo pocit prekážky, resp. cudzieho telesa v hrdle. Nezriedka býva prvým prejavom karcinómu orofaryngu metastatické postihnutie krčnej lymfatickej uzliny/uzlín, ktoré sa prejaví patologickou nebolestivou krčnou rezistenciou. Medzi typickejšie, avšak neskoré príznaky karcinómu orofaryngu patria: bolesti vyžarujúce do ucha v dôsledku iritácie n.IX, n.X (otalgia) a kontraktúra žuvacieho svalstva (trizmus). K príznakom pokročilého štádia karcinómu orofaryngu patrí zápach z úst (foetor ex ore), prímes krvi v slinách, aspirácia tekutín a potravy počas prehĺtania a dýchavičnosť (dys­pnoe). Ostatné príznaky sa odvíjajú od konkrétnej lokalizácie primárneho nádoru (Kurinec, Weismanová, 2015; Rosoľanka, Štefanička, Barta, 2009; Štefanička, Rosoľanka, Zdražil, Tedla, 2007). Pri karcinóme v oblasti mäkkého podnebia a uvuly býva prítomné zabiehanie potravín a tekutín do nosa a rinolália, spomínané vyššie.

Diagnostika

Diagnóza rakoviny orofaryngu zahŕňa odobratie anamnézy, komplexné fyzikálne ORL vyšetrenie, palpačné vyšetrenie orofaryngu (najmä koreňa jazyka) a krku, panendoskopiu, histologické vyšetrenie odobratej vzorky tkaniva (biopsia), imunohistochemické vyšetrenie na prítomnosť p16, prístrojové zobrazovacie vyšetrenia: CT hlavy a krku natív a s kontrastom (zamerané na kostné štruktúry), magnetickú rezonanciu / MRI (hodnotenie mäkkých štruktúr), USG vyšetrenie (zamerané na lymfatické uzliny krku) (Rosoľanka, Štefanička, Barta, 2009). K jednoduchému popisu rozsahu nádoru a určeniu štádia choroby slúži tzv. TNM (Tumor – Node – Metastasis) klasifikácia zhubných novotvarov, kde T (T 0–4) charakterizuje rozsah primárneho nádoru, N (N 0–3) charakterizuje neprítomnosť či prítomnosť a rozsah metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a M (M 0–1) charakterizuje prítomnosť/neprítomnosť vzdialených metastáz. Stanovenie štádia ochorenia je potom kľúčovým kritériom, podľa ktorého sa lekár alebo multidisciplinárny tím rozhoduje o voľbe liečby (Brierley, Gospodarowicz, Wittekind, 2017; Hotzenköcherle, 2018).

Liečba karcinómu mäkkého podnebia

Liečba zhubných nádorov ústnej časti hltana využíva tri základné liečebné modality: chirurgiu, rádioterapiu a chemoterapiu a ich vzájomné kombinácie. Vo včasných štádiách choroby postačuje spravidla jedna liečebná modalita (chirurgia alebo rádioterapia), pokročilejšie štádiá ochorenia vyžadujú interdisciplinárnu spoluprácu ORL lekára, radiačného a klinického onkológa (Adzimová, Tedla, 2015; Hotzenköcherle, 2018; Murphy, Gilbert, 2009). Pri voľbe liečebnej modality je rozhodujúci histopatologický typ nádoru a najnovšie pozitivita p16 pri skvamocelulárnom karcinóme.

Pri liečbe karcinómu mäkkého podnebia je významná aj podporná liečba, ako: sanácia chrupu a orálna/dentálna hygiena, manažment bolesti pacienta, nutričný manažment pacienta, v prípade potreby aj čeľustnoortopedická a protetická liečba (Cichero, 2006; Vokurka et al., 2014; Vokurka, 2015; www.cancerguide.org.).

Orálna hygiena patrí hlavne u jednotlivcov s poruchami prehĺtania medzi kľúčové opatrenia a v liečbe dysfágie zohráva významnú úlohu, nakoľko je preventívnym opatrením pred vznikom aspirácie (Bartolome, Schröter-Morasch, 2014; Logeman, Pauloski, Rademaker, Colangelo, 1997). Výskumy ukázali, že s výskytom aspiračnej pneumónie korelovali faktory: závislosť pacienta na orálnej hygiene a množstvo pokazených zubov (Cichero, 2006; Kurinec, Weismanová, 2015). Stomatologické ošetrenie preto patrí medzi jedny z prvých a najvýznamnejších lekárskych ošetrení u pacientov s rakovinou orofaryngu. Zahŕňa ošetrenie zubného kameňa, ošetrenie ostrých hrán, defektov chrupu, úpravy protéz. Ideálne by sa malo realizovať 2–3 týždne pred zahájením chirurgickej alebo onkologickej liečby. Pravidelná dentálna hygiena celkove slúži k udržiavaniu kvalitného orálneho zdravia (Vokurka et al., 2014). Z nášho pohľadu klinický logopéd – dysfagiológ môže u pacientov s dysfágiou zvyšovať povedomie o význame orálnej hygieny a jej vzťahu k poruchám prehĺtania, spôsobe jej realizácie a prípadne, po konzultácii s lekárom či dentálnym hygienikom, aj o vhodných a nevhodných prípravkoch orálnej hygieny.

