Pacientka se třemi EGFR mutacemi – postupný rozvoj rezistence na předchozí cílenou léčbu

Souhrn

Východiska:
Pacienti se senzitivními EGFR mutacemi jsou již standardně léčeni tyrozinkinázovými inhibitory (TKI) 1. a 2. generace. Nicméně na tyto preparáty vzniká po čase rezistence, která je u více než poloviny případů zapříčiněna EGFR rezistentní mutací T790M. Osimertinib je nová léčebná možnost, jak ji překonat. Bohužel i na tento preparát po několika měsících léčby vzniká rezistence. Jednou z jejích příčin je EGFR mutace C797S, o které pojednává naše kazuistika.

Případ:
Naše kazuistické sdělení přináší průkaz postupného vývoje rezistence k EGFR-TKI u pacientky s delecí na exonu 19 genu EGFR. Nejprve na základě získané mutace T790M při léčbě afatinibem a posléze na podkladě mutace C797S při terapii osimertinibem. Též se věnujeme úvahám o překonání této rezistentní mutace jak pomocí EGFR-TKI 4. generace, tak i případnými alternativními postupy (chemoterapie, imunoterapie, kombinace EGFR-TKI starších generací). Rovněž zmiňujeme vzácný případ nemocné s metastázami na peritoneu po předchozí léčbě osimertinibem. Tento nepříznivý stav jsme se vzhledem k již zhoršenému výkonnostnímu stavu nemocné pokusili ovlivnit erlotinibem, který neumožňoval podání chemoterapie. Jsou doložené případy, kdy erlotinibem byli úspěšně léčeni pacienti s peritoneálními metastázami a též nemocní s EGFR mutací C797S po progresi na afatinibu. To však v našem případě nenastalo, patrně pro přetrvávající EGFR mutaci T790M.

Závěr:
V naší kazuistice erlotinib nejevil účinnost po progresi na osimertinibu. Jedinou možnou léčbou se v tomto případě prozatím jeví chemoterapie u pacientů v dobrém klinickém stavu. TKI nové generace procházejí nadějným vývojem.

Klíčová slova:
EGFR – delece na exonu 19 – mutace T790M – mutace C797S – afatinib – osimertinib

Úvod

Cílená léčba přinesla v posledních letech výrazné prodloužení doby přežití i zlepšení kvality života pacientů s generalizovanými plicními adenokarcinomy [1]. Prvními cílenými preparáty byly tyrozinkinázové inhibitory (TKI) mířící na mutovaný gen EGFR [1]. Jejich nedostatkem byla jednak horší citlivost na tzv. vzácné EGFR mutace, jednak postupný rozvoj rezistence do obvykle 1 roku léčby [2,3]. Toto se snažil překonat afatinib, TKI 2. generace, který díky ireverzibilní vazbě na EGFR prokázal o něco nadějnější výsledky ve srovnání s 1. generací [2,4]. Nicméně ani u něj se nepodařilo zabránit rozvoji rezistence, zejména v souvislosti s mutací T790M [5]. Tuto překážku překonal až osimertinib, TKI 3. generace, ale i u něj se rozvíjí postupem času rezistence k léčbě [6]. Jednou z možností je i EGFR mutace C797S. O tomto případu pojednává i naše sdělení. Dle našich znalostí jde o první publikovanou práci o prokázané rezistenci k osimertinibu na podkladě mutace C797S v ČR.

