Kvalita života pa­cientů s akutní dekompenzací chronického systolického srdečního selhání hodnocená pomocí standardizovaných dotazníků

Souhrn

Úvod:
Moderní diagnosticko-terapeutické postupy souvisí s prodlužováním střední délky života, čímž dochází i k nárůstu výskytu chronického srdečního selhání (CHSS). CHSS je závažné onemocnění, které zásadním způsobem ovlivňuje nejen délku života, ale i jeho kvalitu, která je pro nemocné mnohdy důležitější než jeho prodlužování.

Metodika:
Studie byla zaměřena na pacienty s akutní dekompenzací chronického systolického srdečního selhání. U těchto, většinou polymorbidních, pacientů jsme sledovali jak objektivní parametry, tak především subjektivní potíže. Subjektivní hodnocení života a jeho kvality bylo provedeno prostřednictvím standardizovaných dotazníků (SF-12, zkrácená verze SF-36, SAQ –  Seattle Angina Questionaire, MLHFQ –  Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, EQ 5D –  European Quality of Life Questionnaire Version 5D a Karnofského index) až po stabilizaci nemocných v době před jejich propuštěním.

Výsledky:
Průměrný Karnofského index byl v našem souboru 51,5 ± 20,7 a nelišil se mezi pohlavími a jednotlivými třídami NYHA. Průměrné celkové skóre MLHFQ bylo 44,9 ± 19,5, lišilo se mezi muži a ženami (p = 0,044) a nelišilo se mezi jednotlivými třídami NYHA (p = 0,268), průměrné skóre fyzické části MLHFQ bylo 20,3 ± 6,9 a lišilo se v rámci pohlaví (p = 0,004) a nelišilo se mezi jednotlivými třídami NYHA (p = 0,306), průměrné skóre emocionální části MLHFQ bylo 9,3 ± 6,0 a nelišilo se v rámci pohlaví ani jednotlivých NYHA tříd (p = 0,102 a 0,295). Pohyblivost byla dle dotazníku EQ 5D omezena u 65,6 % a sebeobsluha u 39,3 % nemocných. S vykonáváním běžných denních činností mělo potíže 54,1 % pacientů. Bolest vnímalo 60,7 % a úzkost a depresi 47,5 % nemocných. Omezení pohyblivosti a sebeobsluhy bylo vnímáno více u žen než u mužů (p = 0,005 a 0,004). Stenokardie při větší fyzické námaze mělo dle dotazníku SAQ 90 % nemocných. Dle dotazníku SF 12 vnímá své zdraví jako dobré 32,8 % a jako vyloženě špatné 34,4 % nemocných se srdečním selháním.

Závěr:
Nemocní hospitalizovaní pro akutní dekompenzaci CHSS vnímají po stabilizaci svého stavu výrazné snížení kvality života jak v oblasti fyzické, tak i v oblasti psychické a sociální. Z tohoto důvodu by se měly dotazníky kvality života stát běžnou součástí diagnostického postupu u nemocných se srdečním selháním, abychom mohli dle jejich výsledků modifikovat zamýšlený léčebný postup s přihlédnutím na subjektivní vnímání onemocnění pacientem.

Klíčová slova:
chronické systolické srdeční selhání –  kvalita života –  akutní dekompenzace –  standardizované dotazníky

Úvod

Délka života je v medicíně významným kvantitativním ukazatelem. Komplexní pohled na člověka však vyžaduje i hodnocení života v rovině kvalitativní [1]. Pojem kvality života byl poprvé použit ve 20. letech minulého století [2]. V posledních 30 letech se však zájem o výzkum kvality života v celé řadě oborů medicíny vč. kardiologie výrazně zvýšil [3]. Kvalitu života ale není jednoduché vyjádřit vzhledem k subjektivnosti a individualitě každého jedince [4]. V literatuře existuje celá řada definic, které se snaží zachytit a popsat tento pojem. V medicíně je důležitá zejména schopnost porozumět pa­cientovi, identifikovat omezující či limitující faktory a oblasti jeho života, kterým je nutno věnovat pozornost. Taktéž je podstatné zachytit subjektivní pocity pa­cienta v kontextu jeho onemocnění, aktuální situace v několika odlišných rovinách (fyzické, psychické, sociální, spirituální) pomocí validních nástrojů měření, kterými bývají dotazníky [2].