Lieky tlmiace bolesť (analgetiká) určí pooperačne alebo počas onkologickej liečby ošetrujúci lekár alebo stomatológ. Môže ísť o rôzne ústne gély a roztoky (napr. roztoky benzydamínu, ako Tantum Verde, Tantum Rosa) poskytujúce úľavu od bolesti, spreje s obsahom lokálneho anestetika Lidokaín alebo anestetiká v klasickej tabletovej forme. Prípravky na liečbu suchosti slizníc (xerostómie) sú väčšinou gelovité produkty na báze kyseliny hyaluronovej s ďalšími zložkami (napr. BioXtra-Gel, Protefix, Radioxar-Mucospray; v Českej republike sú bežne dostupné Xerostom sprej, G.U.M. hydral gel, Saliva Natura ústny sprej) a vytvárajú na sliznici jemný ochranný film, ktorý oslabuje bolestivosť, udržuje vlhkosť a zlepšuje proces hojenia. V prípade ťažkého zápalového postihnutia slizníc (mukozitídy) sú vhodné roztoky s antimikrobiálnym účinkom s obsahom chlórhexidínu 0,1–0,3 % (napr. voľnopredajný prípravok Cosodyl 0,1%, a.i.). (Vokurka et al., 2014, Vokurka, 2015)

Pacienti by pred plánovanou chirurgickou a onkologickou liečbou mali byť primerane nutrične manažovaní za účelom vyváženej alimentácie a dostatočnej nutričnej podpory. Včasná enterálna a klinicky definovaná výživa znižuje riziko infekčných komplikácií v pooperačnom období (Šucha, Lichvárová, et al., 2011 Obtulovičová, Adzimová, 2018). V aplikácii enterálnej výživy existujú dva základné prístupy: orálny (popíjanie výživy per os formou tzv. sippingov) a neorálny/sondový (nazogastrická, nazoduodenálna, nazojejunálna, perkutánna endoskopická gastrostómia / PEG, perkutánna endoskopická jejunostómia / PEJ, chirurgicky zavedená gastrostómia a jejunostómia). Niekedy, aj napriek extrémnemu úsiliu, nie je možné vyživovať pacienta výhradne orálne (per os). Nazogastrická sonda, považovaná za krátkodobé riešenie neorálneho príjmu, zavádzaná najčastejšie po chirurgickej liečbe, je umiestňovaná transnazálne (cez nos), s prechodom cez hltan a horný pažerákový zvierač, až do pažeráka. Perkutánna endoskopická gastrostómia / PEG je spravidla považovaná za dlhodobejšie riešenie neorálneho vyživovania. Ide o chirurgickú incíziu tenkej hadičky priamo do žalúdka. Je určená na plnenie klinicky definovanou výživou. PEG môže byť v súvislosti s poruchou prehĺtania zrušený, napr. hneď potom, ako sa pacient zlepší v prehĺtacom akte. Na tomto mieste treba povedať, že pri orálnom a neorálnom vyživovaní netreba uvažovať v intenciách „všetko, alebo nič“ (Cichero, 2006). V dysfagiologickej praxi sa u pacientov s rakovinou hlavy a krku môžeme bežne stretnúť napr. s tým, že ak prehĺtanie tekutín pacienta nie je dostatočne bezpečné (napr. aspirácia tekutín), primeraná hydratácia pacienta môže byť zabezpečovaná cez PEG, pričom bežnú stravu konzumuje pacient orálne (per os). Iným príkladom môže byť situácia, kedy je PEG hlavným prostriedkom alimentácie pacienta a jedenie a pitie per os je zabezpečované len v bezpečných terapeutických dávkach, v zmysle dodržiavania jedného z kľúčových princípov neurálnej plasticity: „funkciu používaj, alebo o ňu príď“ („use it or loose it“). Inými slovami povedané, prehĺtanie môže ostať v relatívne dobrej kondícii len vtedy, keď ho budeme používať.

Kompenzovať poruchu zvuku reči aj prehĺtania môže protetická liečba – obturátor. Je známa aj pod termínom „palatálna augmentačná protéza“ (Cichero, 2006). Napomáha redukovať nazálne emisie tým, že vytvorí mechanickú bariéru, aby nedošlo k úniku vzduchu do dutiny nosovej. Zároveň umožňuje vytvoriť dostatočný tlak vzduchu v dutine ústnej, aby sa mohla zlepšiť reč. Nevýhodami protéz môže byť diskomfort pacienta, zhoršený dych v dôsledku akumulovaných reziduí bolusu na obturátore. Obturátor zároveň nemusí automaticky zamedziť vzniku velofaryngeálnej insuficiencie, keďže na velofaryngeálnom mechanizme sa podieľajú aj zadné a bočné steny hltana (Kerekrétiová, 1997; Oravkinová, 2018).

