PORUCHY SLUCHOVÉHO VNÍMÁNÍ U DĚTÍ S VÝVOJOVOU DYSFÁZIÍ VE ŠKOLNÍM VĚKU

Souhrn

Cílem našich pozorování je vyšetření sluchového vnímání a porozumění řeči u dětí s vývojovou dysfázií pomocí centrálních dichotických testů. Dichotické poslouchání je technika simultánní prezentace odlišných zvukových podnětů do obou uší. Vyvinuli jsme nové testy v češtině. Ve studiích jsme se zaměřili na porovnání výsledků dětí s vývojovou dysfázií a dětí s normálním vývojem sluchové funkce. Během testování jsme použili několik forem stimulace (slova, věty). Výsledky dichotických testů u dětí s vývojovou dys­fázií a dysortografií potvrdily integrační centrální poruchu sluchu a poruchu krátkodobé paměti.

Klíčová slova:

vývojová dysfázie – dysortografie – dichotické testy

Úvod

Poruchy centrálního sluchového zpracování (CAPD, central auditory processing disorders) mohou existovat u dětí – u vývojových řečově-jazykových poruch, u poruch učení, u poruch pozornosti, obecně u různých poškození CNS – i u dospělých – centrální složka poruchy u periferní percepční nedoslýchavosti, u afázií, degenerativních procesů, u epilepsie. Záleží na plasticitě sluchového analyzátoru a mozku, umožňující dále reorganizovat a organizovat odpovědi na vnitřní a/či vnější změny, které jsou základní ve vývoji paměti a učení.

APD (auditory processing disorder), porucha sluchového zpracování, byla dříve akceptována jako samostatná klinická jednotka (Musiek in Chermak, Musiek, 1997; Ferre, 2001). V posledních letech při porovnávání výsledků souborů dětí s vývojovými poruchami řeči (dysfázií, SLI – specific language impairment), vývojovými poruchami učení (dyslexií, dysortografií) a dětí s ADHD se více prosazují a potvrzují názory (Neijenhuis at al., 2016), že příznaky se u těchto skupin diagnóz prolínají právě ve smyslu přítomnosti APD; tedy ve formě centrální poruchy rozumění řeči, centrální poruchy sluchu. APD patří tedy mezi symptomy uvedených skupin diagnóz (De Witt at al., 2016). K těmto závěrům došly autorky srovnáním výsledků z 61 studií z období 1954–2015; byly zpracovány tyto diagnózy: ADHD, vývojová dysfázie a dyslexie. Byly vyšetřeny sluchové a zrakové funkce, použity kognitivní a jazykové testy a posouzeny elektrofyziologické nálezy. Poslechové obtíže měly děti ze všech skupin mimo kontrolních. Poruchy fonemického slyšení jsou u všech 3 diagnóz: u vývojové dysfázie, dyslexie (dysortografie) a u ADHD syndromu. Porucha sluchového zpracování je jedním ze symptomů, který je společný u uvedených diagnóz.

V. W. Rawool se zabývá v obsáhlé publikaci Auditory Processing Deficits (2016) klinickými informacemi o této problematice a zdůrazňuje při diagnostice odběr anamnézy: tzn. i screening pomocí dotazníků pro rodiče o poslechových obtížích dětí. Behaviorální testy se zaměřují na diskriminaci slabik, slov 1–2 slabičných, pořadí tónů, na fonemické rozlišování a klasifikaci slovosledu. Důležité je vyšetření binaurální integrace, zvl. testy dichotické i ve formě soutěžících slov a vět. Doplňující jsou testy poslechu řeči v šumu. Objektivní metody měření zahrnují evokované sluchové potenciály (kmenové, se střední latencí a korové s dlouhou latencí sluchových odpovědí). U korových záznamů je důležitá pozornost a soustředění vyšetřovaného subjektu k určení první kognitivní vlny P3. Další centrální testy se zaměřují na binaurální zpracování informací a schopnosti sluchového rozlišování za různých poslechových podmínek. Studie z USA uvádějí výskyt ADHD u 8,2 % školních dětí, jiné až u 19,8 % dětí (Hutchinson et al., 2012). Rizikové faktory jsou genetické, prenatální (kouření a alkoholismus u matek), natální (nedonošenost, snížené Apgar skóre), postnatální (traumatické poškození mozku). Poruchy sluchového zpracování u dětí jsou časté; nejvíce porucha frekvenčního rozlišování spojená s diferenciací formantů; fonologické poruchy také u dyslexií; zvl. poruchy v poslouchání na pozadí šumu. V USA se této problematice věnuje ASHA (American Speech-Language-Hearing Association).