Nové diagnosticko-terapeutické postupy u pa­cientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) vedou ke snižování jejich morbidity a mortality. Pro tyto závažně nemocné je důležitá nejen délka života, ale i jeho kvalita.

Cíle práce

Cílem naší práce bylo především zhodnotit kvalitu života pa­cientů hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci CHSS prostřednictvím standardizovaných dotazníků, identifikovat limitující subjektivně vnímané faktory a ty pak korelovat s objektivními parametry.

Metodika

Do studie byli, po podpisu informovaného souhlasu, zařazeni pa­cienti starší 18 let přijatí na Interní kardiologickou kliniku FN Brno s dia­gnózou akutní dekompenzace CHSS. Anamnéza CHSS musela být delší než tři měsíce a pa­cienti museli mít ejekční frakci levé komory (EF LK) < 45 % (měřeno v průběhu posledních šesti měsíců). Mezi vyřazovací kritéria patřil především akutní koronární syndrom, pravostranné srdeční selhání zapříčiněné primárně plicním onemocněním, anamnéza transplantace srdce, nestabilní angina pectoris nebo onemocnění koronárních tepen pravděpodobně vyžadující kardiochirurgickou revaskularizaci myokardu (CABG) nebo perkutánní koronární intervenci (PCI) před zařazením, přítomnost hemodynamicky signifikantní mitrální stenózy nebo mitrální regurgitace kromě mitrální regurgitace způsobené sekundárně dilatací levé komory, přítomnost hemodynamicky významné aortální stenózy, hemodynamicky významné obstrukce výtokového traktu levé komory a nespolupráce pacienta. Všichni pacienti podstoupili kompletní klinické (anamnéza, objektivní vyšetření, základní fyzikální měření) a biochemické vyšetření vč. stanovení plazmatických hladin B typu natriuretického peptidu (BNP) při přijetí a před propuštěním z nemocnice, v ostatní dny hospitalizace bylo provedeno běžné klinické vyšetření vč.základních fyzikálních měření a nutných laboratorních vyšetření a pacient byl monitorován a léčen dle standardů péče o nemocné s akutním srdečním selháním a dle aktuální potřeby. Krevní tlak byl měřen konvenčním způsobem za použití automatického manometru OMRON M7. V den přijetí bylo nemocným provedeno elektrokardiografické vyšetření (EKG) a rentgen (RTG) hrudníku. Klidové transthorakální echokardiografické vyšetření bylo prováděno na přístroji GE Healthcare Vivid 7 sondou M4S ze standardních projekcí (parasternální dlouhá a krátká osa, apikální dvou- a čtyřdutinová, subxifoideální) po stabilizaci stavu před propuštěním nemocného do domácí péče jedním investigátorem. Ke kalkulaci EF LK byla využita metoda sumace disků označovaná jako Simpsonova formule. Stanovení BNP probíhalo v certifikované laboratoři FN Brno do 20 min od odběru krevního vzorku. Ke stanovení BNP bylo využito setů Axsym od firmy Abbott. Odběr žilní krve byl součástí běžných odběrů v rámci hospitalizace a byl prováděn za standardních podmínek z kubitální žíly.

