Analytická interference může vést k diagnostice lymfoproliferativního onemocnění

Souhrn

Východiska:
Monoklonální imunoglobuliny (paraproteiny) jsou produkovány B lymfocyty při lymfoproliferativním onemocnění. Jsou charakteristické svou homogenní strukturou, v séru se mohou vyskytovat ve vysokých koncentracích a mohou být příčinou významné interference při laboratorních stanoveních.

Případ:
84letý pacient byl hospitalizován na interním oddělení pro progresi dušnosti. V základním laboratorním vyšetření jsme zaznamenali vysoký konjugovaný bilirubin a nízký celkový bilirubin. Přímý sérový bilirubin byl měřen spektrofotometrickou metodou na principu diazoreakce. Důkladné došetření navzájem si odporujících výsledků vedlo k odhalení paraproteinu jako příčiny laboratorní interference, a tím k diagnostice maligního lymfoproliferativního onemocnění, které u pacienta do té doby nebylo známo.

Závěr:
Monoklonální imunoglobuliny jsou relativně vzácnou, ale o to klinicky závažnější, příčinou interference. Tato kazuistika ukazuje nutnost bdělého profesionálního přístupu při hodnocení laboratorních výsledků. Nečekaně vysoké, nízké či navzájem si odporující výsledky měření by měly vést ke zvážení přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu a vyloučení jeho přítomnosti dalšími metodami (elektroforéza, imunofixace). Důsledkem těchto interferencí mohou být chyby v diagnostice a neadekvátní léčba. Na druhou stranu u pacientů, u nichž je známa přítomnost paraproteinu ve vyšších koncentracích, je nutno myslet na možné interference u rozličných biochemických stanovení a být obezřetný při poskytování péče opírající se o jejich hodnocení.

Klíčová slova:
paraproteiny – lymfoproliferativní onemocnění – bilirubin – interference

Úvod

Monoklonální imunoglobuliny (paraproteiny) jsou produkovány B lymfocyty při lymfoproliferativním onemocnění. Jsou tvořeny kompletní molekulou imunoglobulinu nebo jejími fragmenty, které mohou polymerovat. Jsou charakteristické svou homogenní strukturou a funkčními vlastnostmi [1]. V séru se mohou vyskytovat ve vysokých koncentracích a mohou být příčinou významné interference při laboratorních stanoveních. V literatuře byly popsány interference s celou řadou rutinních metod, jako jsou stanovení celkového i konjugovaného bilirubinu [2], kreatininu [3], CRP [4], glukózy [5], kalcia [6], fosforu [7], železa [8,9], HDL cholesterolu [10] i hladin monitorovaných léčiv – gentamicinu [11], vankomycinu.

Důsledkem těchto interferencí mohou být chyby v diagnostice, neadekvátní léčba a prodloužení hospitalizace se závažným dopadem na často těžce nemocného pacienta. Popisujeme případ, kdy odhalení interference při stanovení konjugovaného bilirubinu vedlo k diagnostice maligního lymfoproliferativního onemocnění.

Kazuistika

Pacient, 84 let, s anamnézou hepatopatie etylické etiologie Child A a refluxní ezofagitidy III. stupně byl hospitalizován na interním oddělení pro progresi dušnosti. Subjektivně asi rok pozoroval otoky dolních končetin a dušnost, která se poslední tři týdny zhoršila, stěžoval si na bolesti kloubů a kostí. Z farmak užíval lansoprazol a tiapridum. Při fyzikálním vyšetření byl pacient anikterický, s hepatomegalií +1, bez jiné patologie.

Laboratorně byla při přijetí zjištěna normocytární normochromní anémie (hemoglobin 59 g/l, hematokrit 0,198), trombocytopenie (trombocyty 96 × 10⁹/l), diferenciální rozpočet byl v normě, porucha koagulace (Quickův test 61,7 %, INR 1,3), hyperazotemie (kreatinin 207 µmol/l, urea 10,1 mmol/l, odhad glomerulární filtrace podle rovnice CKD EPI ze sérového kreatininu z roku 2009 0,41 ml/s/1,73m²), hraniční hyponatremie, ostatní ionty byly v normě (sodík 134 mmol/l, draslík 4,2 mmol/l, chloridy 107 mmol/l). Pro symptomatickou anémii byly pacientovi podány dvě erymasy.

Následující den v základním přijímacím souboru byly vyšetřeny ionty (sodík, draslík, chloridy, vápník, hořčík, fosfor), kreatinin, urea, glukóza, albumin a jaterní soubor vč. celkového a konjugovaného bilirubinu na analyzátoru Architect c8000 (Abbott). V naměřených hodnotách byl zarážející rozdíl mezi celkovým bilirubinem 7 µmol/l a konjugovaným bilirubinem 119,5 µmol/l. Obě měření byla opakována na stejném stroji a následně i na analyzátoru Architect c4100 s obdobným výsledkem: bilirubin 6, resp. 7 µmol/l a konjugovaný bilirubin 126,5, resp. 142,8 µmol/l.

