Snížení rizika užívání tabáku – mýtus, nebo realita?

Kouření je vážným rizikem pro zdraví a příčinou vzniku nádorových onemocnění – nejen plic, ale také gastrointestinálního či uropoetického traktu. Jsou ale lidé, kteří kouřit přestat nedokážou. Je tím jediným, co jim lze poskytnout, věta „buď přestanete kouřit, nebo umřete“? Existuje i jiné řešení, jak jim snížit riziko užívání tabáku, kterého se nedokážou nebo z nějakého důvodu nechtějí vzdát?

Nové vědecky zdůvodněné názory na tyto a další otázky zazněly na letošním 14. onkologickém mezioborovém kolokviu PragueONCO v úvodní sekci State of the Art v přednášce Dr. Petera G. Harpera, britského onkologa, který působil více než 25 let jako primář onkologického oddělení nemocnice Guy’s and St Thomas’ Hospital v Londýně. Od konce 70. let minulého století se podílel na vzniku klinik pro odvykání kouření a je spoluzakladatelem centra klinické excelence London Oncology Clinic.

Dr. Harper úvodem připomněl, že kouření je příčinou 9 z 10 karcinomů plic u mužů a 8 z 10 u žen. Kromě něj se na jejich vzniku podílí také rodinná anamnéza, působení radonu, azbestu nebo jiných karcinogenů z prostředí a také např. užívání doplňků stravy s obsahem betakarotenu u lidí, kteří vykouří více než jednu krabičku cigaret denně.

Pro pochopení účinnosti stávajících opatření proti kouření je podle Dr. Harpera důležité sledovat jak prevalenci, tak incidenci kouření. Prevalence označuje podíl jedinců s určitou dia­gnózou nebo chováním ve vztahu k celé populaci – a z tohoto úhlu pohledu lze hovořit o úspěchu. Předpokládaná celosvětová prevalence kouření klesne v roce 2025 oproti roku 2000 z necelých 30 na 15,5 %, z toho mezi muži ze 43,5 na 26,5 % a mezi ženami z 10,5 na 4,5 %. Pohled na data o incidenci, tedy počet nových případů v daném časovém období, ale už tak povzbudivý není. Absolutní čísla kuřáků starších 15 let totiž klesají jen velmi zvolna – z 1,1 miliardy v roce 2020 na 0,95 miliardy v roce 2025 (WHO global report on trends in prevalence of tobacco use 2000–2025, fourth edition 16 November 2021).

I když se v souladu s celosvětovým trendem prevalence kuřáků snížila i v populaci ČR, při porovnání údajů z roku 1990 a 2019 zůstává kouření z hlediska vzniku zhoubných nádorů rizikovým faktorem číslo jedna. Na dalších příčkách jsou vysoké hladiny glukózy v krvi, obezita a konzumace alkoholu (Institute for Health Metrics and Evaluation, November 2020).

Nezpochybnitelně nejlepší možností, jak předcházet vzniku karcinomu plic a řady dalších onkologických onemocnění, je zcela zanechat kouření, resp. s ním nikdy nezačít. Pokud se nezmění počet kuřáků, nezmění se počet zhoubných nádorů plic ani jiných onemocnění spojených s kouřením.

Podle Dr. Harpera ale není možné ignorovat jedince, kteří s kouřením přestat nedokážou nebo nechtějí. „Pokud se ve svém přístupu k nim budeme bránit inovacím, k čemu to povede? Je prokázáno, že zhruba 8 % kuřáků dříve či později onemocní karcinomem plic, což při jedné miliardě kuřáků na celém světě představuje přibližně 80 milionů pacientů, z nichž 64 milionů na své onemocnění zemře. V tuto chvíli jsme sice schopni jim život o něco prodloužit, ale za cenu toho, že budou po zbytek života užívat imunoterapii. Neznám zdravotní systém, který by si to mohl ekonomicky dovolit,“ uvedl Dr. Harper.

