Aktuality v léčbě syndromu dráždivého tračníku

Aktuální diagnostická kritéria IBS

Dráždivý tračník představuje heterogenní skupinu poruch funkce trávicího traktu s proměnlivým klinickým obrazem. Prevalence IBS se pohybuje mezi 10 a 15 %. V současné době vychází klasifikace IBS ze IV. revize Římských kritérií, podle níž IBS zahrnuje následující příznaky:

Opakující se břišní bolest, v průměru nejméně 1× týdně v posledních 3 měsících, která bývá spojená nejméně se 2 z následujících znaků:

• vztah k defekaci
• vztah ke změnám ve frekvenci defekace
• změny vzhledu či konzistence stolice

Podle převažujících obtíží je potom IBS klasifikován na následující podtypy:

1. IBS s převažujícím průjmem (> 25 % řídká nebo vodnatá stolice a < 25 % formovaná stolice)
2. IBS s převažující zácpou (< 25 % řídká nebo vodnatá stolice a > 25 % formovaná stolice)
3. IBS s nepravidelnou defekací (střídání průjmů a zácpy, > 25 % řídká nebo vodnatá stolice a > 25 % formovaná stolice)
4. neklasifikovaný dráždivý tračník, nesplňující kritéria jednotlivých podskupin

Uvedená kritéria musejí být splněna poslední 3 měsíce, a to s počátkem obtíží nejméně 6 měsíců před stanovením diagnózy. IV. verze Římské klasifikace funkčních střevních poruch zahrnuje i další jednotky, které jsou definované dominantními střevními příznaky, nesplňují však kritéria IBS. Patří sem funkční zácpa a funkční průjem, funkční břišní nadýmání, nespecifikovaná střevní porucha a zácpa indukovaná opioidy.

Diagnostický postup

Stanovení diagnózy IBS je založeno především na zhodnocení anamnestických údajů a příznaků. Indikace jednotlivých vyšetření by měla být individualizovaná. Na co se v diagnostickém procesu zaměřit?

Anamnéza

• Uvážit zátěž pro kolorektální neoplazie, idiopatické střevní záněty, celiakii, potravinové alergie a intolerance apod. v dané věkové kategorii vzhledem k individuální genetické zátěži. 
• Pátrat po psychiatrických komorbiditách, které IBS často provázejí (somatizační poruchy, úzkostné stavy, deprese, fobie).
• Léková anamnéza, především z hlediska časové korelace nástupu obtíží a případné nově nasazené medikace. Mezi léky, které mohou způsobit průjmy, patří mimo jiné: inhibitory ACE, aminosalicyláty, antacida obsahující hořčík, antagonisté receptorů H₂, antibiotika, antidiabetika, cytotoxické léky (např. methotrexát), digoxin, inhibitory protonové pumpy, kolchicin, levothyroxin v nadměrné dávce, methyldopa, nesteroidní antirevmatika, orlistat, přípravky s obsahem železa, antidepresiva ze skupiny SSRI.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální nález bývá zpravidla v mezích normy, a to včetně vyšetření per rectum. Diagnózu IBS podporuje přítomnost známek vegetativní dystonie:

• červený dermografismus
• chladné dlaně
• výraznější respirační sinusová arytmie
• zčervenání kůže způsobené chladem
• palpační bolestivost solárního plexu
• aerofagie

Laboratorní vyšetření

Laboratorní testy jsou součástí diferenciální diagnostiky. Mezi základní laboratorní vyšetření patří:

• Krevní obraz a biochemie, včetně vyšetření hladiny hormonů štítné žlázy.
• U nemocných s průjmy kultivace stolice.
• Sérologie k vyloučení celiakie, vyšetření na potravinové alergie a intolerance.
• CRP a fekální kalprotektin v rámci diferenciální diagnostiky idiopatických střevních zánětů (hodnoty ≤ 40 μg/g jsou spojené s pravděpodobností aktivního idiopatického střevního zánětu ≤ 1 %).

Zobrazovací vyšetření

• Ultrazvuk břicha.
• Gynekologické vyšetření.
• Kolonoskopie (vždy je doporučena u osob ve věku > 50 let a v případě pozitivního nálezu fekálního kalprotektinu > 250 μg/g).
• U nemocných s chronickými průjmy také gastroskopie k vyloučení celiakie.