U každého pacienta byl před vyplněním dotazníků proveden test kognitivních funkcí Mini-Mental-State test. V případě, že pacient dosáhl normy (27– 30 bodů), byly následně pacientovi předány dotazníky k vyplnění. K hodnocení kvality života bylo využito standardizovaných dotazníků SF-12 (zkrácená verze SF-36), SAQ –  Seattle Angina Questionaire, MLHFQ –  Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, EQ 5D –  European Quality of Life Questionnaire Version 5D, Karnofského index. Specifickým dotazníkem, který byl použit u pacientů se srdečním selháním, je MLHFQ. Dotazník obsahuje 21 položek, které jsou zaměřeny na jednotlivé symptomy srdečního selhání, jež ovlivňují kvalitu života pacienta. Každá položka se hodnotí pomocí šestibodové Likertovi stupnice s rozsahem 0– 5 (0 –  žádné omezení, 5 –  maximální omezení). Dotazuje se pacientů, do jaké míry byli ovlivněni v životě vlivem srdečního selhání. Dotazníky byly pacientům předkládány v den propuštění, tedy po stabilizaci akutního stavu v době, kdy měli dostatečný časový prostor pro vyplnění a nebyli ovlivněni dalšími osobami (rodinnými příslušníky). Každý nemocný dostal instrukce k jejich vyplnění. Při sběru byla zkontrolována vyplněnost dotazníku a v případě nutnosti byly zaznamenány neoznačené odpovědi ve spolupráci s pacientem. Skóre dotazníku MLHFQ bylo sumarizováno na základě vyhodnocovacích kritérií z 21 otázek. Počet bodů je od 0 do 105, čím vyšší hodnota, tím větší omezení pacienta vlivem srdečního selhání. Fyzické skóre se hodnotí z položek 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 13 na základě součtu bodů z jednotlivých položek. Hodnota fyzického skóre se pohybuje od 0 do 40 (0 –  žádné omezení, 40 –  maximální omezení). Emocionální rozměr je prezentován položkami 17, 18, 19, 20, 21. Hodnota emocionálního skóre se pohybuje od 0 do 25 (0 –  žádné omezení, 25 –  maximální omezení). Na základě jednoduchého součtu lze charakterizovat vliv srdečního selhání na život pa­cienta. Licence byla získána pouze pro dotazník MLHFQ, proto jsou jednotlivé položky dotazníku SF 12 a SAQ hodnoceny v absolutních hodnotách a procentech bez vztahu k jednotlivým dimenzím života.

Získaná data byla statisticky vyhodnocena ve spolupráci s Mgr. Radkou Štěpánovou. Pro popis souboru jsme použili základní deskriptivní statistiku; spojité parametry jsme popsali průměrem se směrodatnou odchylkou a mediánem, kategoriální parametry absolutním a relativním počtem. Statistickou významnost rozdílu jsme testovali u spojitých parametrů pomocí Mann-Whitney U testu a u kategoriálních parametrů pomocí ML chí-kvadrát testu. Vztah mezi spojitými a kategoriálními proměnnými jsme testovali Kruskal-Wallisovým testem, v případě dvou kategoriálních proměnných jsme užili kontingenční tabulky a ML chí-kvadrát test. Ke statistickému zpracování dat byl využit software SAS 9.3. 

Anonymita pacientů byla zajištěna přidělením číselného kódu užitého ke zpracování dat. Studie byla schválena Etickou komisí FN Brno.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 61 pacientů (77 % mužů). Průměrný věk pa­cientů byl 68,7 (± 10,1) let. Vysokoškolské vzdělání mělo 18 % pa­cientů a 62,3 % dosáhlo středoškolského vzdělání. Více než 85 % pacientů bylo ve starobním či invalidním důchodu vzhledem k věku nebo fyzické limitaci vlivem onemocnění. Charakteristiku souboru ukazují tab. 1– 8.