Konjugovaný bilirubin byl měřen spektrofotometrickou metodou na principu diazoreakce. V kyselém prostředí bilirubin reaguje s diazoniovou solí za vzniku azobilirubinu. Vzhledem k nulovému sérovému indexu ikterity (měření bilirubinu přímou spektrofotometrií, které je součástí zpracování každého vzorku krve v laboratoři klinické biochemie) u anikterického pacienta jsme usoudili, že se jedná o falešné zvýšení konjugovaného bilirubinu. Provedli jsme opakovaná měření konjugovaného bilirubinu ve zředěném séru. Výsledek 2,3 µmol/l při ředění 1: 6 a taktéž průběh reakčních křivek (graf 1) potvrdil, že se jedná o interferenci.

V příbalovém letáku konjugovaného bilirubinu od firmy Abbott jsme nalezli informaci, že „interference léků nebo endogenních látek může ovlivnit výsledky“. Vzhledem k farmakologické anamnéze jsme lékovou interferenci považovali za nepravděpodobnou. Jelikož v literatuře byly popsány interference paraproteinu při stanovení bilirubinu – celkového i konjugovaného – doplnili jsme stanovení celkové bílkoviny, jejíž výsledek 115,9 g/l nás jednoznačně utvrdil v podezření na monoklonální gamapatii. Ve spolupráci s ošetřujícím lékařem jsme následující den doplnili vyšetření elektroforézy a imunofixace séra s nálezem paraproteinu IgM-κ o koncentraci 52 g/l. Také v moči byl imunofixací prokázán paraprotein IgM-κ o koncentraci 1,1 g/l.

S diagnózou maligního lymfoproliferativního onemocnění (diferenciálně diagnosticky mnohočetný myelom, morbus Waldenström) byl pacient k definitivnímu upřesnění diagnózy a léčbě přeložen na vyšší pracoviště – Interní hematologickou a onkologickou kliniku FN Brno. V diferenciální diagnostice mezi těmito onemocněními hrají důležitou úlohu zobrazovací metody [12]. Po překladu však pacient zemřel do 48 hod na urosepsi bez možnosti bližšího došetření hematologického onemocnění.

Diskuze

Kazuistika popisuje interferenci paraproteinu při stanovení konjugovaného bilirubinu.

V literatuře jsou popisovány interference při stanovení různých analytů u pacientů s již známou přítomností paraproteinu. V případě naší kazuistiky odhalení interference bylo prvním klíčovým krokem k diagnostice maligního lymfoproliferativního onemocnění.

Rozličné mechanizmy jednotlivých interferencí lze obvykle vysvětlit precipitací při reakci vedoucí k falešnému zvýšení absorbance nebo specifickou vazbou paraproteinu na stanovovaný analyt nebo součásti reakčního setu. Tato vazba může neočekávaným způsobem ovlivňovat rozpustnost a reakční mechanizmus některých stanovení [13]. Moderní analyzátory jsou schopny zaznamenávat průběh kinetiky reakce, v definovaných bodech se měří změna absorbance za časovou jednotku. V našem případě namísto typické reakční křivky s pozvolným vzestupem úměrným koncentraci bilirubinu, začínajícím po přidání druhé reagencie, je patrné atypické rychlé zvyšování absorbance od počátku reakce. V ředěném vzorku (1: 6) došlo k vymizení tohoto jevu. Ostatní analyty u pacienta nevykazovaly žádné odchylky.

Závěr

Tato kazuistika ukazuje nutnost bdělého profesionálního přístupu při hodnocení laboratorních výsledků. V rámci diferenciální diagnostiky by měly nečekaně vysoké, nízké či navzájem si odporující výsledky měření vést ke zvážení přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu, jako jejich relativně vzácné, ale o to klinicky závažnější příčiny.

A na druhou stranu u pacientů, u nichž je známa přítomnost paraproteinu ve vyšších koncentracích, je nutno myslet na možné interference u rozličných biochemických stanovení a být obezřetný při poskytování péče opírající se o jejich hodnocení.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Obdrženo: 22. 1. 2016

Přijato: 1. 12. 2016

MUDr. Irena Kurfürstová

Oddělení klinické biochemie a farmakologie

Krajská nemocnice T. Bati, a. s.

Havlíčkovo nábřeží 600

762 75 Zlín

e-mail: kurfurstova@bnzlin.cz