ESC Congres 2019 Duální antiagregace –  účinná volba u diabetiků se stabilní ICHS

Provokativní název, který jsme použili jako titulek tohoto článku, zvolil pro svou přednášku, jež byla součástí sympozia podpořeného společností Amgen, prof. José Ramón Gonzales-Juanatey z Complejo Hospitalario Universitario de Santiago ve Španělsku.

„Důkazy hovoří jasně – v sekundární prevenci se od příchodu betablokátorů do klinické praxe v 70. letech minulého století přes používání kyseliny acetylsalicylové, inhibitorů ACE, statinů, nových perorálních antikoagulancií a protidestičkové terapie až po inhibitory PCSK9 podařilo snížit mortalitu našich pacientů z více než 10 % na méně než 2 % ročně,“ zdůraznil fakt, že optimální snížení kardiovaskulárního (KV) rizika vyžaduje management více rizikových faktorů současně – snižování koncentrace lipidů, glykemie i hodnot krevního tlaku společně s protidestičkovou léčbou a také kardiorehabilitací.

„Hypolipidemická léčba je nepochybně základem úspěchu. Z metaanalýzy velkých statinových studií je známo, že každé snížení koncentrace LDL cholesterolu (LDL-c) o 1 mmol/ l znamená 23% snížení míry relativního rizika velkých KV příhod,“ uvedl prof. Gonzales-Juanatey. V průběhu letošního kongresu ESC prezentoval data o tom, že zatímco nekontrolovaná hypertenze zvyšuje riziko rekurence akutního koronárního syndromu o 1,4 % a nedostatečně kompenzovaný diabetes mellitus o 1,6 %, vysoký LDL-c dané riziko zvyšuje nepoměrně více, a to o 13,8 %. „To znamená, že každému sedmému případu rekurentního AKS by šlo zabránit dostatečně intenzivní hypolipidemickou léčbou. Když to ale všechno víme, proč se nám to nedaří přenést do každodenní praxe?“ zamyslel se prof. Gonzales-Juanatey.

Odkázal se např. na data z mezinárodního registru APTOR (The Antiplatelet Therapy Observational Registry), podle kterých jen 43 % pacientů dostává v sekundární KV prevenci optimální léčbu. Rovněž výsledky posledních dvou mezinárodních preventivních studií EUROASPIRE IV (2015) a EUROASPIRE V (2018) neukazují v dosahování cílových hodnot LDL-c žádný výrazný posun. LDL-c ≥ 100 mg/ dl (2,6 mmol/ l) mělo 43 % (2015), resp. 36 % (2018) sledovaných osob a LDL-c ≥ 70 mg/ dl (1,8 mmol/ l) 82 %, resp. 71 %. A to navzdory faktu, že statinovou léčbu užívalo 85 %, resp. 86 %.

Za hlavní příčiny suboptimálních výsledků v praxi prof. Gonzales-Juanatey označil nedostatečnou compliance (lékařů i pacientů) k hypolipidemické léčbě, nedostatečnou účinnost této léčby (cca 80 % pacientů s familiární hypercholesterolemií (FH) a cca 20 % s extrémním/ velmi vysokým rizikem nedosahuje cíle navzdory hypolipidemické léčbě v maximálních dávkách), snižování nastavených cílů v průběhu léčby a horší toleranci dostupné léčby (7–15 % uživatelů statinů uvádí nežádoucí svalové účinky). Někde efektivní terapie zcela chybí (remnantní cholesterol).

Zakotvení inhibitorů PCSK9 v reálné klinické praxi

„Pragmatická, nákladově efektivní strategie užití inhibitorů PCSK9 je založena na principu ‚nejvyšší riziko = největší benefit‘. Jak ale identifikovat pacienty s nejvyšším rizikem rekurence KV onemocnění aterosklerotického původu?“ vyslovil řečnickou otázku prof. Gonzales-Juanatey a odkázal na publikaci J. G. Robinsona et al. (Reviews in Cardiovascular Medicine 2018) přinášející první nástin možné „fenotypizace“ nemocných.

Navzdory středně až vysoce intenzivní léčbě statiny v kategorii extrémně/ vysoce rizikových pacientů zůstává jejich 10leté riziko vysoké:

• až 38 % při manifestním KV onemocnění aterosklerotického původu + diabetu,
• až 35 % při manifestním KV onemocnění aterosklerotického původu + chronickém onemocnění ledvin,
• až 32 % při recentním akutním koronárním syndromu (< 3 měsíce),
• až 55 % při onemocnění koronárních tepen + nemoci více tepen,
• až 31 % při cévní mozkové příhodě/ tranzitorní ischemické atace + mužském pohlaví,
• až 41 % při onemocnění koronárních tepen + FH,
• až 41 % při onemocnění koronárních tepen + špatné kontrole rizikových faktorů.

Závěrem prof. Gonzales-Juanatey zdůraznil, že benefit ze snižování LDL-c v sekundární prevenci je:

nezávislý na prostředcích, jimiž jej bylo dosaženo,

závislý na riziku, tzn. je přímo úměrný absolutnímu poklesu LDL-c a je závislý i na absolutním riziku rekurentní KV příhody (ve studii FOURIER z podávání evolokumabu profitovali nejvíce ti nejrizikovější pacienti s akutním infarktem myokardu, resp. po předchozích infarktech a s onemocněním více tepen, navíc u nich byla léčba dobře snášena),

časově závislý (při pokračujícím snižování se benefit dále zvyšuje).

To na základě důkazů zakotvila ESC i ve svých doporučeních pro léčbu infarktu myokardu s ST elevacemi v podobě dvou kroků:

1. Zahájit u pacienta s infarktem myokardu vysoce intenzivní statinovou léčbu co nejdříve je možné a udržet ji co nejdelší možnou dobu.
2. U nemocných, u kterých navzdory maximálním tolerovaným dávkám statinu zůstává LDL-c > 70 mg/ dl (1,8 mmol/ l), zvážit další terapii (inhibitory PCSK9).

Níže = lépe. Ale ještě níže = ještě lépe!

V průběhu kongresu ESC spatřila světlo světa nová společná doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu (ESC/ EAS) pro management dyslipidemií. Všechny zásadní novinky ve své přednášce shrnul (tab. 1) prof. François Mach z Hôpitaux Universitaires Genève ve Švýcarsku.

Jan Kulhavý

jan.kulhavy@ambitmedia.cz