Prostřednictvím Karnofského indexu pa­cienti hodnotili svůj aktuální zdravotní stav. Průměrná hodnota byla v našem souboru 51,5 ± 20,7. Nula svědčí pro velmi špatný zdravotní stav a 100 je maximum, které pa­cient mohl označit. Dle Karnofského indexu hodnotily ženy svůj zdravotní stav mírně hůře (45,6) než muži (53,3), avšak nebyl prokázán statisticky významný rozdíl (p = 0,543). Zvyšující se NYHA se negativně odrazila na hodnocení zdravotního stavu nemocnými (I –  56,3, II –  50,2, III –  46,3), avšak tento rozdíl opět nebyl statisticky významný (p = 0,575).

K jednoduchému zhodnocení jednotlivých oblastí (pohyblivost, sebeobsluha, obvyklá denní činnost, bolest/ obtíže, úzkost, deprese) byl použit dotazník EQ 5D. V našem souboru byla omezena pohyblivost u 60,7 % nemocných, upoutáno na lůžko bylo 4,9 % pa­cientů. U 39,3 % pa­cientů byl zjištěn problém v oblasti sebeobsluhy. Potíže s vykonáváním běžných denních činností mělo 54,1 % nemocných. Bolest nebo obtíže byly přítomny u 60,7 % pa­cientů. Úzkost či deprese byla přítomna u 47,5 % nemocných. Ženy v našem souboru uváděly oproti mužům horší pohyblivost (p = 0,005) a sebeobsluhu (p = 0,004). V ostatních oblastech dotazníku EQ 5D nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl mezi pohlavími. S narůstající třídou NYHA narůstalo i množství bolestí a obtíží pacientů (p = 0,005). V ostatních sledovaných oblastech dotazníku EQ 5D již nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými třídami klasifikace NYHA.

Kvalita života byla hodnocena specifickým dotazníkem MLHFQ, který je určen pro pa­cienty se srdečním selháním. Bodové skóre jednotlivých položek 21položkového dotazníku je kalkulováno pro jednotlivé oblasti a následně pro oblast psychickou a fyzickou. Emocionální skóre bylo u našich pa­cientů 9,3 ± 6,0 a fyzické skóre 20,3 ± 6,9. Celkové skóre kalkulované ze všech položek bylo 44,9 ± 19,5. Ženy častěji udávaly potíže s chůzí (p = 0,047), prací kolem domu (p = 0,034), činnostmi s přáteli a rodinou (p = 0,008), taktéž hůře v noci spí (p = 0,002) a trpí častěji dušností (p = 0,029) a únavou (p = 0,043) než muži. Jejich celkové a fyzické skóre bylo taktéž signifikantně vyšší než u mužů (p = 0,044, resp. p = 0,004). V emocionální části MLHFQ se muži od žen nelišili. Zajímavé je, že se nemocní nelišili v jednotlivých oblastech dle tříd NYHA.

Vzhledem k faktu, že více než 2/ 3 nemocných mělo v anamnéze ischemickou chorobu srdeční, byl k doplnění a zjištění míry omezení v provádění běžných denních činností v souvislosti s výskytem stenokardií využit i dotazník SAQ, který v prvních devíti položkách zjišťuje míru omezení v provádění běžných denních činností v průběhu běžného dne. Celkem 55,8 % nemocných mělo stenokardie při oblékání, 42,6 % při procházení se po bytě, 52,4 při sprchování či koupání, 90,2 % při chůzi do kopce či schodů, při rychlé chůzi 93,4 %, při běhu 96,7 %, při sportu 96,7 % či při práci na zahradě 93,4 %. Tyto výsledky byly pravděpodobně ovlivněny skutečností, že některé ze sledovaných položek dotazníku SAQ nemocní nevykonávali nebo uváděli omezení z jiné příčiny. Součástí dotazníku nebylo zjištění příčiny, které vedly respondenty k neprovádění konkrétní činnosti. Prostřednictvím tohoto dotazníku byly zjišťovány i další položky, jako jsou frekvence výskytu stenokardií, spokojenost s léčbou a další. U 50,8 % nemocných se vyskytovaly bolesti na hrudi během posledních čtyř týdnů s různou frekvencí. Užití nitroglycerinu v průběhu posledních čtyř týdnů v souvislosti s výskytem bolestí na hrudi uvedlo 18,1 % nemocných. Většina pacientů byla s terapií stenokardií zcela spokojena (75,5 %). Zcela spokojeno s informovaností ze strany lékaře ohledně stenokardií bylo 75,4 % nemocných. Pouze 11,5 % pacientů uvádělo velmi silné omezení kvality života v souvislosti s bolestmi na hrudi. I data získaná prostřednictvím dotazníku SAQ byla statisticky testována za účelem prokázání vlivu pohlaví a třídy NYHA na jednotlivé položky. Statisticky významný rozdíl byl nalezen mezi pohlavím jen ve výskytu myšlenek na to, že nemocný může dostat srdeční příhodu nebo náhle zemřít (p = 0,004).