Cestu vidí v uplatnění konceptu „harm reduction“, tedy snižování rizika. Nejedná se o převratnou novinku posledních let, tento termín vstoupil do širšího povědomí již v souvislosti s programem výměny použitých jehel u uživatelů drog. „Určitá míra rizikového chování je každému člověku vlastní – cílem je minimalizovat následky. Proto máme v autech bezpečnostní pásy a airbagy, při opalování používáme krémy s UV filtry a při sexu používáme kondom a očkujeme se proti lidským papilomavirům. A proto také našim pacientům kompenzujeme následky jejich nezdravého stravování antidiabetiky, statiny nebo stenty, aniž bychom je jakkoli stigmatizovali,“ zdůraznil Dr. Harper.

Nikotin působí závislost, zplodiny hoření karcinomy a další nemoci

Látkou, která způsobuje závislost na kouření, je nikotin – ten ale není přímou příčinou nemocí spojených s kouřením. Podle amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration – FDA) je nikotin na seznamu látek s nepříznivým působením na reprodukci a vývoj plodu, ale není karcinogenní. Proto je i substituční léčba nikotinem z dlouhodobého hlediska bezpečná (Murray et al., Nicotine & Tobacco Research 2009).

To, co vyvolává zhoubné nádory plic, jsou karcinogeny a další škodliviny obsažené v tabákovém kouři. Bylo v něm identifikováno více než 6 000 chemických složek a ultrajemných částic, z nichž 93 je na seznamu nebezpečných a potenciálně nebezpečných látek vydaném FDA a většinu z nich (téměř 80) představují karcinogeny nebo potenciální karcinogeny. Pro jejich tvorbu je klíčové hoření tabáku při teplotě zhruba 500 °C, kdy je jejich produkce nejvyšší.

Tabák, ale bez kouře

Naskýtá se tedy otázka, nakolik mohou bezdýmné alternativy užívání tabáku snížit riziko, kterému se vystavují lidé závislí na nikotinu tím, že inhalují tabákový kouř. Dr. Harper se postupně věnoval poznatkům o třech alternativách – žvýkacím tabáku, e-cigaretách a nahřívaném tabáku.

Žvýkací tabák (snus) je dnes v EU k dispozici pouze ve Švédsku, kde byl uveden na trh před více než 50 lety. Faktem je, že dnes má Švédsko z celé EU v kategorii mužů starších 30 let nejnižší míru úmrtnosti na choroby spojené s užíváním tabáku (152/100 000, průměr v celé EU je 373/100 000) a také nejnižší počet kuřáků cigaret (v kategorii mužů starších 30 let méně než 5 %). Snus byl v roce 2019 úřadem FDA zařazen do kategorie tabákových výrobků s modifikovaným rizikem – s odůvodněním, že „jeho užívání je v porovnání s cigaretami spojeno s nižším rizikem rakoviny ústní dutiny, onemocnění srdce, rakoviny plic, cévní mozkové příhody, emfyzému a chronické bronchitidy“.

Inovací v užívání nikotinu je e-cigareta. Neobsahuje tabák, pouze z něj extrahovaný nikotin, který se nahříváním odpařuje z kapaliny (e-liquidu) – pro inhalování vzniklého aerosolu se vžilo označení „vaping“ neboli „vapování“. Dr. Harper citoval ze stanoviska úřadu pro veřejné zdraví Public Health of England, který na základě vědeckých dat potvrdil, že v e-cigaretách vzniká o 95 % méně škodlivých a potenciálně škodlivých látek než při kouření běžné cigarety a že i pro lidi v okolí představuje aerosol z e-cigaret jen zanedbatelné riziko. „Přesto se více než polovina britských kuřáků mylně domnívá, že e-cigarety jsou stejně škodlivé jako běžné cigarety. Kdyby se v Anglii po dobu 10 let snižovala prevalence kouření cigaret o pouhé 1 % ročně, zabránilo by se tím více než 69 000 předčasných úmrtí lidí ve věku 35–74 let. Bylo by tedy tragické, kdyby kuřáky od možnosti odvykat za pomoci e-cigarety odradily neopodstatněné obavy,“ citoval ze stanoviska Public Health England Dr. Harper.