Testy centrálního sluchového zpracování jsou rozděleny různými způsoby do několika kategorií: monotické, dichotické, binaurální testy; řečové /neřečové, nebo z dalšího hlediska na testy, kdy je informace k signálu přidaná a naopak oddělená. V dichotických testech se používají jako stimuly slabiky (souhláska-samohláska), slova jednoslabičná (typu souhláska-samohláska-souhláska) nebo dvouslabičná, části vět nebo celé věty několikaslovné (prezentované jako soutěžící nebo jen k identifikaci). Tyto testy slouží jednak k posouzení binaurální integrace či naopak separace, k určení interhemi­sferální koordinace vjemů, k posouzení, jak posluchač vnímá, integruje základní informaci při binaurálním poslechu. Testování má navodit prakticky situaci, která je bližší běžnému vnímání zvuků řeči.

Dichotické jsou stimuly, které sice vnímáme současně, ale tyto stimuly nejsou totožné. Jedná se o techniku současné prezentace soutěžících stimulů do obou uší a využívá se k hodnocení hemisferální asymetrie a hodnocení účinků jednostranného poškození. Časové zpracování je zvláště důležité při vnímání řeči k rozeznání jemných náznaků, jako je znělé a neznělé vyslovování apod. k identifikaci podobných slov. Testy časového zpracování mohou být dobrou předpovědí schopnosti vnímání řeči na centrální úrovni. Binaurální interakce (integrace) zahrnuje centrální sluchové procesy umožňující integraci či separaci stimulů, prezentuje interhemisferální spolupráci v této oblasti. S poruchami binaurální integrace souvisí velice úzce asociační deficit. Primárním znakem asociačního deficitu u poruch řeči je neschopnost aplikovat jazyková pravidla na přicházející informace.

V testech centrální sluchové funkce děti s tímto problémem mají obtíže v dichotickém poslouchání. Vykazují deficit v receptivní oblasti řeči, v percepci slovníku, sémantiky a syntaxe.

Metoda a soubor

Na Foniatrické klinice v Praze jsme vytvořili centrální sluchové dichotické testy v českém jazyce a máme s nimi více než 10leté zkušenosti (Dlouhá et al., 2017).

Studie byly zaměřeny na porovnání výsledků testů u dětí s vývojovou dysfázií a u dětí s normálním řečovým vývojem. Ve sledováních byly děti rozděleny podle náročnosti testů do 2 skupin: mladší ve věku 6–7 leté a starší 8–9 leté (děti, u kterých jsou rezidua vývojové dysfázie patrná do vyššího školního věku). Základní audiologické testy měly děti v normě (tónovou a slovní audiometrii, tympanometrii). Jejich rozumové schopnosti byly průměrné; děti neměly poruchy chování a dobře při vyšetření spolupracovaly.

Testy se snaží zohlednit možnosti dichotického vnímání pomocí dvouslabičných slov i s fonologickou prezentací a pomocí částí vět, kdy je možno hodnotit i centrální integraci, časové zpracování a také kvalitu krátkodobé paměti. Testy nabízejí i hodnocení hemisferální dominance, příp. i asociační schopnosti dětí. Slova byla vybírána z dětského slovníku; u skupiny mladších dětí to byla podstatná jména a slovesa, tedy podmět a přísudek tvořící v syntéze holou větu. Pro věkově starší skupinu byla již věta náročnější (rozvitá), tvořená dalšími větnými členy.