Kazuistika

Dvaačtyřicetiletá žena, exkuřačka (celkem cca 10 krabičkoroků), vyjma kožní formy psoriázy vážněji nestonající, se dostavila v září 2015 na Kliniku pneumologie a ftizeologie FN Plzeň pro námahovou dušnost, subfebrilie, kašel s mírnou hemoptýzou a bolestí na pravém boku. Vzhledem k elevaci zánětlivých parametrů a vstupnímu skiagramu plic bylo zprvu uzavíráno jako oboustranná pneumonie s pravostranným výpotkem. Ten byl punktován a byla zahájena empirická antibiotická terapie, též byla nastavena symptomatická léčba přidružených obtíží. Nález na skiagramu plic se však nelepšil, v mezidobí byly z výpotku charakteru exsudátu cytologicky určeny atypické buňky, kdy k vyloučení malignity bylo doporučeno provedení cytobloku. Pro recidivující výpotek byla následně provedena hrudní drenáž. V cytobloku byl popsán adenokarcinom plicního původu (obr. 1) s geneticky prokázanou EGFR delecí na exonu 19 (Glu746_Ala750del), KRAS mutace ani ALK translokace nebyly prokázány. V rámci stagingu bylo doplněno PET/CT, kde byl popsán rozsáhlý, metabolicky aktivní infiltrát tumorózního vzhledu v horním a středním laloku pravé plíce s oboustrannými plicními a pleurálními metastázami, dále postižení oboustranných hilových, mediastinálních a krčních uzlin a suspektní metastáza v játrech. Bronchoskopicky byly prokázány extramurální stenózy odstupů pravého horního a středního bronchu. Z odebraných vzorků byl potvrzen plicní adenokarcinom. Následně bylo přistoupeno k talkáži pravé pohrudniční dutiny. Onemocnění bylo stážováno jako T4N3M1b, stadium IV, stav výkonnosti nemocné ECOG PS 1 (Eastern Cooperative Oncology Group performance status).

V říjnu 2015 byla zahájena léčba afatinibem. Již po měsíci léčby došlo k částečné regresi nálezu na skiagramu plic i subjektivnímu zlepšení bolestí na hrudi (s možností vysazení silného opiátu) a námahové dušnosti. Z nežádoucích účinků (NÚ) léčby se objevil lehký průjem (stupně 1–2) a vyrážka (stupně 2). Částečná regrese tumoru byla potvrzena i následným CT vyšetřením (regrese primárního tumoru, lymfadenopatie neregistrována, metastázy stacionárního vzhledu). Průjmy byly účinně korigovány loperamidem, pro trvající vyrážku a nově vzniklá paronychia na dvou prstech horních končetin (stupně 2) byla nabrána hladina afatinibu, která byla v normě. Obtíže proto byly řešeny symptomaticky ve spolupráci s Dermatovenerologickou klinikou FN Plzeň s dobrým efektem nastavené medikace a laserového ošetření paronychií. Kontrolní CT v květnu 2016 dle kritérií RECIST bylo hodnoceno jako ještě stabilní onemocnění, bylo proto pokračováno v léčbě afatibem až do července 2016. Tehdy CT již prokázalo jednoznačnou progresi nálezu dle RECIST kritérií, navíc se zhoršily i popisované obtíže nemocné, afatinib byl vysazen, doba do progrese onemocnění (progression-free survival – PFS) dosáhla 8 měsíců.

Byla provedena kontrolní bronchoskopie s rebiopsií ze stenotických odstupů pravého horního bronchu. Geneticky byla prokázána jak původní EGFR delece na exonu 19, tak nově i rezistentní mutace T790M na exonu 20. Terapie osimertinibem však nebyla v této době v ČR dostupná, a proto byla zahájena 2. linie léčby pomocí chemoterapie pemetrexedem. K další progresi nálezu ale došlo již koncem srpna 2016, kdy nejenže se objevila atelektáza středního laloku při progresi primární tumorózní infiltrace, ale byly patrné i nové plicní metastázy (obr. 2). Navíc došlo k zvýraznění bolestí nemocné a váhovému úbytku (o 2,5 kg) při nechutenství pacientky, léčba byla dále komplikována rozvojem parézy nervus peroneus vlevo. Terapie pemetrexedem byla proto ukončena, neurolog doporučil rehabilitační cviky, váhový úbytek byl korigován sippingem.

Počátkem září 2016 se podařilo pro pacientku získat osimertinib. Již po měsíci léčby došlo k výrazné regresi nálezu na skiagramu plic, kterou následně potvrdilo i CT vyšetření (výrazné zmenšení tumorózní infiltrace v pravé plíci, výrazné zmenšení ložisek bilaterálně v plicích, parciální regrese atelektázy středního laloku – obr. 3). Subjektivně došlo k ústupu veškerých předchozích obtíží, pacientka opět aktivně sportovala. Jako NÚ osimertinibu se objevila mírná vyrážka (stupně 1) a paronychium jednoho prstu horní končetiny (stupně 2), oboje bylo úspěšně řešeno s kožním lékařem. Počátkem února 2017 se stav nemocné opět zhoršil, objevil se bolestivý ascites s opětovnou dušností. Cytologické vyšetření z punktátu ascitu prokázalo buňky plicního adenokarcinomu. Bylo proto indikováno kontrolní PET/CT vyšetření (obr. 4), které potvrdilo metastazování na peritoneum a omentum, navíc se objevil objemný pleurální výpotek vlevo. Výpotek byl punktován s též nálezem maligních buněk vzhledu adenokarcinomu. Doplněné genetické vyšetření prokázalo přetrvání obou předchozích EGFR mutací (delece na exonu 19, bodová mutace T790M na exonu 20) a navíc mutaci C797S na exonu 20 (metodika stanovení popsána níže). Léčba osimertinibem byla proto po 5 měsících ukončena.