Dalším námi použitým dotazníkem byl SF 12. Dle tohoto dotazníku své zdraví považovalo za dobré 32,8 % nemocných a 34,4 % za špatné. Zdravotní stav omezoval vykonávání středně namáhavých činností 90,2 % nemocných. Celkem 98,4 % pacientů bylo omezeno ve vykonávání větší fyzické aktivity (vyjití několik pater po schodech). Nemocní uváděli, že v 90,2 % udělali méně, než by chtěli, kvůli zdravotním obtížím, zatímco kvůli emocionálním obtížím jen 80,3 %. Pesimizmus a smutek nikdy nepociťovalo jen 16,4 % nemocných. Omezení nikdy nepocítilo v oblasti společenského života 24,6 % pacientů. V dotazníku SF 12 se nemocní statisticky významně nelišili mezi jednotlivými pohlavími a ani mezi jednotlivými třídami NYHA.

V naší práci jsme prokázali statisticky významnou korelaci pouze mezi dušností udávanou pacientem a třetí položkou dotazníku EQ 5D (vykonávání obvyklých denních činností; p = 0,0062), dále pak mezi přítomností otoků a devátou položkou dotazníku MLHFQ (omezení ve vykonávání volnočasových aktivit; p = 0,0427), mezi šestou položkou dotazníku MLHFQ (nespavost v noci) a přítomností ortopnoe (p = 0,0274) a mezi první položkou dotazníku SF 12 (hodnocení subjektivního zdraví) a celkovým skóre dotazníku MLHFQ (vliv srdečního selhání na život pacienta; p = 0,0080).

Z uvedeného vyplývá, že objektivní parametry příliš často nekorelují s těmi subjektivně vnímanými parametry pacientem.

Diskuze

CHSS je závažné onemocnění, které zásadním způsobem ovlivňuje a snižuje kvalitu života. Do naší studie byli zařazeni pacienti s chronickým systolickým srdečním selháním hospitalizovaní pro akutní dekompenzaci, kteří byli dlouhodobě v NYHA I– III. Při přijetí byli ale v důsledku akutní dekompenzace většinou v NYHA III– IV. Krom dušnosti se u nich objevily i jiné známky srdečního selhání, jako jsou např. otoky dolních končetin, ascites či další projevy městnání či sníženého srdečního výdeje, které ovlivňují kvalitu života. U těchto, většinou polymorbidních, pacientů jsme sledovali jak objektivní parametry, tak především subjektivní potíže a po stabilizaci stavu jsme taktéž hodnotili pomocí standardizovaných dotazníků jejich kvalitu života.

Dotazník MLHFQ, který byl použit, je specifický pro nemocné se srdečním selháním. V tomto dotazníku je zjišťována a hodnocena oblast fyzická, emocionální a další položky, které vycházejí ze symptomatologie onemocnění. Krom hodnocení jednotlivých oblastí se hodnotí i celkové skóre, jehož zvyšující se hodnota svědčí pro vliv srdečního selhání na život pa­cienta (čím je hodnota vyšší, tím je subjektivně vnímaná kvalita života pacientem horší).

