Příčiny a možnosti ovlivnění bolesti předního kolene po implantaci totální endoprotézy

Úvod

Syndrom bolesti předního kolene patří po infekčních komplikacích mezi nejčastější příčiny revize nebo reoperace totální endoprotézy¹. Sensi et al. ve své studii publikovali incidenci bolesti 8 %, přičemž intenzita se pohybovala od mírné po středně závažnou². Otázkou, zda primární resurfacing patelly dokáže snížit incidenci těchto bolestí, se zabývala řada studií. Ve většině z nich však mezi skupinou s primárním resurfacingem a bez něj nebyl pozorován signifikantní rozdíl v incidenci bolestí předního kolene^{3, 4}.

Indikace k sekundárnímu resurfacingu by současně měla být pečlivě zvažována, protože míra úspěšnosti se při jejím provedení pohybuje v rozmezí 50–60 %⁵. Přesný mechanismus vzniku bolestí přitom není znám⁶. V současné době je jednou z akceptovaných hypotéz původ bolesti v oblasti inzerce extenzorového aparátu na patellu, současně je u těchto pacientů také pozorována zvýšená denzita nociceptorů v laterálních retinakulech⁷. Bolesti se v současnosti rozdělují na funkční a mechanické, přičemž obě skupiny se liší přístupem k terapii.

Funkční příčiny bolesti předního kolene

Funkční bolesti vznikají svalovou dysbalancí převážně extenzorového aparátu kolene, na rozvoji bolestí předního kolene však mají podíl i další svalové skupiny. Jednou z nejčastějších příčin je hypotrofie kvadricepsu se slabostí mediálního vastu a zvýšenou aktivací laterálního vastu, která vede k laterálnímu maltrackingu patelly⁸. Pacienti trpící osteoartrózou kolene mají také často na ipsilaterální končetině osteoartrózu kyčle. Slabost abduktorů a zevních rotátorů kyčle v důsledku osteoartrózy může vést k dynamické valgizaci kolene s rozvojem laterálního maltrackingu patelly⁹.

Bolesti předního kolene po totální endoprotéze mohou být způsobeny také komorbiditami v oblasti bederní páteře. Snížení bederní lordózy vede ke zvýšení sklonu pánve a kompenzačně ke zvýšení flexe kolene s vyšším zatížením patellofemorálního kloubu. Tsuji et al. nazývají tento problém syndrom koleno-páteř¹⁰. Drtivá většina funkčních bolestí předního kolene je řešena konzervativně. V terapii se uplatňuje především rehabilitace, příznivý efekt vykazují také taping nebo kolenní pásky¹¹.

Mechanické příčiny bolesti předního kolene

Mechanické příčiny jsou většinou spjaty s problematikou implantace totální endoprotézy. Mezi běžné příčiny mechanické bolesti s incidencí kolem 1 % patří patellofemorální nestabilita, která je charakterizována především maltrackingem patelly, vzácně pak i recidivující dislokací¹². Příčinou bývá insuficientní vyvážení měkkých tkání, špatné umístění komponenty (včetně oversizingu a špatné rotace femorální a tibiální komponenty), ale také design endoprotézy.

Například systém endoprotézy ATTUNE prokazuje zlepšenou biomechaniku patellofemorálního kloubu s nižší incidencí bolesti předního kolene v porovnání se starším typem endoprotézy PFC SIGMA¹³. V britském registru kloubních náhrad byla prokázána 5letá životnost implantátu 97,4 %, s kumulativní mírou revizí 2,6 % (95% interval spolehlivosti [CI] 2,1–3,2). Oproti jiným typům kolenních endoprotéz byl podíl revizních výkonů signifikantně menší vzhledem k očekávanému počtu revizí například v parametru nevysvětlitelné bolesti, do níž se řadí také bolest předního kolene¹⁴.