Dále byl zvažován pokus o zahájení další linie chemoterapie. Stav pacientky však výrazně progredoval a v březnu 2017 byla přijata na naši kliniku pro bolesti zad, nechutenství, zvracení, dysurie a otoky dolních končetin. Laboratorně byly průkazné známky renální insuficience a elevace zánětlivých parametrů s výraznou leukocytózou. Byla upravována symptomatická léčba a podávána empiricky antibiotická terapie. Po stabilizaci stavu pacientky (s ECOG PS2) a částečném zlepšení laboratorních hodnot byla zahájena terapie erlotinibem při vědomí přetrvávání senzitivní mutace v genetickém preparátu a odstupu od léčby afatinibem. Avšak po krátké době musela být nemocná znovu hospitalizována pro dehydrataci s těžkými průjmy (stupně 3–4). Navíc došlo opětovně k renální insuficienci (v.s. prerenální) a nárůstu zánětlivých parametrů s extrémní leukocytózou (85,10 × 9/l) a elevací alkalické fosfatázy (alkaline phosphatase – ALP) a laktát dehydrogenázy (LD) suspektně při infiltraci kostní dřeně (jednoznačně neprokázáno). I přes celkovou léčbu stav nemocné nadále progredoval a pacientka koncem března 2017 zemřela.

Metodika „tekuté biopsie“

Řídící EGFR mutace byly vyšetřovány pomocí tekuté biopsie ze 2 ml periferní krve pacienta odebírané do zkumavky obsahující stabilizační činidlo (OncoCEDNA, Carolina Biosystems, CZ). Po dodání vzorků do laboratoře byla z extrahované plazmy izolována DNA s využitím kitu QIAamp^® Circulating Nucleic Acid Kit (Qiagen, Německo). Vlastní detekce mutací v izolovaném DNA materiálu byla založena na potlačení amplifikace nenádorové DNA složky pomocí metodiky Target-Selector ctDNA assay (Biocept, San Diego, Spojené státy) a následné specifické amplifikace a sekvenace cirkulující nádorové DNA (ctDNA) [7]. Tento postup vykazuje citlivost umožňující detekci jediné mutované kopie DNA v ml plazmy.

Diskuze

EGFR-TKI 1. a 2. generace přinášejí u pacientů se senzitivnímu EGFR mutacemi (delece na exonu 19, mutace L858R na exonu 21) výrazné prodloužení PFS ve srovnání se standardně podávanou chemoterapií [1]. Afatinib navíc prokázal u delece na exonu 19 i prodloužení celkového přežití a dle studie LUX-Lung 7 se zdá být o něco účinnější ve srovnání s gefitinibem [1,4]. U křehkých či špatně spolupracujících pacientů mohou budit obavu některé jeho NÚ [2], což však nebyl případ naší nemocné. I u ní se objevily očekávané průjmy, vyrážka a paronychia nízkého stupně závažnosti, ale při podpůrné medikaci se je podařilo dobře zkorigovat, v čemž má dle našich zkušeností neocenitelnou roli správná edukace nemocné před zahájením léčby.

Mutace T790 je nejčastějším zdrojem rezistence na EGFR-TKI 1. a 2. generace [5]. Její současný výskyt s původní mutací není vzácný, naopak byl pozorován obvyklý výskyt těchto mutací na stejné alele genu EGFR [8]. Výběr chemoterapie u pacientů s nově prokázanou mutací T790M není dle současných dat jasný, kdy dle menší klinické práce nejevila žádná z podávaných látek jasnou superioritu vůči ostatním možnostem [1]. V našem případě jsme volili osvědčený pemetrexed s dobrým bezpečnostním profilem [9], který však nebyl účinný. Obdobně i ve studii AURA3 se PFS podávané chemoterapie s pemetrexedem jevila o něco nižší než dle výsledku předchozích registračních studií, otázkou je, nakolik to bylo ovlivněno již de facto léčbou 2. linie [6].