Fyzická oblast je hodnocena prostřednictvím osmi položek v dotazníku. Tyto položky pa­cienti hodnotili jako limitující především v důsledku dušnosti, otoků dolních končetin a jiných příznaků plynoucích z městnání v malém a ve velkém oběhu a taktéž z hypoperfuze jednotlivých orgánů v důsledku základního onemocnění, které je provázeno v našem souboru relativně nízkou EF LK. Mezi faktory, které naše pacienty limitovaly, patří i zvýšená tělesná hmotnost, která není u těchto pacientů dána jen nezdravým způsobem života, ale souvisí i s jistým omezením tolerance pohybové aktivity a s již výše zmiňovanou retencí tekutin. Pohybová aktivita u našich pacientů vedla často k jejich únavě, která vyústila v nutnost odpočinku v průběhu dne. Taktéž nespavost lze dát do přímé souvislosti s CHSS. Pa­cienti s tímto typem onemocnění trpí až v 70 % poruchami dýchání ve spánku, které narušují architektoniku spánku a fragmentují jej. Mezi nejčastější poruchy dýchání ve spánku patří u těchto nemocných centrální spánková apnoe a Cheyne-Stokesovo dýchání, které se může vyskytovat u pacientů i v denních hodinách. Dalším důvodem nespavosti může být u těžce nemocných pa­cientů i ortopnoe, které nutí pacienta zaujmout polohu vsedě, což není pro spánek fyziologická poloha [6].

Psychické skóre je kalkulováno z pěti položek, které jsou zaměřeny na oblast prožívání. Jednotlivé položky se zaměřují na výskyt deprese, potíží se soustředěním, výskyt smutku, subjektivního pocitu ztráty kontroly nad svým životem a pocitu přítěže pro svoji rodinu. Výskyt deprese a smutku bývá u pacientů často spojován s faktem, že trpí závažným, nevyléčitelným onemocněním, které má většinou zhoršující se charakter mnohdy spojený s častými rehospitalizacemi. Co nemocné ale tíží především, je jejich nepříznivá prognóza, o které jsou pacienti a jejich rodina většinou poučeni. Progrese onemocnění s sebou přináší zvyšující se závislost pacienta na okolí. V případě hospitalizace je pak pacient dle aktuálních potíží závislý na ošetřujícím personálu, což mnohdy v pacientech vyvolává nepříjemné pocity. Velmi důležitý je i fakt sociální deprivace za hospitalizace, která může být např. způsobena nemožností soukromí při uspokojování základních denních potřeb (osobní hygiena, toaleta atd.). Krom toho pacient za hospitalizace trpí i sociální izolací od své rodiny, přátel či vrstevníků [7]. V domácím prostředí se pacient stává závislý na rodinných příslušnících. Závislost na laických pečujících může vyvolávat další pocity úzkosti, méněcennosti a dochází k rozvoji začarovaného kruhu negativních emocí. Neopomenutelným faktorem je socioekonomický dopad onemocnění (finanční problémy jednotlivce, rodiny).

Na základě zhodnocení jednotlivých položek bylo kalkulováno emocionální, fyzické skóre a celkové skóre jak pro celý soubor pacientů, tak samostatně pro muže a ženy a pro jednotlivé třídy NYHA klasifikace. I přes menší počet žen v našem souboru byla většina položek (celkové skóre) ženami hodnocena jako více limitující. Také emocionální a fyzické skóre bylo u žen vyšší než u mužů, což je pravděpodobně dáno vyšším průměrným věkem žen, větší polymorbiditou, ale také větším pocitem zodpovědnosti žen za fungování sebe sama a rodiny.