Mezi méně časté mechanické příčiny se řadí chondrolýza patelly, patella baja a pseudopatella baja (způsobená elevací kloubní štěrbiny)¹⁵. Mezi vzácné mechanické příčiny potom patří avaskulární nekróza patelly^{16, 17}. Mechanické příčiny bolestí předního kolene většinou vyžadují chirurgické řešení, přičemž s indikací je vhodné vyčkávat až po uplynutí 1 roku od výkonu vzhledem k přirozenému pooperačnímu průběhu s možným výskytem bolestí předního kolene v časném pooperačním období¹⁸.

Závěr

Bolesti předního kolene představují běžný problém po implantaci totální endoprotézy. Po vyloučení infektu endoprotézy je nutné pátrat po tom, zda jsou tyto bolesti způsobené funkční, nebo mechanickou příčinou. Jednotlivé skupiny se od sebe totiž významně odlišují přístupem k další terapii.

(holi)

CZ-2020-06-95

Zdroje:
1. Eisenhuth S. A., Saleh K. J., Cui Q. et al. Patellofemoral instability after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2006; 446: 149–160.
2. Sensi L., Buzzi R., Giron F., De Luca L., Aglietti P. Patellofemoral function after total knee arthroplasty: gender-related differences. J Arthroplasty 2011; 26 (8): 1475–1480.
3. Fu Y., Wang G., Fu Q. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty for osteoarthritis: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19 (9): 1460–1466.
4. He J. Y., Jiang L. S., Dai L. Y. Is patellar resurfacing superior than nonresurfacing in total knee arthroplasty? A meta-analysis of randomized trials. Knee 2011; 18 (3): 137–144.
5. Correia J., Sieder M., Kendoff D. et al. Secondary patellar resurfacing after primary bicondylar knee arthroplasty did not meet patients’ expectations. Open Orthop J 2012; 6: 414–418.
6. Petersen W., Ellermann A., Liebau C. et al. Das patellofemorale Schmerzsyndrom. Orthop Prax 2010; 46 (8): 34–42.
7. Sanchis-Alfonso V., Roselló-Sastre E. Immunohistochemical analysis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoralmalalignment. A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med 2000; 28 (5): 725–731.
8. Chester R., Smith T. O., Sweeting D. et al. The relative timing of VMO and VL in the aetiology of anterior knee pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 64.
9. MacIntyre N. J., Hill N. A., Fellows R. A. et al. Patellofemoral joint kinematics in individuals with and without patellofemoral pain syndrome. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 (12): 2596–2605.
10. Tsuji T., Matsuyama Y., Goto M. et al. Knee-spine syndrome: correlation between sacral inclination and patellofemoral joint pain. J Orthop Sci 2002; 7 (5): 519–523.
11. Warden S. J., Hinman R. S., Watson M. A. jr. et al. Patellar taping and bracing for the treatment of chronic knee pain: a systematic reviewand meta-analysis. Arthritis Rheum 2008; 59 (1): 73–83.
12. Saleh K. J., Lee L. W., Gandhi R., Ingersoll C. D. et al. Quadriceps strength in relation to total knee arthroplasty outcomes. Instr Course Lect 2010; 59: 119–130.
13. Ranawat C. S., White P. B., West S. et al. Clinical and radiographic results of Attune and PFC Sigma Knee designs at 2-year follow up: a prospective matched-pair analysis. J Arthroplasty 2016; 32 (2): 431–436.
14. Implant Summary Report for DePuy ATTUNE CR and ATTUNE PS. NJR Database extract. National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man, 2019 May 7.
15. Chonko D. J., Lombardi A. V. jr., Berend K. R. Patella baja and total knee arthroplasty (TKA): etiology, diagnosis, and management. Surg Technol Int 2004; 12: 231–238.
16. Seil R., Pape D. Causes of failure and etiology of painful primary total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19 (9): 1418–1432.
17. Ortiguera C. J., Berry D. J. Patellar fracture after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 532–540.
18. Brander V. A., Stulberg S. D., Adams A. D. et al. Predicting total knee replacement pain: a prospective, observational study. Clin Orthop 2003; 416: 27–36.