Komplikácie liečby karcinómu orofaryngu

Miera závažnosti problémov vyúsťujúcich do poruchy respirácie, rezonancie, artikulácie a vedúcich k vzniku dysfágie závisí od veľkosti a umiestnenia nádoru, rozsahu resekcie a resekovaných štruktúr, ako aj od použitých liečebných protokolov (napr. chirurgická resekcia a rekonštrukcia, rádioterapia, chemoterapia). V dôsledku chirurgickej liečby dochádza pri odstraňovaní tumoróznej lézie k resekcii, a teda poškodeniu celistvosti štruktúr podieľajúcich sa na prehĺtaní, k intraoperatívnemu poškodeniu periférnych motorických a senzorických nervových štruktúr a k jazveniu (Adzimová/Dobias In Neubauer, Dobias, 2014; Adzimová, 2018; Adzimová, Tedla, 2015). V súvislosti s mäkkým podnebím vznikne deficit kontroly, transportu a smerovania bolusu, ako aj zmeny sily kontrakcie a propulzie v orofaryngu (Bartolome, 2014; Hotzenköcherle, 2013). Rádioterapia prináša so sebou akútne a neskoré komplikácie. Medzi akútne komplikácie rádioterapie patria: dysfunkcia slinných žliaz a xerostómia, mukozitída, zápal kože (dermatitída). Na úrovni prehĺtania sa tieto transferujú do symptómov: znížená a kvalitatívne zmenená slinotvorba (husté a mukózne sliny), čo má následne vplyv na rozšírenie výskytu zubného kazu. Zmena slinotvorby zas pôsobí na menšiu vláčnosť bolusu, a teda časté blokácie sústa v prehĺtacích cestách. Prítomná je tiež vyššia senzitivita na bolesť (tzv. odynofágia), často dochádza k zmenám až k strate chuti (dysgeúzia, ageúzia). Akútne komplikácie možno pozitívne ovplyvniť zvýšenou orálnou hygienou a primeranou starostlivosťou o kožu. Medzi neskoré komplikácie rádioterapie, zhoršujúce najmä kvalitu života pacienta, patria: xerostómia (v zmysle vysychania slizníc dutiny ústnej v dôsledku radiačného poškodenia malých a veľkých slinných žliaz), slabosť, až atrofia prehĺtacieho svalstva, jazvenie a fibróza tkaniva, kŕč žuvacieho svalstva (trizmus) (Bouřová, Podlešák, 2020; Štefanička, 2016; Štefanička, Rosoľanka, Zdražil, Tedla, 2007). Na úrovni prehĺtania tieto komplikácie spôsobujú ťažkosti s ovládaním svalstva podieľajúceho sa na prehĺtaní: v závislosti od lokalizácie a rozsahu ožiarenia oblasti krku môže dôjsť k rigidite svalov (napr. vznik tzv. „krku – skaly“), v prehĺtacích cestách môžu vzniknúť stenózy a striktúry, ktoré sa následne spolupodieľajú na vzniku tichej aspirácie sústa bez prítomnosti kašľa. Často tiež dochádza k zmenám v senzorickom inpute, ktorý je potrebný na správnu iniciáciu prehĺtacieho aktu (Hotzenköcherle, 2018; Murphy, Gilbert, 2009). Vedľajším efektom chemoterapie, predovšetkým platinových derivátov, bývajú: nevoľnosť (nauzea) a zvracanie (vomitus). Medzi celkové príznaky pokročilej onkologickej choroby patrí strata na hmotnosti, kachektizácia pacienta a závislosť na PEGu. Logickým vyústením popisovaných ťažkostí je komorbidita s generalizovanou slabosťou a únavou, čo sa u pacientov následne často transferuje do psychickej dekompenzácie, vzniku úzkostných porúch (anxiety) až psychickej afektívnej poruchy – depresie, častokrát v teréne kognitívnej poruchy, ktorá bola prítomná ešte v predchorobí. Nezanedbateľné sú psychosociálne dôsledky (ovplyvňujúce napr.: životný štýl, rodinné a sociálne roly, ako aj zamestnanie), vyplývajúce z primárnej onkologickej diagnózy a jej liečby (Bouřová, Podlešák, 2020).