Další vyšetření

Ke zvážení je psychologické či psychiatrické vyšetření.

Léčebné možnosti

Syndrom dráždivého tračníku je diagnostická jednotka založená na symptomech. I cíle léčby jsou proto zaměřeny na ovlivnění příznaků.

Režimová opatření

Fyzická aktivita

Současné poznatky nasvědčují, že zvýšená fyzická aktivita může mít pozitivní vliv na zmírnění příznaků IBS.

Dietní opatření

Gastrointestinální příznaky provázející IBS mohou být spojené s příjmem potravin, které jsou známé pod souhrnným názvem FODMAP. Jedná se o potraviny s obsahem špatně vstřebatelných vysoce fermentovatelných sacharidů s krátkým řetězcem. Mezi tyto potraviny se obecně řadí obilné produkty, luštěniny, některé druhy zeleniny (česnek, cibule, houby, květák) a ovoce (jablka, hrušky, třešně, meloun), mléko a mléčné výrobky. Ohledně low-FODMAP diety jako terapeutického přístupu k IBS však mezi odbornou veřejností panují pochybnosti, neboť stále nemáme k dispozici velké dlouhodobé randomizované kontrolované studie, které by potvrzovaly jeho účinnost. Podle některých dat však omezení FODMAP potravin vedlo ke zlepšení příznaků IBS zhruba u poloviny pacientů.

Důležitou úlohu v dietních opatřeních hraje rozpustná vláknina (např. psyllium), kterou lze doporučit v denní dávce 10−25 g a má potenciál zmírnit obtíže při IBS (na rozdíl od nerozpustné vlákniny). Opomíjen by neměl být ani dostatečný příjem tekutin.

Farmakoterapie

Psychofarmaka

Tricyklická antidepresiva (TCA)

Nejvíce dat existuje pro nortriptylin a amitriptylin. TCA jsou využívána především pro svůj anticholinergní a analgetický efekt. Léčbu se doporučuje zahájit nižšími dávkami 5−10 mg na noc, s možným postupným navýšením až na 30 mg/den dle tolerance a terapeutické odpovědi po 3−4 týdnech. K vedlejším účinkům patří sucho v ústech, palpitace, ospalost. TCA se proto doporučuje používat v nejnižší účinné dávce, s přehodnocením pokračující indikace po 8−12 týdnech terapie.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)

Tento typ antidepresiv se pro svůj periferní serotoninergní účinek na motilitu střev využívá především u pacientů s dominující zácpou a úzkostí či depresemi. Ze zástupců SSRI jsou uváděny fluoxetin, citalopram, paroxetin, sertralin a fluvoxamin, doporučeno je standardní dávkování. Analgetický efekt je v porovnání s TCA významně nižší. Vedlejšími účinky mohou být poruchy spánku, bolesti hlavy, nauzea i úzkosti.

Sulpirid

Jedná se o benzamidové atypické neuroleptikum strukturálně podobné metoklopramidu. V nižších dávkách (50 mg 1−3× denně) snižuje viscerální hypersenzitivitu. K nežádoucím účinkům patří sedace, bolesti hlavy, zmatenost, vzácně při vyšších dávkách hyperprolaktinémie a galaktorea. Užívání sulpiridu může vyvolat prodloužení intervalu QT a zvyšovat riziko závažných ventrikulárních arytmií.

Antidiaroika

Lékem 1. volby je loperamid v dávce 2−4 mg 4× denně nebo jako profylaxe 4 mg v 1 dávce před spaním. Loperamid však neovlivní žádné další symptomy, například bolest. Je též možné vyzkoušet efekt adsorbencií (calcium carbonicum nebo smektit).

Antibiotika a probiotika

Antibiotika se rutinně nedoporučují. U pacientů s průjmy, s nepravidelnou defekací nebo v případě neklasifikovaného typu IBS lze po selhání ostatních léčebných přístupů zkusit podat rifaximin v dávce 400 mg 3−4× denně po dobu 2 týdnů, cílem je snaha o eventuální úpravu dysmikrobie.