Čím vyšší hodnota NYHA klasifikace, tím je většina položek vnímána z pohledu nemocného jako významnější omezení vlivem srdečního selhání, i když tento rozdíl nedosáhl v naší práci mnohdy statistické významnosti. K obdobným výsledkům dospěli autoři dříve publikované studie zabývající se kvalitou života pacientů s městnavým srdečním selháním, ve které byl také použit dotazník MLHFQ a která zjišťovala hodnotu celkového skóre u pacientů v NYHA III– IV. Celkové skóre dotazníku MLHFQ bylo v této studii zjišťováno při přijetí a při propuštění z nemocnice. V naší studii byla hodnocena pouze kvalita života při propuštění z nemocnice, tedy až po stabilizaci stavu, neboť hodnocení v akutní fázi by bylo mnohem složitější a bylo by ovlivněno celou řadou dalších faktorů, které by mohly zásadním způsobem ovlivnit hodnocení. Naše studie prokázala, že celkové skóre dotazníku MLHFQ bylo vyšší u pacientů dlouhodobě ve funkční třídě NYHA III než v uvedené studii u pacientů hodnocených před propuštěním, což může být dáno jinou socioekonomickou strukturou pacientů. V této studii se hodnota celkového skóre zvyšuje s nárůstem přidružených onemocnění a také se zvyšujícím se počtem atak srdečního selhání. Náš soubor tvořili především polymorbidní pacienti, tudíž i hodnota celkového skóre může být vyšší. Vyšší výskyt atak onemocnění, které jsou často spojeny s rehospitalizacemi a zkracujícími se intervaly mezi jednotlivými hospitalizacemi, většinou svědčí pro progresi onemocnění, a tudíž i hodnota celkového skóre může být těmito faktory ovlivněna [8].

Naopak studie autorů Fotos et al zabývající se kvalitou života pa­cientů se srdečním selháním, ve které byl využit k hodnocení kvality života také dotazník MLHFQ, uvádí hodnotu průměrného skóre vyšší, než bylo zjištěno v naší studii. Hodnota vyššího skóre může do určité míry souviset s tím, že pacienti se v této studii pohybovali ve funkční třídě NYHA III a IV, navíc byl dotazník pacienty vyplňován do 48 hod po přijetí k hospitalizaci, což mohlo zásadním způsobem ovlivnit odpovědi pacientů. Ve studii byla nalezena signifikantně nižší kvalita života u pacientů s komorbiditami, jako jsou např. diabetes mellitus, hypertenze a další. Většina pacientů z uvedené studie byli obyvatelé Řecka, což může vést k jinému subjektivnímu vnímání a prožívání nemoci a emocí [9].

Do naší studie byli na rozdíl od výše uvedených studií zařazeni jen pa­cienti se systolickým srdečním selháním. Citované studie již typ srdečního selhání neuvádějí. Celkové skóre kalkulované u našich pacientů bylo srovnatelné s výsledky obdobné studie autorů Hoekstra et al, ve které byli hodnoceni zvlášť pacienti se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí a se sníženou systolickou funkcí levé komory srdeční [10].

Studie, která se primárně zabývala hodnocením sebepéče u nemocných se srdečním selháním, prokazuje vyšší skóre ve všech oblastech (emocionální, fyzické, celkové) MLHFQ dotazníku ve srovnání s naší studií. Mezi faktory, které mohly ovlivnit výsledky, byl především malý vzorek pacientů. Navíc tato studie byla primárně určena k hodnocení sebepéče a ne kvality života [11].

Zajímavé je, že v naší práci pacienti, kteří byli dlouhodobě ve funkční třídě NYHA III, měli naznačený trend k nižší hodnotě fyzického skóre než pacienti ve třídě NYHA II, což může být dáno výraznou limitací těchto nemocných ve vykonávání fyzické aktivity, a tím i změněným vnímání svého omezení. Pacienti ve třídě NYHA III byli často výrazně omezeni v pohybové aktivitě, toto své omezení ale pro jeho dlouhodobé trvání a adaptaci na něj již často nevnímali jako omezující.