Úloha klinického logopéda v liečbe rakoviny orofaryngu

Podľa ASHA (www.asha.org) je klinický logopéd integrálnou súčasťou interdisciplinárneho tímu pre liečbu rakoviny hlavy a krku. Realizuje klinicko-logopedickú intervenciu (diagnostiku, terapiu a poradenstvo) reči, hlasu, rezonancie a porúch prehĺtania, a to nielen v období po liečbe primárnej diagnózy, ale ešte pred aj počas liečby primárneho onkologického ochorenia. Logemann a kol. (1997) popisujú, že „klinicko–logopedická intervencia pacienta s rakovinou hlavy a krku by mala začať už v čase odhalenia jeho diagnózy, a to poradenstvom pacientovi ohľadom potenciálnych zmien funkcie reči a prehĺtania v súvislosti s liečbou primárneho ochorenia“. Úspešný kandidát klinicko-logopedickej intervencie pri liečbe rakoviny hlavy a krku je pacient, ktorý je informovaný o miere individuálnych sprievodných komplikácií rakoviny s transferom do oblasti reči a prehĺtania, je zároveň odborníkom adekvátne edukovaný o nevyhnutnosti svojej aktívnej úlohy v rehabilitačnom procese. V období po liečbe (chirurgickej) realizuje klinický logopéd diagnostiku reči, hlasu, prehĺtania. Reč a hlas môže klinický logopéd klinicky zhodnotiť pri lôžku pacienta („bedside“), kedy hodnotí jednotlivé rečové subsystémy: rezonanciu (hypernazalita ľahká, stredná, ťažká), artikuláciu (s nosovým únikom, deformovaná/nesprávna, s jednoduchým nahrádzaním, vynechávanie) a zrozumiteľnosť reči plynulej konverzácie (reč je dobre zrozumiteľná, len s ľahkou poruchou rezonancie; reč je spoločensky únosná s miernym stupňom hypernazality s oslabenou tenziou artikulácie; ťažšie zrozumiteľná reč pre okolie aj najbližších; reč nezrozumiteľná pre okolie aj najbližších). Hlas môže zhodnotiť percepčne – posluchom podľa GRBAS škály (kde G určuje celkový stupeň poruchy hlasu, R charakterizuje chrapľavosť hlasu, B dyšnosť hlasu, A slabosť hlasu a S hlasové napätie) na hodnotiacej škále 0–3 (žiadna, mierna, stredná a ťažká porucha). Reč aj prehĺtanie možno v prípade rakoviny hlavy a krku po chirurgickej liečbe optimálne vyšetriť pomocou špeciálneho rádiologického prístrojového vyšetrenia, tzv. videofluoroskopie (VFFS). Cieľom tohto vyšetrenia je z hľadiska reči vizualizovať pohyb jednotlivých anatomických štruktúr, resp. pooperačne zmenených anatomických štruktúr, časovú koordináciu štruktúr vytvárajúcich uzáver, ako aj mieru velofaryngeálnej insuficiencie. Z hľadiska prehĺtania je cieľom objektívne diagnostikovať mieru muskuloskeletálneho deficitu, jeho vplyv na bezpečnosť a efektivitu prehĺtania rôznych vzoriek jedál, určenie efektu terapeutických stratégií. Klinický logopéd môže v rámci rehabilitácie prehĺtacieho aktu využiť kompenzačné stratégie, t. j. zmeny polohy tela a postury za účelom zmeny smerovania/toku bolusu (napr. sklon hlavy k hrudnej kosti, záklonové, úklonové manévre hlavy), stratégie zlepšujúce senzitívno-senzorický vnem alebo prehĺtacie manévre ochraňujúce dýchacie cesty v prípade predčasného preniknutia sústa do hrtanovo-hltanovej oblasti (napr. supraglottické alebo supersupraglottické prehĺtanie), kompenzačné prehĺtacie manévre, ako: úsilné prehĺtanie (zlepšujúce pohyb posteriórnej časti koreňa jazyka), prípadne niektoré rehabilitačné postupy (napr. respiračný tréning, Shaker manéver, a. i.). Významnú úlohu v terapii prehĺtania zohráva aj adaptácia stravy mixovaním, adaptácia tekutín zahusťovaním, prípadne využívanie rheologických vlastností stravy (karbonácia, chlad, ohrev, a. i.) alebo využívanie upravených pomôcok (napr. špeciálne upravené hrnčeky pri dysfágii s výrezom v oblasti nosa – „dysphagia cups“, špeciálne lyžičky zlepšujúce senzorický – taktilný vnem v dutine ústnej), ktoré zlepšujú prehĺtací akt (Barolome, Schröter–Morasch, 2014; McCoy, Wallace, 2019; Murphy, Gilbert, 2009). Miera terapeutického ovplyvňovania deficitných rečových subsystémov pacienta klinickým logopédom je taktiež podmienená zmenenými anatomicko-funkčnými podmienkami po chirurgickom výkone, teda charakterom a rozsahom resekcie orgánov. K technikám zlepšujúcim podnebnohltanový uzáver patria pasívne techniky (napr. mechanické napínanie vela, digitálne masáže vela s fonáciou), aktívne techniky (tréning respirácie nádychových, výdychových svalov s využitím odporu, artikulačné cvičenia s pridržaním nosových krídiel, sluchový diferenciačný tréning – kontrastné cvičenia) (Kerekrétiová, 1997, 2008). Pri masívnejšom chirurgickom zásahu do pôvodných anatomicko-fyziologických podmienok organizmu sú však tieto postupy málo efektívne až neefektívne. Bázou akejkoľvek klinicko-logopedickej intervencie je hygiena dutiny ústnej, ktorá zohráva významnú úlohu v prevencii aspirácie. Hoci, ako uvádzame vyššie, orálna hygiena v zmysle odborného ošetrenia dutiny ústnej spadá do kompetencie stomatológa alebo dentálnej hygieny, z nášho pohľadu klinický logopéd zohráva nemenej významnú úlohu. Najmä v poradenstve o význame orálnej hygieny vo vzťahu k dysfágii, spôsobe jej realizácie, ako aj o používaniu vhodných a nevhodných prípravkov. V prípade protetického manažmentu zohráva dôležitú úlohu kooperácia klinického logopéda s čeľustným ortopédom alebo maxilofaciálnym chirurgom.

Kazuistika

Žena, dôchodkyňa, vek 63 rokov v čase odhalenia nádoru, pôvodne hlasový profesionál / učiteľka ZŠ (1–4), nefajčiarka, bez požívania alkoholu, drog, kávy, 160 cm / 62 kg, BMI 24,2 kg/m² .

Subjektívne ťažkosti

Prvé príznaky ťažkostí sa u pacientky začali prejavovať v období 7–8/2014, kedy v zadnej časti orofaryngu vľavo, medzi koreňom jazyka a mäkkým podnebím začala subjektívne pociťovať diskrétnu bolesť, ktorá postupne vyústila do výraznejších bolestí. Keďže sa pacientka domnievala, že ide o lokálny zápal (napr. afty), a teda o prechodný stav, neprikladala bolesti väčší význam.