Dosud technologicky nejpokročilejší inovací jsou pak zařízení pro nahřívání tabáku. Jak z názvu vyplývá, v náplních, které se v nich užívají, je obsažen přírodní tabák, který se však nespaluje, ale nahřívá při teplotě max. 400 °C, kdy škodlivé a potenciálně škodlivé látky téměř nevznikají, ale uvolňování nikotinu zůstává zachováno. Jak připomněl Dr. Harper, v říjnu 2017 byl nahřívaný tabák podroben zkoumání v laboratoři FDA Southeast Tobacco Laboratory a byl prokázán podstatně nižší podíl karcinogenů v aerosolu než v běžném cigaretovém kouři (obr. 1).

V červnu 2020 FDA svým rozhodnutím označil nahřívaný tabák za tabákový výrobek s modifikovaným rizikem (Modified Risk Tobacco Product – MRTP) s tím, že „tabákový výrobek s modifikovaným rizikem se sníženou mírou expozice je vhodný k podpoře ochrany veřejného zdraví a má potenciál prospět zdraví populace jako celku“.

Dalšímu nezávislému výzkumu byl nahřívaný tabák podroben v Nizozemsku. Tamní Národní institut pro veřejné zdraví a životní prostředí (RIVM) vytvořil metodiku pro srovnávání rizik tabákových výrobků a potvrdil, že užívání nahřívaného tabáku je spojeno s 10–25násobně nižší expozicí karcinogenům než kouření cigaret. RIVM konstatoval, že „takto snížená expozice může přinést i významné zvýšení průměrného věku uživatelů nahřívaného tabáku v porovnání s kuřáky cigaret, i když nejvyšší pravděpodobnost delšího života přináší pouze úplné zanechání užívání tabáku“.

Dr. Harper informoval i o recentní analýze z Cochranovy databáze (Tattan-Birch, 2022). Cílem bylo vyhodnotit z 11 studií účinnost a bezpečnost nahřívaného tabáku z hlediska ukončení kouření (ve smyslu přechodu od cigaret na nahřívaný tabák) a dopad na prevalenci kouření. Dr. Harper citoval ze závěrů analýzy: „U lidí, kteří přešli na nahřívaný tabák, v porovnání s těmi, kteří stále kouří běžné cigarety, došlo ke snížení expozice škodlivým látkám, která je ale vyšší než u lidí, kteří přestali kouřit úplně. Dá se předpokládat, že při přechodu z cigaret na nahřívaný tabák by bylo možno snížit pravděpodobnost onemocnění chorobami, které vznikají v důsledku kouření, ale není pro to ještě dostatek dat. Pokud by však užívání nahřívaného tabáku snižovalo rizika a pomáhalo lidem přestat kouřit běžné cigarety, aniž by přitahovalo nové uživatele z řad nekuřáků, mohlo by být pro veřejné zdraví přínosem.“

Zemí, kde je nahřívaný tabák na trhu nejdéle (od roku 2014), je Japonsko. Z analýzy, kterou vypracoval Public Health England vyplývá, že mezi lety 2015–2019 zde výrazně poklesl prodej běžných cigaret (cca o 40 miliard kusů). Dr. Harper připomněl, že ve sledovaném období byly z japonských populačních registrů vyhodnoceny i údaje o počtech hospitalizací pro chronickou obstrukční plicní nemoc a ischemickou chorobu srdeční s tím, že v roce 2017 se v zemi zastavil do té doby kontinuální nárůst hospitalizací, které od té doby setrvale klesají.

Dr. Harper je zastáncem přístupu, že by všem kuřákům měla být v první řadě poskytnuta odborná služba poraden pro odvykání kouření. Ale těm, kteří se svou závislostí nedokážou, nemohou nebo nechtějí přestat a pro které měli lékaři dosud už jen poslední argument v podobě věty „když nepřestanete, tak umřete,“ lze pomoci snížit riziko prostřednictvím inovací v užívání tabáku – a navést je přes ně k odvykání. „Jsem přesvědčený, že je načase přestat se řídit emocemi a začít uvažovat racionálně,“ uzavřel Dr. Harper.

Ing. Kateřina Michnová,

šéfredaktorka Care Comm s. r. o.