Měření HbA_1c přístroji POCT - výzva pro vyšší aktivitu odborníků klinické biochemie?

Mnoholeté zkušenosti s prováděním programů externího hodnocení kvality (EHK) nás neochrání před znepokojivým pocitem, že jejich výsledky jsou brány stále více jako papírové doklady, potřebné pro provoz laboratoří a akreditaci, a že významná edukační kapaci-ta programů EHK je často přehlížena. Příklad externího hodnocení kvality stanovení glykovaného hemoglobinu HbA_1c systémy POCT jsme zvolili jako model situace, kdy úsilí o formální zisk dokumentu zcela přehlušuje analytické, klinické a ekonomické aspekty kontrolního programu. Součástí našeho názoru na věc je, že aktivita laboratorních pracovníků v procesu diagnostiky a péče o terapii pacienta je nepřiměřeně nízká.

V roce 2014 byl publikován zásadní poznatek, že výsledky stanovení HbA_1c, získané měřením na POCT systémech mívají vyhovující preciznost, ale často nemají potřebnou úroveň kalibračního nastavení, a tak i metrologickou návaznost na referenční metodu IFCC a následkem toho vykazují nevhodně vysoké hodnoty bias [1]. V uvedené práci byly vyhodnoceny jako akceptovatelné POCT přístroje Afinion, DCA Vantage, Cobas b101 a B-Analyst, jako neakceptovatelné pak Quo-test, Quo-Lab a InnovaStar. Další autoři v práci [2] prověřili v roce 2017 opět POCT systémy Cobas b101, B-Analyst a Afinion v porovnání s laboratorním HPLC systémem TOSOH G8. Všechny tři POCT přístroje vykazující odpovídající preciznost a metrologickou návaznost na referenční metodu IFCC. Doporučují výše uvedené přístroje jako vhodné pro kontrolu diabetu, ale již ne pro diagnostiku diabetu.

Organizace SKUP (Scandinavian evaluation of laboratory equipment for primary health) vzniklá při norském systému EHK NOKLUS (Norwegian quality improvement in primary care laboratories) v Bergenu informuje dlouhodobě o výsledcích testování POCT systémů a vyhodnotila pro měření HbA_1c jako plně akceptovatelný systém DCA 2000 (ekvivalentní dnešnímu DCA Vantage), Afinion (2008) a In2It (2010), který se už nevyrábí, zatímco další testované systémy Quo-Test (2012) a InnovaStar (2014) nejsou hodnoceny kladně bez výhrady. I tam se jako kontroverzní jeví problém vyšších hodnot bias při akceptovatelné hodnotě preciznosti [3]. Od roku 2014 nejsou už na webu SKUP uvedeny žádné další výsledky testování nového systému POCT (https://skup.org/).

National glycohemoglobin standardization program (NGSP) v USA, poskytuje třikrát ročně vyhodnocená data externího hodnocení kvality, přičemž každá série obsahuje pět kontrolních vzorků plné krve s referenčními hodnotami [4]. Systematicky, úspěšně a dlouhodobě se účastní programu NGSP jen dva přístroje POCT, Alere Afinion a DCA Vantage Siemens. Program NGSP obsahuje i seznam certifikovaných přístrojů a laboratoří. Z přístrojů POCT lze na něm nalézt kromě zmíněných systémů Afinion a DCA Vantage i na imunochemickém principu založený A_1c-now (PTS Diagnostics), v ČR nepříliš obvyklý.

Velmi efektivní příklad použití POCT k stanovení HbA_1c je předmětem práce norských autorů z kontrolní instituce Nordkem [5]. POCT analýz bylo úspěšně použito souborem norských farmaceutů v lékárnách k vyhledávání nediagnostikovaných diabetiků. Podmínkou úspěchů bylo řádné a intenzivní zaškolení v odběru kapilárních vzorků, způsobu provádění interního a externího hodnocení kvality, obsluhy POCT přístroje a dále i účast farmaceutů v programu EHK. Přitom byl použit jediný typ měřicího přístroje - DCA Vantage. Jde tedy o podmínky, zcela rozdílné od běžných podmínek práce praktických lékařů a pediatrů v České republice.

Důležitá metaanalýza dat pochází z roku 2017 [6]. Zpracovává výsledky 105 studií u 13 POCT přístrojů. Zahrnuje také přístroje, používané v ČR. Hodnotí zejména rozdíly při srovnání POCT s laboratorními metodami s metrologickou návazností na referenční metodu IFCC a preciznost měření. Hodnoty rozdílů od srovnávacích laboratorních metod se pohybovaly v širokém intervalu od -7 mmol/mol až 4 mmol/mol HbA_1c, šíře 95% intervalu spolehlivosti pak byla od 2,6 do 14,2 mmol/mol HbA_1c.

Tabulka 1 shrnuje výsledky dvou kontrolních cyklů EHK SEKK, ve kterých byly použity k měření vzorky plné krve dvou diabetiků s vyhodnocením za použití referenčních hodnot stanovených referenční metodou IFCC k výpočtu chyb měření jednotlivých účastníků. Jeden (T08/17) byl určený pro klinické laboratoře a je v něm hodnoceno 84 laboratoří, používajících metodu HPLC. Druhý (GHP 3/17) byl rozeslán pro kontrolu kvality přístrojů POCT a měl 71 účastníků. Výsledky dovolují udělat si výmluvný obraz o vícenásobně vyšší efektivitě sledování stavu diabetiků měřením HbA_1c v klinické laboratoři ve srovnání se současným stavem měření POCT u nás. Zatímco výsledky měření laboratorních metod HPLC (T08/17) jsou v dobrém souladu s kritérii kvality NGSP [4], tedy s hodnotou CV ≤ 3,5 % a hodnotou bias ≤ 2,2 mmol/mol HbA_1c, významně vyšší hodnoty bias (rozdílů od referenční hodnoty) a 95% intervalu spolehlivosti u POCT výsledků měření výmluvně ilustrují skutečnost velmi problematického, klinického hodnocení. Rozdíly mezi hodnotami, dosaženými různými přístroji a šíře hodnot 95% intervalů spolehlivosti jsou pro klinické hodnocení u systémů POCT neúnosné. Dále jsou tyto zjevně silně závislé na typu použitého přístroje, na kvalitě obsluhy měření, údržby a úrovni vnitřní a externí kontroly kvality (často o nízké úrovni a omezeném přístupu dat o ní). To je zřejmé i z Tabulky 2, ukazující, že měření vzorku o hodnotě odpovídající hodnotě kompenzovaného diabetika bylo možné interpretovat od nepřítomnosti diabetu (HbA_1c ≤ 48 mmol/mol), přes jeho uspokojivou kompenzaci až k varovně nízké úrovni kompenzace a terapie (HbA_1c ≥ 60 mmol/mol).

Publikované studie ukazují dobrou, ke klinické interpretaci dostačující úroveň měření glykovaného hemoglobinu HbA_1c přístroji POCT pouze pokud jsou dobře validované a průběžně kontrolované v programech EHK, založených na použití plných krví jako kontrolních vzorků a sledování rozdílů výsledků měření od referenční metody IFCC jako kritéria kvality (hodnot bias). Prakticky je však nutné poznamenat, že problém validace a kontroly kvality není vyřešen a že ani v takových zemích jako je USA a Německo není zatím po uživatelích systémů POCT účast v programech externího hodnocení kvality vyžadována důsledně a pravidelně, respektive tyto programy někde nejsou zavedeny [7, 8].

Je publikováno poměrně dost prací o spolehlivosti měření HbA_1c některými přístroji POCT. V určitých geografických oblastech je jejich použití jediným reálným způsobem monitorování stavu dlouhodobého glykemického profilu diabetiků [9]. Úspěch je však vždy podmíněný volbou kvalitního přístroje, kalibrovaného s respektováním metrologické návaznosti na referenční systém IFCC, pojištěný obvykle i unifikací přístrojového vybavení dané geografické nebo profesionální oblasti. Takovou unifikací se vyznačuje již dlouho fungující systém POCT pro diabetiky v regionu Severní Austrálie [9] a již zmíněný systém služeb, poskytovaných ve Skandinávii farmaceuty [5]. Oba jsou založené na přístrojích (DCA 2000 a DCA Vantage). Nezbytné jsou přitom procesy zacvičení a kontinuální edukace, zohledňující skutečnost, že analýzy vykonávají laboratorní neprofesionálové [10].

I v případě používání s úspěchem validovaných POCT přístrojů je třeba brát v úvahu, že validace obvykle probíhají v prostředí testovacích laboratoří, příznivém k dosažení maximálně spolehlivých výsledků, zatímco běžná rutinní měření jsou v lékařských ordinacích v rukách neprofesionálů, pracujících často za ztížených a stresem více či méně poznamenaných podmínek [10]. Nedávná studie na Michiganské univerzitě, která srovnávala výsledky skoro 2000 měření u pacientů s výsledky centrální laboratoře, nalezla u 33,5 % výsledků měřených POCT diferenci od laboratorní metody (HPLC) vyšší než požadovaná hodnota celkové chyby u programu NGSP. A to za podmínky, že veškerá POCT měření byla prováděna stejným přístrojem DCA Vantage [11].

V červnu 2016 po náročném testování certifikovala FDA dokonce přístroj POCT Alere Afinion Dx k možnému použití k diagnostice diabetu, nejen tedy k sledování stavu diabetiků [12]. Nicméně Americká asociace diabetu (American Diabetes Association; http://www.diabetes.org/) zatím nezměnila názor na to, že k diagnóze diabetu se používá pouze laboratorních metod, prováděných akreditovanými laboratořemi s pravidelnou účastí v programech EHK [7]. Ani názory německých autorů, tedy země s příkladně důsledným systémem kvality, ukotveným spolkovým zákonem (RiliBÄK [13]) nehodnotí stav kvality měření HbA_1c systémy POCT jinak, než rozpačitě [14, 15]. Ostatně právě v letošním roce 2018 dochází v Německu ke kompletní revizi RiliBÄKu zejména ve vztahu k vnitřní a externí kontrole měření POCT systémy.

V systému EHK byly donedávna velkým problémem používané kontrolní vzorky. Přístroje POCT k stanovení HbA_1c jsou mimořádně citlivé na jejich matrici a běžné komerční vzorky nelze efektivně použít ani v případech, kdy jsou bez velkých problémů používané u laboratorních metod stanovení HbA_1c. Proto jsme ve zde uváděných programech SEKK uvedli výsledky získané pomocí vzorků plných krví diabetiků (eliminace matricových vlivů) a srovnání s referenční metodou IFCC (zajištění metrologické návaznosti na ni). Tím se stala kvalita dosažených výsledků měření HbA_1c přístroji POCT na rozdíl od dřívějších cyklů, realizovaných lyofilizovanými komerčními materiály, objektivně a efektivně dobře vyhodnotitelná. Navzdory faktu, že za určitých podmínek vykazuje měření HbA_1c přístroji POCT dobrou kvalitu, výsledky dosažené v programu SEKK zatím nevyhovují obecným kritériím kvality formulovaným NGSP (viz výše). Hlavní příčiny shrnujeme následovně:

• Izolovanost uživatelů POCT systémů od aktuálních poznatků laboratorní medicíny.
• Výběr přístrojů POCT bez koncepce a mnohdy preference finančně přístupnějších produktů, bez ohledu na jejich kvalitu.
• Nerespektování poznatků o kvalitě POCT systémů publikovaných v literatuře a prověřených v praxi.
• Nedostatky v edukaci obsluhy, spojené s prodejci často zdůrazňovanou nenáročností obsluhy a celkovou atraktivností přístroje.
• Podceňování vnitřní i externí kontroly kvality měření POCT.

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Do redakce došlo 19. 3. 2018

Adresa pro koresponcenci

RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D.

Střelničná 1680

182 00 Praha 8

e-mail: friedecky@sekk.cz