Diagnostika nádoru

Vzhľadom na to, že bolesti pretrvávali ďalšie 3 mesiace, pacientka kontaktovala svoju priateľku – stomatologičku. Lekárka na základe pozitívneho lokálneho palpačného nálezu pacientku ďalej odoslala na ORL vyšetrenie. Dňa 8. 12. 2014 identifikoval ORL lekár žlto presvitajúci absces v. s. cystu v orofaryngu, na mäkkom podnebí vľavo, tesne za horným pólom ľavej tonzily. Pacientka bola preto odoslaná k ďalšiemu špecializovanému ORL vyšetreniu, kde lekár vyjadril podozrenie na neoproces orofaryngu vľavo – na prechode predného podnebného oblúka a mäkkého podnebia vľavo hore. Následne bola pacientka odoslaná na našu ORL kliniku, dlhoročného poskytovateľa chirurgickej liečby pacientom s rakovinou hlavy a krku. Dňa 10. 12. 2014 bol u pacientky stanovený záver C05.1: tumor orofaryngu vľavo, susp. neoplázia s podozrením na možný nádor slinných žliaz, susp. adenoidne cystický karcinóm. Z ďalších postupov boli indikované: predoperačné USG krčných lymfatických uzlín a chirurgická liečba – intraorálna resekcia tumoru s peroperačnou biopsiou.

Chirurgická ORL liečba 1

Pacientka bola prijatá na našu ORL kliniku dňa 18. 12. 2014 za účelom chirurgickej liečby. Predoperačné USG krku preukázalo zväčšenie pravej submandibulárnej slinnej žľazy, v jej proximálnej oblasti oválne hypoechogénne ložisko veľkosti 2,4 × 2 cm, pričom lézia nevykazovala zvýšenú vaskularizáciu, v pravom laloku štítnej žľazy boli prítomné nodózne zmeny. V lokálnom ORL náleze sa popisovala patológia na prechode predného podnebného oblúka na mäkké a tvrdé podnebie: zjazvená, tuhá, intramurálne hmatná rezistencia cca 15 mm, v tesnom kontakte s horným alveolárnym výbežkom na jeho zadnom okraji vľavo. Dňa 19. 12. 2014 sa realizovala intraorálna resekcia tumoru mäkkého podnebia vľavo, spolu s ľavou podnebnou tonzilou, nosohltanová časť podnebia bola ponechaná na epitelizáciu, veľkosť defektu bola cca 3 × 5 cm. Vzhľadom na klinickú negativitu lymfatických uzlín a histopatologickú charakteristiku adenoidne cystického karcinómu nebola u pacientky indikovaná krčná disekcia. Peroperačná biopsia zo šiestich odoslaných vzoriek potvrdila 2 pozitívne nálezy: vo vzorke odstráneného mäkkého podnebia sa potvrdil karcinóm, v spodine resekcie bolo z jednej strany ložisko karcinómu, z druhej strany bez infiltrátu. Definitívna histológia popisovala tumoróznu léziu vzhľadu stredne diferencovaného adenoidne cystického karcinómu so známkami lymfovaskulárnej propagácie; nádorová infiltrácia na spodine chirurgickej resekcie nebola prítomná. Pacientke bola pooperačne zavedená nazogastrická sonda. V pooperačnom období bolo hojenie primerané, na mäkkom podnebí vpravo sa však vytvoril defekt s priemerom cca 1,5 cm.

Keď pacientka zrehabilitovala prehĺtací akt (detaily nižšie), bola jej odobratá nazogastrická sonda a dňa 10. 1. 2014 bola prepustená do ambulantnej starostlivosti s diagnózami: C05.1 zhubný nádor mäkkého podnebia T3N0Mx, st. po resekcii tumoru podnebia a tonzilektómii vľavo.

Klinicko-logopedická intervencia počas 1. hospitalizácie

Klinicko-logopedická intervencia bola zahájená na 6. pooperačný deň, na základe žiadosti ORL lekára o konzílium, so zameraním na terapiu poruchy prehĺtania. Klinicko-logopedická diagnostika bedside potvrdila: pooperačne zníženú orálnu hygienu, deficitnú respiráciu s nosovým únikom, fonáciu bez patologického nálezu, klinicky prítomnú poruchu prehĺtania na prechode orálnej do faryngeálnej fázy v zmysle nazálnej regurgitácie tekutého bolusu už pri teste malého množstva vody (5 ml), patologickú artikuláciu s nosovým únikom a deformovanou výslovnosťou tlak vyžadujúcich hlások, miernu hypernazalitu a zrozumiteľnosť reči plynulej konverzačnej reči v spoločensky únosnej miere. Nazogastrická sonda spôsobovala pacientke zvýšený diskomfort pri tvorbe reči aj pri prehĺtaní. Terapia dysfágie bola zameraná poradensky a prakticky. Pacientku sme primárne poučili o potrebe bazálnych opatrení – hygiene dutiny ústnej. Bola jej vysvetlená potreba štandardnej starostlivosti o tvrdé zubné tkanivá (zuby), ale aj špecifickej starostlivosti o mäkké tkanivá ústnej dutiny (ďasná, lícne vaky, jazyk) počas celého trvania liečby, bez ohľadu na spôsob vyživovania (nazogastrická sonda, PEG, vyživovanie per os), ako aj po skončení liečby. Vysvetlili sme jej potrebu stomatologického ošetrenia a dentálnej hygieny. Pacientku sme zacvičili do spôsobu realizácie starostlivosti o mäkké tkanivá, prakticky sme natrénovali systém čistenia „odzadu dopredu“, systém čistenia „od červených častí k bielym“ (Adzimová/Dobias In Neubauer, Dobias, 2014). Oboznámili sme ju o potrebe používania zubnej kefky s pevnou rúčkou s mäkkými štetinami, spôsobe čistenia zubov pomocou stieravej techniky, potrebe používania škrabky na jazyk 2–3× denne, po jedle. Na základe konzultácie s dentálnou hygieničkou sme jej odporučili zubnú pastu s obsahom chlórhexidínu, protizápalovú ústnu vodu s obsahom chlórhexidínu v koncentrácii 0,12–0,20 % prvých 7–10 dní 2×/deň, následne v koncentrácii 0,05 % po dobu 21–28 dní, po vykonaní ústnej hygieny. V našom ústavnom zdravotníckom zariadení absentuje možnosť zrealizovať videofluoroskopické (VFFS) – rádiografické vyšetrenie prehĺtania. Fibroendoskopia prehĺtania (FEES), ktorú realizujeme na Klinike ORL a chirurgie hlavy a krku, ORL lekár neindikoval. V súvislosti s terapiou prehĺtania sme pri lôžku pacientky, za dodržania fyziologického pravouhlého posedu, začali nacvičovať prehĺtanie 5 ml tekutín so šikmým záklonom hlavy vľavo. Náš pôvodný zámer: nasmerovať tekutinu mimo resekovanej oblasti, a teda využiť záklonový manéver hlavy vpravo, nebol efektívny. Pacientka subjektívne komunikovala pretekanie tekutiny do nosa. Objektívnou príčinou bol pretrvávajúci defekt v mäkkom podnebí vpravo (detaily: ilustračná fotografia). Preto sme využili kompenzačný manéver záklonu vľavo a adaptáciu stravy v zmysle zahusťovania tekutín pomocou prípravku Nestlé Resource ThickenUp Clear. Vďaka tomu sa postupne zlepšovala kondícia prehĺtania pacientky a mohli sme po malých dávkach postupne realizovať nácvik prehĺtania hustejšej stravy kašovitej konzistencie. Po obnovení prehĺtacieho aktu ORL lekár indikoval odstránenie nazogastrickej sondy. Pacientka tak mohla pred prepustením do domácej liečby konzumovať stravu kašovitej konzistencie s kúskami – zemiakový prívarok. Subjektívne obnovený hlt popisovala takto: „V živote mi kyslé zemiaky tak nechutili, ako po výbere nazogastrickej sondy.“. Pacientka schudla počas hospitalizácie 5 kg (160 cm, 57 kg, BMI 22,3 kg/m²).

