Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství

Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP) Aktualizace doporučení schválená 10. 4. 2018

Společnost lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP) Aktualizace schválená 7. 5. 2018.

Systém provádění screeningu v 1. a 2. trimestru je dán dohodou mezi laboratoří, gynekology a genetiky.

I. Požadavky na laboratoře

1. Podmínkou pro zařazení laboratoře do sítě laboratoří provádějících laboratorní screening vrozených vývojových vad (VVV) je doložitelné provádění minimálně 1 000 screeningových vyšetření ročně pro každý analyt, což platí pro biochemické markery 1. nebo 2. trimestru, aby byly spolehlivě určeny mediány pro daný gestační den.
2. Laboratoř musí mít pracovníka odpovědného za provádění laboratorních screeningových vyšetření a za systém jeho vnitřní i externí kontroly kvality (vysokoškolsky vzdělaný pracovník se specializovanou způsobilostí v klinickém laboratorním oboru).
3. Laboratoř používá účinný systém vnitřní kontroly kvality, zúčastňuje se externího hodnocení kvality nejméně ve dvou kontrolních cyklech ročně pro každý z užívaných systémů screeningu a vlastní platné příslušné certifikáty/osvědčení.
4. Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, transport a skladování vzorků, které provádí v souladu s požadavky na preanalytickou fázi.
5. Laboratoř musí spolupracovat s ošetřujícím gynekologem a genetickým pracovištěm. Výsledky stanovení jednotlivých analytů musí být laboratoří vydány nejpozději do tří pracovních dnů od přijetí vzorku. Výsledek je vydáván ve formě rizika vypočítaného validovaným softwarem (obvykle screening ve 2. trimestru) nebo přímo v absolutních hodnotách naměřených biochemických markerů, přičemž riziko je vypočítáno genetickým nebo gynekologickým pracovištěm (obvykle screening v 1. trimestru). Výsledek je předáván požadujícímu gynekologickému pracovišti, které je odpovědné za další postup.
   Přehled pracovišť provádějící laboratorní screening VVV je veden při RL MZ ČR pro KB v Praze. Tyto informace jsou uvedeny na webové stránce - http:/www1.lf1.cuni.cz/screeningDS
6. K hodnocení výsledků screeningu a informování o nových trendech se každý rok koná setkání odpovědných pracovníků všech laboratoří v rámci pravidelné odborné akce.

II. Sledované parametry

1. Biochemické markery screeningu VVV

Doporučené laboratorní markery pro 1. trimestr – PAPP-A, volný β-hCG (optimální odběr 10+0 až 11+3 týden těhotenství), PlGF (optimální odběr 11+0 až 13+6 týden těhotenství)

Doporučené laboratorní markery pro 2. trimestr – hCG (ev. volný β-hCG), AFP, uE3, (optimální odběr 15. až 17. týden těhotenství)

Požadavky na preanalytické i analytické parametry metod, stejně jako na verifikaci, výpočty nejistot a externí kontrolu kvality jsou uvedeny v příloze č. 1.

2. Ultrazvukové markery

Pro provádění screeningu v 1. trimestru těhotenství je nutné změření NT (nuchální translucence) dle metodiky Fetal Medicine Foundation (FMF) – London. Vyšetření může provádět sonografista po absolvování příslušného školení s vydáním osvědčení k tomuto vyšetření ve spolupráci s FMF Londýn. Toto osvědčení je potřeba pravidelně obnovovat, aby byla zajištěna dlouhodobá kvalita měřených parametrů.

Pro spolehlivé stanovení gestačního stáří pro screening je nutné ultrazvukové vyšetření plodu. Referenční měření pro určení gestačního stáří je ultrazvukové měření CRL v 11+0 až 13+6 týdnu gravidity.

Možnost vyšetření dalších UZ markerů trizomie 21 – nosní kosti, trikuspidální regurgitace, průtoku ductus venosus (ev. dalších) během UZ vyšetření na stanovení NT a morfologie plodu – tato varianta má vyšší DR při stejné, nebo nižší FPR. Certifikace a pravidelný audit pro obnovování licence je prováděn pro každý marker (NT, NB, TR, DV) zvlášť. Sonografista je ve screeningu oprávněn použít pouze ty markery, pro něž má platnou licenci.

III. Vydávání výsledků - výpočet rizika

Výpočet rizika vrozené vývojové vady musí být prováděn pomocí spolehlivého validovaného počítačového programu, který upozorňuje na zvýšené riziko nejdůležitějších aneuploidií – trizomie 21. chromozomu (Downův syndrom), 18. chromozomu (Edwardsův syndrom) a 13. chromozomu (Patauův syndrom). Ve 2. trimestru na defekt neurální trubice (NTD).

IV. Možnosti provádění screeningu Downova syndromu

1. Sekvenční varianta integrovaného testu

Sekvenční varianta integrovaného testu vychází z teoretického modelu integrovaného testu, který má nejvyšší výtěžnost, ale v praxi se nepoužívá.

10+0 až 11+3: PAPP-A, resp. volný β-hCG, ev. PlGF

11+0 až 13+6: měření NT sonografistou certifikovaným a pravidelně auditovaným u FMF Londýn

Předběžné vyhodnocení testu, vysoce pozitivní screening (obvykle riziko vyšší než 1:100) řešit okamžitě.

Ostatní těhotné ženy pokračují do 2. trimestru

15+0 – 20+0: AFP, hCG, uE3

Společné vyhodnocení po dokončení všech vyšetření.