Probiotika nelze všeobecně doporučit. Určitý účinek u nemocných s průjmy a nadýmáním byl zaznamenán po podání některých kmenů Bifidobacterium či Lactobacillus nebo kombinovaných preparátů. Doba podávání probiotik by měla být maximálně 1 měsíc.

Laxativa

Rozpustná vláknina − psyllium − v dávce 10−25 g/den účinkuje jako objemové laxativum. Z osmotických laxativ je doporučován polyethylenglykol v dávce 10–20 g/den. Vzhledem k riziku zhoršování symptomů IBS, jako jsou meteorismus či bolesti, nejsou vhodná jiná osmotická laxativa, např. laktulóza, neboť tato působí jako substrát pro střevní bakterie. Účinek prokinetik nebyl dokázán.

Terapie založená na Aloe vera

V současné době je nově k dispozici na trhu certifikovaný zdravotnický prostředek pro léčbu IBS pod názvem PROIBS, který je určen pro terapii příznaků IBS, jako jsou bolesti břicha, nadýmání a změny ve střevním pohybu ve smyslu průjmu či zácpy. Tento prostředek obsahuje patentovaný extrakt AVH200^® z Aloe vera, jež patří k tradičním rostlinám využívaným v přírodní medicíně. 

Účinky Aloe vera:

• zlepšení gastrointestinální motility
• hepatoprotektivní efekt
• protizánětlivé účinky
• antiulcerózní účinky

Bylo zjištěno, že Aloe vera ovlivňuje uvolňování látek podobných prostaglandinům a stimuluje sekreci hlenu v tlustém střevě. Je známo, že počet žírných buněk v tkáni tlustého střeva u pacientů s IBS je významně vyšší ve srovnání se zdravou populací, lidé s IBS též vykazují zvýšené hladiny prozánětlivých cytokinů v periferní krvi. Protizánětlivý efekt je tedy jedním z možných mechanismů ovlivnění příznaků IBS.

Metaanalýza účinnosti Aloe vera v terapii IBS

Na základě metaanalýzy 3 randomizovaných kontrolovaných studií bylo zjištěno, že Aloe vera významně zlepšuje příznaky IBS v porovnání s placebem. Navíc byla prokázána bezpečnost této léčby a v zahrnutých studiích nebyly nalezeny žádné nežádoucí příhody související s užíváním Aloe vera. S ohledem na prokázanou dobrou snášenlivost a absenci nežádoucích účinků a lékových interakcí lze proto usuzovat na vhodnost terapie založené na Aloe vera i z pohledu dlouhodobého užívání.

Mechanismus účinku přípravku PROIBS

PROIBS vytváří gelový povlak na střevní sliznici a podporuje její přirozenou bariérovou funkci. Působí též jako prebiotikum a pomáhá udržovat optimální podmínky pro zdravou střevní mikrobiotu. PROIBS navíc neobsahuje laktózu, lepek, sóju ani ořechy, a je tak v souladu s dietou s eliminací FODMAP.

Alternativní metody léčby

Pro použití alternativních metod, jako je podávání mátového oleje, akupunktura či enzymová léčba, není v současné době dostatek vědeckých důkazů. 

KOMERČNÍ SDĚLENÍ

(tich)

Zdroje:
1. Patel N., Shackelford K. Irritable Bowel Syndrome. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2021 Jul 10.
2. Hong S. W., Chun J., Park S. et al. Aloe vera is effective and safe in short-term treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil 2018; 24 (4): 528–535, doi: 10.5056/jnm18077.
3. Seifert B., Tachecí I., Bureš J., Lukáš M. Dráždivý tračník. Novelizace 2019. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2019. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Drazdivy-tracnik.pdf
4. Chassany O., Michaux A., Bergmann J. F. Drug-induced diarrhoea. Drug Saf 2000; 22 (1): 53–72, doi: 10.2165/00002018-200022010-00005.
5. Bellini M., Tonarelli S., Nagy A. G. et al. Low FODMAP diet: evidence, doubts, and hopes. Nutrients 2020; 12 (1): 148, doi: 10.3390/nu12010148.