Následně podávaný osimertinib je nyní, na základě již zmíněné studie AURA3, léčbou volby pro pacienty s mutací T790 [6]. Obvykle je dobře snášen, kožní toxicity nižšího stupně závažnosti se většinou daří zvládnout, obdobně jako u naší nemocné. Problémem léčby je, stejně jako u předchozích generací EGFR-TKI, postupně se rozvíjející rezistence k léčbě, která může mít několik důvodů [6]. Dle dosavadních poznatků se může jednat o různé bypass cesty (HER2 amplifikace, MET amplifikace, KRAS či BRAF mutace), tak i amplifikaci původní delece exonu 19 či nové EGFR mutace (především dále popsána mutace C797S) [10–13]. Byl popsán i výskyt několika nových EGFR mutací současně [11]. Nejčastějším zdrojem rezistence k osimertinibu je mutace EGFR mutace C797S, která se objevuje u 20–40 % pacientů [11,13]. V prostoru dané mutace je totiž místo ireverzibilní kovalentní vazby osimertinibu, jehož prostorové uspořádání se naruší, a tento lék tak nemůže dosahovat potřebné účinnosti. K rezistenci tato mutace vedla i u naší nemocné, ačkoli nemůžeme spolehlivě vyloučit podíl i jiných bypass mechanizmů, které nebyly stanovovány.

O překonání této rezistence se pokouší řada vědeckých týmů. Byla popsána důležitost druhu mutace C797S [13,14]. Pokud se mutace nachází vůči mutaci T790M v poloze trans (tedy na jiné alele), byla dokumentována citlivost ke kombinaci TKI 1. a 3. generace, naopak pokud byly v pozici cis (na stejné alele), byla pozorována rezistence ke všem klinicky používaným EGFR-TKI [15]. Nicméně trans typ mutace je velice vzácný a navíc po expozici zmíněné kombinované léčbě přechází do stavu cis, čímž se stává rezistentní [15]. Klinický význam rozlišení trans a cis formy mutace C797S je tedy diskutabilní. Další cestou je vývoj nových EGFR-TKI. Řada preparátů se nachází v preklinickém vývoji, kdy nové práce poukazují na možné reverzibilní/ireverzibilní inhibitory cílící na ATP (adenosine triphosphate) vazebné místo pacientů se třemi mutacemi (původní senzitivní mutace + T790M + C797S) s odlišnými preparáty zvažovanými pro mutaci L858R a pro deleci na exonu 19 [16–18]. Též existuje preklinická práce, která ukazuje na možnou efektivitu brigatinibu (ALK inhibitor, ačkoli původně vyvíjen jako EGFR + ALK inhibitor) spolu s EGFR protilátkou (vedoucí k potřebnému snížení EGFR exprese) [12]. Původně brigatinib u senzitivních mutací nedosahoval v klinické praxi dostatečných odpovědí na léčbu, nicméně je možné, že při odlišném prostorovém uspořádání ATP vazebného místa může být (navíc spolu s EGFR protilátkou) jeho kompetitivní inhibice účinnější. Všechny výše zmíněné preparáty však narážejí na riziko vzniku další mutace v ATP vazebném místě a ztrátě jejich účinku. Tuto překážku lze překonat nově vyvíjenými inhibitory bez nutnosti vazby na tuto část EGFR genu [19,20]. Nejslibněji se jeví alosterický inhibitor EIA045 [19,20], který představuje zcela nový typ EGFR inhibice. Jeho výhodou je též velmi nízká účinnost vůči wild-type EGFR. Pro prostorovou asymetričnost EGFR dimerů (mutovaný protein + wild-type EGFR) je jeho účinnost in vitro i in vivo (na myším modelu) závislá též na podání EGFR protilátky (cetuximab). Navíc se zdá, že nebude účinný pro pacienty s delecemi na exonu 19. Stejně jako ostatní zmíněné molekuly zatím nepřekonal fázi preklinických zkoušek, a proto veškeré tyto preparáty byly pro naši nemocnou nedostupné.