Chirurgická ORL liečba 2

28. 1. 2015 bola pacientka opätovne prijatá na našu ORL kliniku za účelom kontrolných biopsií z mäkkého podnebia vľavo, s eventuálnou radikalizáciou výkonu – resekciou mäkkého podnebia v celkovej anestézii. Lokálny ORL nález popisoval v oblasti orofaryngu perforáciu na mäkkom podnebí, v oblasti pôvodnej resekcie a st. po tonzilektómii vľavo. Dňa 29. 1. 2015 bolo v celkovej anestézii po intubácii per nasi zrealizované autofluorescenčné vyšetrenie, kde sa manifestovala jasná demarkovaná modrá zóna v rozsahu pôvodnej resekcie – okolo defektu na mäkkom podnebí, v laterálnej časti mäkkého podnebia, trigonum retromollare a hornom okraji tonzilárneho lôžka vľavo. Po častiach boli vykonané odbery na peroperačnú biopsiu, kde sa v prvej vzorke potvrdil mikrookrsok karcinómu. Preto bola vykonaná rebiopsia z tonzilárneho lôžka vľavo a z mäkkého podnebia na definitívnu biopsiu. Definitívna histológia potvrdila v okraji fragmentu tonzilárneho lôžka vo väzivovom svalovom tkanive okrsok štruktúry vzhľadu adenoidne cystického karcinómu (v. s. báza resp. spodina excízie). Pooperačne bola pacientke opäť zavedená nazogastrická sonda. Doplňujúce vyšetrenia RTG hrudníka (5. 2. 2015) a sonografia brucha (13. 2. 2015) vylúčili prítomnosť vzdialených metastáz. Na základe požiadavky ORL lekára o klinicko-logopedické konzílium za účelom rehabilitácie prehĺtania sme aj počas tejto hospitalizácie realizovali klinicko-logopedickú intervenciu (detaily nižšie). Pacientka schudla počas hospitalizácie o ďalších 5 kg (160 cm, 52 kg, BMI 20,3 kg/m²). Po obnovení prehĺtacieho aktu bola dňa 11. 2. 2015 prepustená so záverom: C05.1 zhubný nádor mäkkého podnebia, adenoidne cystický karcinóm, cT3N0M0 s odporúčaniami konzervatívnej liečby (Novalgin, Heparoid ung, lokálne po vybratí stehov), chronickej liečby v spáde, vyšetrenie a odporúčanie plánovania onkologickej liečby v spáde, plánovanie PET vyšetrenia.