Obecné podmínky testování jsou: z hlediska pacienta normální periferní sluchový práh, postačující percepční a expresivní jazykové schopnosti, normální rozumové schopnosti, věk a možnost dobrého aktuálního soustředění. Z procedurálního hlediska jsou to: stabilita a kalibrace přístrojového vybavení, kvalita prezentovaných řečových stimulací, nutné porovnání s kontrolními skupinami.

Předpokladem testování bylo nejdříve ověření schopností centrálního zpracování uvedených verbálních podnětů na věkově adekvátních kontrolních skupinách. Zadané úkoly byly prezentovány nadprahově na 60 dB HL – tato úroveň byla vybrána podle vnímání příjemnosti poslechu u kontrolních osob. Při vyšetření je nutné zaznamenávat co nejpřesněji reprodukci slyšeného – jednak je uvedený záznam přínosem ke zjištění jazykových schopností, např. na úrovni fonologické, jednak je i přínosné sledovat chování dětí, rychlost reakcí nebo neurotizaci.

Výsledky

1. studie dichotického poslechu potvrdily předpoklad obtíží 6–7letých dětí s vývojovou dysfázií v oblasti akustické syntézy několika slabik a slov do vět. V testech, kdy mají děti z dichotického poslechu složit ze dvou dvouslabičných slov holou smysluplnou větu, bylo u 130 dětí (6–7 l.) s vývojovou dysfázií významně odlišné  procento úspěšnosti: v testu č. 1 zadání zvládlo 57 % dysfatických dětí, v testu č. 2 to bylo úspěšných 64 % dětí a v testu č. 3 uspělo 63 % dětí. Zdravé děti z kontrolní skupiny testy č. 1–3 splnily na 92 %, 93 % a 91 %. Výsledky byly po zpracování (párový t-test) statisticky významné (hladina pro potvrzení významnosti těchto rozdílů činila p < 0,001).

Typické příklady chybných variant, které vznikly při binaurální syntéze při synchronní prezentaci slov do sluchátek, se často opakovaly. Děti chybovaly v opakování zvukově podobných výrazů; docházelo i ke vzniku nových slov syntézou slabik z obou prezentovaných slov, objevily se typické záměny distinktivních rysů hlásek, zvl. samohlásek.

V příkladech výsledků je v textu uvedena holá věta správně a poté opakované výrazy: vítr fouká – vintá (finká); teta volá – tetá; táta kope – táta kape (častá varianta); oheň pálí – paheň; kočka mňouká – kočká; tatínek pracuje – pratínek; ptáci letí – psánci; děti zlobí – zmoty; lampa bliká – blinká (častá varianta); ruka bolí – bulí; paní myje – pamyje nebo myje je; dřevo hoří – dže hoří; kytka voní – fandí; ptáci letí – potáci; táta – teta; kráva bučí – kráčí; máme hračky – mračky; ryba plave – plive; kráva bučí – bočí; zajíc běží – bíží apod.

Celkově děti zachytily v opakování alespoň jednu slabiku z pravého a jednu z levého ucha nebo preferovaly poslech z jedné strany. Dal se vypozorovat i vliv laterality, dominance ucha (pravé × levé). Některé děti se snažily použít podobné slovo, které znají, aby vyhověly zadanému úkolu vytvořit větu. Pokud nezachytily podmět z prezentované věty, použily podstatné jméno z předchozího zadání nebo označení blízké osoby (např. oheň hoří – táta hoří; lampa bliká – táta bliká; ruka bolí – táta brulí; děti zlobí – táta zlobí).

