Farmakologická léčba obezity u pacientek se syndromem polycystických ovarií – systematický přehled a klinická doporučení

PCOS a obezita

Spojení PCOS s obezitou je komplexní a oboustranné – výskyt obezity je u žen s PCOS častější oproti běžné populaci, na druhé straně obezita zhoršuje klinické projevy PCOS a může být i jeho příčinou. Kvůli zvýšenému riziku obezity, diabetu, metabolických komplikací v těhotenství, kardiovaskulárních chorob a spánkové apnoe u žen s PCOS je velmi důležitá prevence nežádoucích metabolických důsledků tohoto onemocnění. Snížení tělesné hmotnosti je tak u žen se zvýšeným indexem tělesné hmotnosti (BMI) nedílnou součástí terapie PCOS. Dostupná data ukazují, že se díky tomu zlepšují reprodukční a metabolické parametry u žen s PCOS. Změna životního stylu, včetně optimální výživy a fyzické aktivity, je však dlouhodobě obtížně udržitelná a pro významné snížení hmotnosti často nedostatečná.

Možnosti farmakoterapie

V běžné populaci se jako doplněk ke změně životního stylu pro optimalizaci léčby nadváhy a obezity doporučuje farmakologická léčba. Mezi novější antiobezitika se řadí agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA: liraglutid, exenatid, semaglutid), mající svou indikaci také v léčbě diabetu mellitu 2. typu. Tato léčiva byla povětšinou studována u jedinců s BMI ≥ 30 kg/m² a v klinických studiích vykázala vliv na snížení hmotnosti řadou různých mechanismů, včetně suprese vyplavení glukagonu, inhibice jaterní glukoneogeneze, zpomaleného vyprazdňování žaludku a zvýšení pocitu sytosti.

V léčbě obezity se v různých zemích dále využívají i reverzibilní inhibitor pankreatické lipázy (orlistat) či centrálně působící léky cílící na receptory, které se účastní signálních drah v hypothalamu (fentermin/topiramát, naltrexon/bupropion, lorkaserin).

Žádná z těchto látek není schválena čistě k léčbě PCOS, jejich účinky na snížení tělesné hmotnosti a zlepšení inzulinové rezistence z nich však činí důležité budoucí potenciální léčebné modality. Záměrem autorů níže citovaného systematického přehledu a metaanalýzy proto bylo zhodnotit potenciální přínos novějších antiobezitik v terapii PCOS s cílem poskytnout informace nutné pro aktualizaci mezinárodních na důkazech založených doporučení pro léčbu tohoto onemocnění.

Recentní analýza dostupných poznatků

Autoři provedli průzkum databází Medline, EMBASE, PsycInfo a CINAHL k červenci 2022 (za posledních 10 let) a identifikovali celkem 11 randomizovaných klinických studií s antiobezitiky v terapii žen s PCOS, které zahrnovaly celkem 12 vzájemných porovnání, s 545 účastnicemi v intervenčních a 451 v kontrolních ramenech.

V popisných analýzách zlepšovala většina antiobezitik antropometrické parametry (tělesná hmotnost, BMI, obvod pasu, procento tělesného tuku), superioritu vůči placebu vykázaly liraglutid, semaglutid a orlistat. Metaanalýza byla možná pouze pro 2 porovnání (exenatid vs. metformin a orlistat/kombinovaná hormonální antikoncepce /HAK/ vs. samotná HAK), ve kterých nebyly prokázány statisticky významné rozdíly z hlediska antropometrických parametrů, biochemických parametrů hyperandrogenismu (hladina celkového testosteronu, index volného androgenu, pohlavní hormony vázající globulin /SHBG/ a hladina dehydroepiandrosteronu) ani metabolických výsledků (glykémie nalačno, inzulinémie, inzulinová rezistence dle HOMA-IR, orální glukózový toleranční test /oGTT/), s výjimkou nižší glykémie nalačno při podávání metforminu v porovnání s exenatidem.

Další jednotlivá porovnání ukázala, že GLP-1RA (exenatid, liraglutid a semaglutid) mají různý vliv na tělesnou hmotnost, který z velké části koreluje s metabolickým a reprodukčním přínosem u žen s PCOS. Orlistat vykázal superioritu v porovnání se samotnou HAK z hlediska některých antropometrických ukazatelů, ale nikoliv z hlediska metabolických parametrů. Žádné rozdíly nebyly zjištěny mezi exenatidem a fenterminem/topiramátem, a to v případě antropometrických ukazatelů, biochemických markerů hyperandrogenismu, metabolických parametrů a lipidového profilu. Vliv na fertilitu byl hodnocen pouze v 1 studii, která naznačila zvýšený podíl těhotenství při pregestačním užívání exenatidu v porovnání s metforminem, rozdíl však nebyl zjištěn v počtu živě narozených dětí. U všech antiobezitik byl zaznamenán vyšší výskyt nežádoucích příhod než v kontrolním rameni.

Diskuse

Autoři na základě svých zjištění konstatují, že kvalitně provedených studií s GLP-1RA u žen s PCOS je nedostatek, a že tudíž na jejich podkladě zatím nelze učinit jasné závěry. Mnoho publikovaných hodnocení navíc využívalo suboptimální dávky liraglutidu a 12týdenní doba sledování je také příliš krátká pro zhodnocení důležitých klinických parametrů, jakými jsou hirsutismus či fertilita. Budoucí výzkum by se také měl zaměřit na riziko opětovného zvýšení hmotnosti po vysazení antiobezitik a zhodnocení efektu léčby na kvalitu života pacientek a klinické projevy hyperandrogenismu.

Doporučení pro klinickou praxi

Na základě dostupných dat vydalo Mezinárodní sdružení pro PCOS (International PCOS Network) následující doporučení pro farmakoterapii obezity u žen s PCOS:

• Pro management vyšší tělesné hmotnosti u dospělých žen s PCOS lze zvážit léčbu antiobezitiky zahrnující GLP-1RA nebo orlistat, a to jako doplněk k aktivní intervenci cílené na změnu životního stylu, analogicky ke klinickým doporučením pro běžnou populaci. (konsenzuální doporučení)
• V případě užívání GLP-1RA je vzhledem k nedostatku dat o bezpečnosti léčby v těhotenství třeba současně používat prostředky efektivně bránící početí, pokud je možné otěhotnění. (poznámka pro praxi)
• Aby se zabránilo nežádoucím účinkům na gastrointestinální trakt, doporučuje se u GLP-1RA postupné navyšování dávky. (poznámka pro praxi)
• Při diskusi lékaře s pacientkou před případným zahájením léčby GLP-1RA je třeba zvážit profil nežádoucích účinků, možnou potřebu dlouhodobého užívání (vzhledem k riziku opětovného nárůstu tělesné hmotnosti po vysazení) a také prozatímní nedostatek dat o dlouhodobé bezpečnosti těchto léčiv. (poznámka pro praxi)

Závěr

Vzhledem k tomu, že pozorované metabolické a reprodukční přínosy se jeví jako úměrné dosaženému snížení hmotnosti, měla by být farmakoterapie obezity spolu s aktivní změnou životního stylu zvážena i u žen s PCOS.

(este)

Zdroje:
1. Goldberg A., Graca S., Liu J. et al. Anti-obesity pharmacological agents for polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis to inform the 2023 international evidence-based guideline. Obes Rev 2024 May; 25 (5): e13704, doi: 10.1111/obr.13704.
2. Teede H. J., Tay C. T., Laven J. et al.; International PCOS Network. Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2023; 120 (4): 767–793, doi: 10.1016/j.fertnstert.2023.07.025.