Klinicko-logopedická intervencia počas 2. hospitalizácie

Klinicko-logopedická intervencia bola zahájená na 7. pooperačný deň, na základe žiadosti ORL lekára o konzílium, so zameraním na terapiu poruchy prehĺtania. Klinicko-logopedická diagnostika bedside potvrdila deficity v respirácii (respirácia s nosovým únikom), bez poruchy fonácie, poruchu prehĺtania na prechode orálnej do faryngeálnej fázy dokázala pacientka dobre kompenzovať záklonovým manévrom vľavo. Rozsah resekcie mäkkého podnebia s pridruženým defektom na podnebí sa manifestovali do patologickej artikulácie s nosovým únikom a deformovanou výslovnosťou samohlások, aj tlak–vyžadujúcich hlások, plynulá konverzačná reč bola ťažšie zrozumiteľná, rezonancia so stredným stupňom hypernazality. Klinicko-logopedická terapia nadviazala na známe postupy (poradenstvo k hygiene dutiny ústnej, úprava stravy mixovaním, manévre pri prehĺtaní), ktoré už mala pacientka osvojené z prvej hospitalizácie. Napredovanie v rehabilitácii prehĺtacieho aktu bolo markantne akcelerovanejšie, pacientka lepšie tolerovala nazogastrickú sondu, aj cvičenia prehĺtacieho aktu popri nej. Odporúčania k orálnej hygiene sme doplnili o prípravky zlepšujúce xerostómiu. Pri strednom stupni hypernazality a zníženej zrozumiteľnosti reči sme pacientke odporučili kompenzačný uzáver nosových krídiel, pri prehovore aplikovateľný podľa potreby. Z dlhodobého aspektu sme pacientku informovali o možnosti korekcie rinolálie formou chirurgickej liečby (uvulopalatofaryngoplastika), čeľustnoortopedickej/protetickej liečby (obturátor mäkkého podnebia).

Onkologická liečba

Dňa 2. 4. 2015 bola v spádovej oblasti pacientky zahájená pooperačná rádioterapia na lokoregionálnu oblasť, plánovaná CTD 70 Gy (35x2Gy) v 2 fázach, konformnou technikou. Bez chemoterapie. Pacientka bola zároveň poučená o sprievodných reakciách a o vhodnej životospráve, s plánovanými pravidelnými kontrolami (1×/týždeň) na onkologickej ambulancii. Na základe odporúčania onkológa bol pacientke dňa 6. 3. 2015 zavedený PEG s preskripciou klinicky definovanej enterálnej výživy. Dňa 9. 4. 2015 bola pooperačná rádioterapia na lokoregionálnu oblasť pri TD 46 Gy na žiadosť pacientky ukončená. Od ukončenia rádioterapie pokračuje pacientka v dispenzári na onkologickej ORL ambulancii našej nemocnice.

Sprievodné symptómy onkologickej liečby

Od zahájenia rádioterapie popisovala pacientka ťažkosti s jedením, nechutenstvo, pocit stŕpnutia v oblasti orofaryngu. Preto sa vyživovala dominantne cez PEG, postupne eliminovala perorálny príjem (obmedzila ho len na tekutiny, vývar), na určité obdobie ho dokonca úplne vylúčila. Pre subjektívne pocity nauzey, až odpor k jedlu, sa prestala vyživovať per os úplne. Aj napriek alimentácii cez PEG s predpísanou klinicky definovanou nutričnou podporou pretrvávala hmotnosť 55,2 kg pri výške 160 cm, teda o 10 kg menej, ako bola jej pôvodná hmotnosť pred chirurgickou liečbou. Trpela xerostómiou, zmenila sa jej kvalita slín (husté, belavé). V rámci hygieny dutiny ústnej lokálne aplikovala kloktadlo s Aloe vera a na sliznice dutiny ústnej umelé sliny Geclair. Napriek tomu sa u nej počas rádioterapie vystupňovali bolesti dutiny ústnej a hrdla, už pri prehĺtaní slín sa pridružilo bolestivé prehĺtanie (odynofágia) v dôsledku novodiagnostikovanej kandidovej stomatitídy (B 37.0). Preto jej bola nasadená antibiotická a antimykotická liečba. Pacientka nebola schopná prijímať nič per os. Z dôvodu pridružených komplikácií, nechutenstva a neprospievania bola rádioterapia prerušená a na žiadosť pacientky ukončená. V období počas a po rádioterapii došlo u pacientky k zmene / k strate chuti a čuchu v trvaní cca 4 mesiace. Až po tomto období sa chuť, čuch začali postupne spontánne obnovovať, začala sa upravovať aj tvorba slín. Po ústupe nechutenstva a nauzey začala postupne pacientka opäť prijímať stravu per os. Potom, ako sa obnovil perorálny príjem hustejšej potravy, dokázala spočiatku konzumovať len kašovitú stravu a prívarky, neskôr pokrájané mäkké kuracie mäso. Po čase dokázala vypiť aj tekutiny (mlieko, bielu kávu). Jedlo si pre pretrvávajúce ťažkosti so slinotvorbou pravidelne zapíjala vodou. Pri pití tekutín zároveň používala natrénovaný kompenzačný prehĺtací manéver záklonu hlavy vľavo.

Aktuálny stav pacientky

Pacientka je z onkologického hľadiska v dlhodobo stabilizovanom v stave. Je naďalej v pravidelnom dispenzári onkologického ORL lekára. Aktuálne popisuje, že od ukončenia rádioterapie došlo k zmene v slinotvorbe, po rádioterapii majú sliny inú kvalitu – sú hustejšie, hlienovitejšie. Z tohto dôvodu si dutinu ústnu naďalej zvlhčuje ústnym sprejom BioXtra. Stravovanie pacientky je dlhodobo bez obmedzení. Pri pití tekutej stravy využíva podľa potreby manéver záklonu hlavy vľavo. Subjektívne nepociťuje ťažkosti. Jej patologickú zmenu rezonancie zaregistruje na prvé počutie aj laik: pretrváva otvorená rinolália stredne ťažkého stupňa. Pri komunikácii s menej známymi poslucháčmi preto používa podľa potreby kompenzačný uzáver nosových krídiel, za účelom zlepšenia zrozumiteľnosti reči. Keďže torzo mäkkého podnebia je veľmi jemné, s defektom vpravo, pacientka sa pre obavu z rizika rozšírenia defektu rozhodla nepodstúpiť protetickú liečbu (zlepšenie prehĺtania a zrozumiteľnosti reči). Z toho istého dôvodu ďalej nezvažovala ani chirurgickú liečbu – uvulopalatofaryngoplastiku (zlepšenie zvuku reči).