2. studie dichotického poslechu byla provedena u starších školních dětí s reziduální vývojovou dysfázií. Ve spontánním řečovém projevu uvedené děti už neměly nápadnou symptomatologii: přetrvávaly občasné obtíže na foneticko-fonologické úrovni (na úrovni sluchové diferenciace distinktivních rysů hlásek). Objevily se ale problémy s přepisem diktovaných textů; obtíže s pochopením verbálních zadání např. slovních úloh v matematice a se strukturací na vyšších jazykových úrovních. Byl zpracován soubor 52 dětí s reziduální dysfázií, které měly problémy s dysortografií (43 dětí 8–9 l.; 9 dětí 10 l.; 37 chlapců, 15 dívek v poměru 2,5 : 1). Výsledky sledovaných dětí s dys­ortografií byly porovnávány se skupinou zdravých dětí. Výsledky uvedených dysfatiků v testech č. 1–3 (binaurální integrace 2 dvouslabičných slov do holé věty) se výrazně zlepšily a blížily se normě (úspěšnost v opakování rozložených vět byla 86 %, 87 % a 87 %; p 0,001). Ale uvedení jazykově téměř kompenzovaní dysfatici nesplnili náročnější testy: test č. 4 a 5; úspěšnost byla 73 % a 61 %. Nedokázali opakovat všechna slova ze slyšené věty: převážně vynechali 1–2 výrazy, nebo se snažili doplnit smysl věty novým výrazem, aby vystihli smysl sdělení. Některé starší děti zvládnou dichoticky prezentovanou větu opakovat, ale mají naopak obtíže s rozeznáním konkrétního fonému (zvl. v rysu znělost × neznělost preferují slovo se znělou souhláskou na začátku: např. byl – pil; tužka – puška; byla – pila; dává – mává; kam – tam…).

Závěr

Z výsledků testování audiologickými dichotickými postupy se u dětí s vývojovou dysfázií potvrzuje očekávaný předpoklad v rámci poruchy vnímání řeči ve smyslu poruchy centrálního sluchového zpracování: deficit v dekódování zvuků řeči, integrační deficit pro náročnost časového sledu podnětů, porucha krátkodobé (pracovní) paměti, které vedou k celkové redukci vnímaného sdělení a asociačním problémům (Dlouhá et al., 2017).

Nejvýraznější obtíže měly děti s receptivní nebo smíšenou formou vývojové dysfázie.

Malé, 6–7leté dysfatické děti mají slabé sluchové vědomí, a tak u slov s omezenou entropií nemohou využít možnost doplnění obsahu sdělení známým pojmem. Redundantní schopnost centrálního sluchového systému mohou využít až starší děti a dospělí (vzhledem ke sluchové zkušenosti i lépe asociují). Deficit v oblasti interhemisferální koordinace vjemů, porucha centrálního sluchového zpracování se týkají vývojově staršího věku dětí.

Poruchy vnímání řeči se prezentují ve školním věku ve formě SPU (specifických poruch učení). Z dlouhodobého sledování dysfatiků na foniatrické klinice (na ambulanci, ve stacionářích, na lůžkovém oddělení) je patrné, že symptomatologie dysortografie se objeví až u 70 % dětí s reziduální dysfázií (Dlouhá et al., 2017). Tyto obtíže komplikují celkově výuku (v češtině a v cizích jazycích). Starší školní děti evidentně využívají lépe svých sluchových zkušeností, svého sluchového vědomí a schopnosti asociovat (až do konfabulací – při opakování zadání si často vymýšlejí jazykově a asociačně podobné výrazy). Objevují se u nich asociační přeskoky: ty jsou u starších dysfatiků velice typické.

Diferenciálně-diagnostický přínos testů (potvrzení vztahu poruchy rozumění řeči a poruchy centrální sluchové funkce) není jen v oblasti vývojových poruch řeči; testy mohou sloužit i k posouzení stádia vývoje řeči a k posouzení úspěšnosti rehabilitace řeči. Testování se nám osvědčuje nejen u dětí předškolních (od 6 let), ale i u starších školáků s reziduální formou dysfatických obtíží a s SPU.

Doc. MUDr. Olga Dlouhá, CSc.

Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN, Žitná 24, 120 00 Praha 2

olga.dlouha@lf1.cuni.cz