V místech, kde není možné nabídnout spolehlivé měření NT je doporučován sérum integrovaný test, který vyhodnocuje pouze biochemické markery stanovené v krvi v obou trimestrech.

Oddělené vyhodnocování screeningu v 1. a 2. trimestru není doporučováno a je považováno za postup non lege artis!

2. Kombinovaný test

10+0 až 13+6: PAPP-A, volný β-hCG, ev. PlGF

11+3 až 13+6: změření NT sonografistou certifikovaným a pravidelně auditovaným u FMF Londýn

Výtěžnost tohoto testu je vyšší při odběru biochemických markerů v 10. až 11. týdnu než při odběru ve 13. týdnu.

3. Biochemický screening v 2. trimestru – (triple nebo double test)

15+0 až 20+0: AFP, β-hCG, resp. uE3

Samostatně prováděný je vhodný pro ženy, které se dostaví pozdě na vyšetření v 1. trimestru, nebo při později zjištěné graviditě.

Falešná pozitivita a výtěžnost

V. Neinvazivní prenatální testování (NIPT)

NIPT (neinvazivní prenatální testování, angl. non-invasive prenatal testing) je v současnosti alternativní metodou ke genetickému testování plodu v indikovaných případech hraničního rizika častých aneuploidií bez ultrazvukového nálezu.

NIPT je moderní technikou využívající masivní paralelní, nebo cílené sekvenování volné fetální DNA (cfDNA) z krve matky pro detekci chromozomálních vad plodu. Základním rozdílem z pohledu získávané informace je skutečnost, že NIPT vyhodnocuje přímo genetickou výbavu plodu, kdežto standardní screening pro hodnocení využívá parametrů asociovaných s hledaným onemocněním. NIPT přináší těhotným ženám velmi přesné informace v brzkém stádiu těhotenství, ale nemůžeme je považovat za diagnostickou metodu. NIPT nabízí jednoduchost provedení a vysokou přesnost bez obavy z invazivního zákroku. Jednotlivé neinvazivní testy se od sebe mohou odlišovat způsobem vyjádření výsledku, přesností, spektrem vyšetřovaných onemocnění a možností použití.

V plazmě matky lze identifikovat jak mateřskou mimobuněčnou DNA, která pochází z bílých krvinek nebo jiných mateřských tkání, tak mimobuněčnou DNA fetálního původu, která pochází z placenty. Mimobuněčná DNA je tvořena relativně malými fragmenty (150-200 bp), které reprezentují kompletní genetickou informaci. Fetální DNA tvoří 4-25 % z celkové mimobuněčné DNA (průměrně ~10 %).

Protokol provádění NIPT:

1. Základním vyšetřením pro stanovení individuálního rizika častých aneuploidií u plodu je prenatální kombinovaný test sestávající z kombinace stanovení minimálně dvou biochemických maternálních biomarkerů v 10. až 12. týdnu (PAPP-A, free β-hCG) a ultrazvukového vyšetření plodu v 11. až 13. gestačním týdnu dle metodiky Nadace fetální medicíny (Fetal Medicine Foundation; fetalmedicine.org) a dle společných laboratorních doporučení CSKB.cz, CSNM.cz a SLG.cz. Výsledkem kombinovaného testu je individuální riziko nejčastějších trisomií (chromozomy 13, 18, a 21).
2. Pokud je kombinované riziko některé z vyšetřovaných trisomií vyšší nebo rovné 1/100 nebo je zjištěn pozitivní ultrazvukový nález, je indikováno kaskádové genetické vyšetření materiálu plodu získaného invazivním odběrem (CVS, amniocentéza). Týká se cca 1 až 3 % žen vyšetřovaných kombinovaným testem v závislosti na jejich věkové distribuci.
3. NIPT, jakožto screeningová alternativa invazivního vyšetření plodu, je indikováno při riziku mezi 1/101 až 1/500 a při negativním ultrazvukovém nálezu. Týká se cca 4 až 6 % vyšetřovaných žen v závislosti na jejich věkové distribuci. Pozitivní nález NIPT (při daných indikačních kritériích odpovídá cca 1 až 2 % z celkového počtu výsledků NIPT) musí být potvrzen přímým genetickým vyšetřením tkání plodu (např. amniocentézou). Tento způsob začlenění NIPT do screeningového protokolu zvyšuje celkovou efektivitu screeningu a snižuje počet invazivních zákroků.
4. NIPT může být indikován na základě výsledku prenatálního integrovaného testu, sérum integrovaného testu, případně i samotného testu ve II. trimestru těhotenství (riziko v rozmezí 1/101 - 1/300 s negativním ultrazvukovým nálezem). Týká se méně než 1 % výsledků integrovaného testu v závislosti na věkové distribuci vyšetřovaných žen.
5. NIPT musí být prováděno laboratoří akreditovanou dle ČSN EN ISO 15189 dle ustanovení § 28 - 29 zákona 373/2011 Sb. v platném znění. Laboratoř musí být zapojena do externí kontroly kvality (např. UK NEQAS) pro NIPT a musí pravidelně publikovat screeningové parametry (počet testů, senzitivita, FPR, FNR).
6. NIPT je indikováno po lege artis konzultaci lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru lékařská genetika (odb. 208).

Efektivita standardního screeningu versus NIPT

Předpoklad: 100.000 těhotných žen, prevalence Downova syndromu 1:500

Použité zkratky