Retrospektívny subjektívny pohľad pacientky na liečbu

Klinicko-logopedickú intervenciu pacientka subjektívne vnímala a popisovala najmä ako „psychickú oporu“. Na obdobie počas rádioterapie spomína takto: „Najhoršie počas rádioterapie boli strata chuti, čuchu, nechutenstvo. A samozrejme samotná rádioterapia – bolo to veľmi, veľmi bolestivé. Počas tohto náročného obdobia som nevedela a nedokázala vnímať nádheru prírody vonku, ktorou som pri našom dome obklopená. V tomto období som veľa ležala. A veľa rozmýšľala o živote. Spočiatku som sa len občas trošku prešla. Zaujímavé je, že presne počas onkologickej terapie ochorel aj náš malý psíček. Zdiagnostikovali mu žlčové kamene a musel podstúpiť operáciu. Popri mojej rádioterapii som ho teda každý deň obriaďovala, starala sa oňho a niekoľkokrát chodila venčiť. Neriešila som teda primárne seba, ale zdravotný problém domáceho miláčika. Starostlivosť o tohto malého tvora bola tiež taká moja psychoterapia. Rádioterapiu som však zvládala aj vďaka tomu, že som veriaci človek. Pravidelne som sa modlila Žalmy. Viera je úžasná, silná vec. Ako povedal Pán: Choď a Tvoja viera Ťa uzdraví. Fungovalo to. Je zaujímavé, ako človek veľa zvládne, keď musí.“

Diskusia a záver

Medicína zaznamenáva progres v mnohých liečebných modalitách aj vďaka novým výskumom a novým prístrojovým možnostiam. Nové zmeny v spôsoboch a postupoch liečby ovplyvňuje aktuálny trend medicíny založenej na dôkazoch (Evidence Based Medicine – EBM), ktoré je v praxi nevyhnutné dopĺňať vlastnou klinickou skúsenosťou. Za liečbu pacienta je vždy zodpovedný jeho lekár alebo lekársky tím. Chirurgický manažment: primárna resekcia adenoidne cystického karcinómu malej slinnej žľazy mäkkého podnebia, indikovaný lekárskym tímom na prelome rokov 2014/2015 v nami prezentovanej kazuistike pacientky, je vzhľadom na všetky popisované skutočnosti aj dnes hlavnou liečebnou modalitou. Vzhľadom na tendenciu tohto typu karcinómu k perineurálnemu šíreniu, zdĺhavý priebeh s vysokým rizikom vzniku recidívy a sklonu metastázovať si vyžaduje rozsiahlu lokálnu chirurgickú excíziu. Je rádiosenzitívny a rádioterapia je obzvlášť prospešná pri kontrolovaní mikroskopickej patológie po primárnej chirurgickej liečbe, pri lokálnej recidíve onkologického ochorenia alebo ako paliatívny manažment neresekovateľných tumorov (Wenig, 2008). Veľkosť primárneho karcinómu, rozsah resekcie aj sprievodné akútne a neskoré komplikácie následnej onkologickej liečby majú za následok vznik funkčného deficitu na úrovni zvuku reči a prehĺtania. Zároveň negatívne ovplyvňujú aj kvalitu života pacienta. Klinickí logopédi zohrávajú preto v medicínskom tíme dôležitú úlohu pri vzniku defektu na mäkkom podnebí uvedeného rozsahu v zmysle využívania kompenzačných postupov. Ich úlohou, na rozdiel od rehabilitačných postupov, je kompenzovať, teda na istý čas zmierniť sprievodné vzniknuté komplikácie na reči a prehĺtaní. Ďalšie podporné modality liečby otvorenej rinolálie a dysfágie sú: stomatologická, chirurgická a protetická liečba a nutričná podpora.

Na záver by sme chceli zdôrazniť, že pri voľbe liečebných postupov vstupuje do celého procesu aj samotný pacient a jeho vlastné rozhodnutie. Aj keď má pacient k dispozícii viaceré možnosti liečby, nemožno očakávať, že bude na všetky reflektovať. Jeho finálne rozhodnutie môže byť iné v porovnaní s odporúčaniami odborníkov. Každý pacient je v prvom rade jednotlivec so slobodnou voľbou. Pacient sa na základe svojho vnímania, skúseností a získaných medicínskych informácií subjektívne rozhoduje, do akej miery by jeho ďalšia liečba (v prípade našej pacientky chirurgická a protetická) zasiahla do jeho aktuálnej kvality života.

Poďakovanie

Za cenné odborné rady a pripomienky pri spracúvaní tejto kazuistiky ďakujem členom onkologickej komisie, kolegom, menovite prednostovi kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku MUDr. Mariánovi Sičíkovi, PhD., primárke kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku MUDr. Kataríne Obtulovičovej, PhD., ako aj radiačnému onkológovi MUDr. Michaele Švajdovej.

Mgr. et Mgr. Silvia Adzimová^{1, 2, 3}

¹Ambulancia klinickej logopédie, Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, ÚVN SNP Ružomberok – FN, Generála M. Vesela 26, 034 21 Ružomberok, Slovenská republika

²Katolícka Univerzita v Ružomberku

³Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave