Stabilizace glukózy v krevní plazmě citrátem – pro a proti

V č. 4 ročníku 25 (2017) časopisu Klinická biochemie a metabolismus v dopisu redakci stručně a jasně popisují Friedecký a spol. problematiku stabilizace koncentrace glukózy ve vzorku krve a následné problémy, které se objevují po jejím zlepšení [1]. Ve stručnosti: dosud běžně užívaný způsob konzervace fluoridem je nedostatečný, protože fluorid inhibuje až předposlední enzym glykolýzy, enolázu, a jeho efekt se tedy projeví až po několika hodinách. Nabízí se několik možností zlepšení stabilizace koncentrace glukózy v odebrané krvi: odebranou krev ihned vložit to ledové tříště a oddělit plazmu do 30 minut po odběru nebo užít k odběru zkumavky, kde kromě fluoridu sodného je i citrát, který acidifikací inhibuje počáteční reakce glykolýzy [2]. Doporučení ČSKB uvádí tři možnosti: a) uložení odebraných vzorků do ledové tříště; b) použití antiglykolytického přípravku; c) oddělení plazmy od krevních elementů do 30 minut od odběru [3].

Podobné zkušenosti mají všechny laboratoře, včetně naší. Z grafů na obrázku 1 je patrné, že jedině včasné oddělení plazmy nebo inhibice směsí fluoridu a citrátu udrží stabilní hladinu glukózy v krvi. Zchlazení vzorku nestačí (vzorek v lednici byl uchováván při 4 °C a přesto glykémie klesala). Ledová tříšť by jistě byla účinnější, její užití je však nepraktické. Stejně nepraktická je včasná separace plazmy – v ordinacích diabetologa, praktického lékaře či gynekologa není k dispozici centrifuga. Zbývá tedy jediná možnost – odběr do směsi fluoridu a citrátu. Příslušné odběrové nádobky jsou k dispozici a nabízí je řada firem; patří sem např. VACUETTE® FC Mix Tube (Greiner), Venosafe FC Mixture (Terumo) či S-Monovette® GlucoEXACT (Sarstedt).

Autoři dopisu citují řadu prací, které prokázaly významné zvýšení počtu diagnostikovaných diabetiků při užité fluoridu s citrátem ke konzervaci krve ve srovnání s pouhým fluoridem. Objevuje se termín „misclassification of patients“ [4] či požadavek na stanovení nových diagnostických kritérií [5]. Otázkou je, zda to bude třeba. Starší lékaři i analytici si jistě pamatují dobu, kde rozhodovacím limitem pro diagnostiku diabetu byla koncentrace glukózy v plazmě žilní krve nalačno 7,8 mmol/l; ten byl snížen na dnešních 7 mmol/l s cílem zachytit nemocné dříve, včas je začít léčit a předcházet tak závažným komplikacím diabetu [6]. I ti mladší si pamatují snížení limitu pro diagnostiku gestačního diabetu pomocí glykémie nalačno z 5,6 mmol/l na současných 5,1 mmol/l [3]. Riziko diabetu totiž neroste skokem, ale plynule. Diagnostické kritérium je dáno dohodou – s cílem diagnostikovat diabetes mellitus včas u takového množství osob, které jsme schopni dispenzarizovat a léčit.

Ještě zmíníme jeden z problémů užití odběrových nádobek s fluoridem a citrátem. Dosud užívané zkumavky s fluoridem sodným se užívaly nejen pro stanovení glykémie, ale i pro stanovení laktátu: i zde je třeba potlačit glykolýzu, neboť laktát je její konečný metabolit v anaerobních podmínkách. V tomto případě je užití samotného fluoridu dostatečné, k inhibici dochází dvě reakce před vznikem laktátu. Teoreticky by se tedy zdálo, že odběrové nádobky se směsí fluoridu a citrátu budou vhodné i pro stanovení laktátu. Opak je však pravdou: koncentrace laktátu v tomto případě vychází falešně snížená, a to v průměru o téměř 50 %! To jsme prokázali v experimentu, kde jsme vzorky žilní krve od pacientů (n= 42) nabrali do zkumavky s NaF (VACUETTE® FE Sodium Fluoride/ K3EDTA) a se směsí citrátu a NaF (VACUETTE® FC Mix Tube, Greiner); ve vzorcích plazmy jsme pak stanovili laktát dvěma různými enzymatickými metodami na různých analytických systémech (Roche, Cobas 8000 chemický modul c702, setem firmy Roche s laktátoxidázou; Beckman Coulter, analyzátoru AU 640, setem firmy Dialab s enzymem laktátdehydrogenázou). Porovnání výsledků z obou zkumavek a mezi oběma metodami je na obrázcích 2 a 3. Podobně je ovlivněno i měření na analyzátoru krevních plynů (Radiometer, ABL 835 Flex), kde je laktátová elektroda s imobilizovanou laktátoxidázou a ampérometrická koncovka. Vzhledem k významnému poklesu pH ve zkumavkách s citrátem (orientačně 5,7) jsme předpokládali, že v reakční směsi obou srovnávaných enzymatických metod může být narušeno optimální reakční pH a dochází k falešně sníženým výsledkům. Nicméně v experimentu jsme potvrdili, že pH v reakční směsi setu Roche s laktátoxidázou je u vzorku ze zkumavky s NaF i citrátem srovnatelné (7,90 resp. 7,91, měřeno pH metrem firmy Regon Instruments WTW 537). Vysvětlení falešně snížených hodnot naměřených ve zkumavkách s citrátem je tedy nutné hledat jinde.

Praktickým závěrem z našeho experimentu je, že zkumavka se směsí NaF a citrátu je použitelná jen pro měření glykémie, pro případné stanovení laktátu je nutné odebrat další zkumavku pouze s NaF.

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Do redakce došlo 31. 1. 2018

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc.

Ústav klinické biochemie a hematologie LF UK a FN v Plzni

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: racek@fnplzen.cz