Peritoneální metastázy, které se objevily u naší pacientky po podání osimertinibu, jsou poměrně vzácným místem šíření plicních tumorů [21]. Jejich četnost je uváděna do 1 % případů, kdy obvykle vznikají až v průběhu onemocnění [21,22]. Jejich přítomnost je spojena s horší prognózou pacientů [21] a stejně jako u naší nemocné jsou obvykle spojeny s pohrudničními maligními výpotky [14]. Kazuisticky byla doložena regrese tohoto typu metastáz po erlotinibu, který navíc dle jiné práce dokládal slibnou účinnost po léčbě afatinibem se získanou mutací C797S a delecí na exonu 19 [23,24]. V našem případě tato léčba však benefit nepřinesla, patrně pro současně přítomnou mutaci T790M. Navíc byla provázena závažným průjmem, což bylo překvapivé vzhledem k poměrně dobré toleranci afatinibu, kde bychom spíše očekávali závažnější obtíže tohoto typu [25]. Užití TKI po progresi na osimertinibu tak nemusí odpovídat předchozím zkušenostem s léčbou EGFR-TKI, kdy byla doložena u části pacientů úspěšná léčba afatinibem, erlotinibem i gefitinibem po předchozím podání EGFR-TKI 1. generace [26–32] s mediánem TTP obvykle mezi 3 a 4 měsíci. Přičemž se zdá, že větší benefit měli pacienti, u kterých předchozí TKI dosáhl léčebné odpovědi či alespoň stabilizace onemocnění na více měsíců, což byl i případ naší nemocné [28,30]. Nejistý je vliv v mezidobí podávané chemoterapie [31,33]. Vzhledem k obvykle popisované vysoké kontrole onemocnění (až 75 %) je patrné, že i u mutace T790 by mohla vést léčba dalším TKI k účinku alespoň u některých nemocných, což potvrzují i dva prokázané případy ze studie LUX-Lung 4 [30,34]. Bohužel nejsou známa data, zda se tento efekt může projevit i po léčbě osimertinibem, naše zkušenost svědčí spíše proti této domněnce. Další popisovanou možností je podání téhož TKI po tzv. lékových prázdninách s kontrolou onemocnění až u 43 % pacientů [35]. Stran osimertinibu však tento jev dle našich znalostí nebyl zatím popsán. U asymptomatické pomalé progrese nebo pouze lokální progrese zvládnutelné obvykle stereotaktickou radioterapií byla též popsána úspěšná léčba stejným TKI i po progresi onemocnění [23,29,33,36], a to i u pacientů s mutací T790M [37]. Osimertinib ukazoval podobné údaje též ve studii AURA3, kde medián pacientů léčených po progresi dosáhl 4,1 měsíce [6]. Nicméně naše pacientka vykazovala symptomatickou rychlou progresi, a proto jsme ji indikovali ke změně léčebného postupu. Při nemožnosti podání chemoterapie vzhledem k celkovému stavu nemocné a uváděné neúčinnosti imunoterapie u pacientů s EGFR mutacemi [34,38] byl dle našeho názoru erlotinib racionální léčebnou možností, byť s vědomím malé šance na úspěch.

Závěr

Cílená léčba dokázala prodloužit životní vyhlídky pacientů s pokročilými plicními adenokarcinomy, její nevýhodou je však postupný rozvoj rezistence k léčbě. Částečně jej lze překonat preparáty vyšších generací. Ty se však vzhledem k heterogenitě genetických podkladů vzniku rezistence nehodí pro všechny nemocné. Východiskem by se mohla zdát imunoterapie, ale její citlivost k pacientům s EGFR mutacemi není vysoká. Proto prozatím nezbývá, než hlouběji poznávat cesty rozvoje rezistence na TKI a hledat nové způsoby léčby těchto pacientů. Jednou z možností se zdá být 4. generace TKI citlivá na EGFR mutace C797S.

Obdrženo: 12. 9. 2017

Přijato: 12. 10. 2017

Projekt byl podpořen grantem AZV 17-30748A.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Martin Svatoň

Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň

Edvarda Beneše 1128/13

305 99 Plzeň

e-mail: svatonm@gmail.com