Dotazník EQ 5D zahrnuje pět položek, které se vztahují k potížím, které často pacienty limitují: pohyblivost, sebeobsluha, vykonávání obvyklých denních činností, výskyt bolestí a zhodnocení psychického stavu v oblasti výskytu úzkosti nebo deprese. Omezení v oblasti pohyblivosti je u nemocných s CHSS vysvětleno již výše. Pacienti v našem souboru vykazují výrazné omezení pohyblivosti. Více než polovina udává potíže s chůzí, vykonáváním obvyklých denních aktivit a výskyt bolestí, které mohou do určité míry limitovat pohyblivost těchto nemocných. Při vykonávání fyzické aktivity často dochází k progresi dušnosti, únavě a nutnosti častějšího odpočinku, což částečně ukázal i dotazník MLHFQ. Subjektivní pocit, že opět dojde ke zhoršení onemocnění, je pro nemocného velmi stresující a limitující. Omezení v oblasti pohyblivosti a sebeobsluhy vede k postupné závislosti na okolí. Opakované hospitalizace se pro nemocného stávají často velmi stresující a dlouhodobý pobyt v nemocničním prostředí může vést k projevům hospitalizmu. Přestože je nemocniční prostředí pro řadu pacientů stresující, může tomu být u některých nemocných i naopak (dostupnost pomoci mohou někteří pacienti vnímat jako jistý stupeň bezpečí). Jedním z cílů terapie srdečního selhání je tedy i snížení počtu hospitalizací, a tím i snížení psychické traumatizace nemocných, která se samozřejmě odráží ve vnímání celkové kvality života, ale může mít i vliv na průběh samotného onemocnění. Důležitou součástí terapeutického procesu je edukace nemocného a jeho rodiny. K základním informacím, které je třeba nemocnému zdůraznit, je především dodržování optimální hmotnosti, kterou pacient denně sleduje (monitorováním příjmu/ výdeje tekutin, sledováním hmotnosti) [12]. K dalším požadavkům na sebepéči patří přiměřená fyzická aktivita, optimální strava s ohledem na přidružená onemocnění. Dále je nemocný informován o možnosti vzniku určitých příznaků a známek, na které musí zavčas reagovat a se svým ošetřujícím lékařem je řešit, proto je nutné sebehodnocení, které je však velmi individuální. Kvalitní edukace, compliance pacienta a jeho rodiny je nezbytným požadavkem kladeným na pacienty s CHSS. Studiemi byl prokázán pozitivní vliv edukace pacientů se srdečním selháním sesterským personálem. Intervence, které sestry provádějí v rámci edukace, mají pozitivní vliv na deficit sebepéče a kvalitu života u pacientů se srdečním selháním [11].

V rámci hodnocení kvality života bývá používán v běžné populaci dotazník SF 36, který je však příliš dlouhý a jeho vyplňování je zvláště pro polymorbidní nemocné náročné, z tohoto důvodu jsme v naší práci použili jeho zkrácenou verzi SF 12, která obsahuje jen 12 otázek. Pouze jedna třetina nemocných našeho souboru hodnotila své zdraví jako špatné. Všichni nemocní, kteří byli zařazeni do našeho souboru, byli závažně nemocní, přesto na své zdraví mají relativně jiný názor, než odpovídá objektivním parametrům. Opět se zde potvrzuje individualita a subjektivnost v hodnocení pacienty. Pokorná ve své práci uvádí: ,,V průběhu onemocnění může docházet ke změnám v postojích k nemoci a reakci na nemoc v závislosti na změně determinant autoplastického obrazu nemoci“ [13]. Přestože pouze 1/ 3 nemocných hodnotila své zdraví negativně, omezení v oblasti fyzické bylo přítomno u 90 %. Vykonávání středně a vysoce náročné fyzické zátěže vede často ke vzniku symp­tomů CHSS a brání nemocným v jejím provádění. Jedním z cílů, které si klademe ve vztahu k nemocným, je co nejdéle zachovat soběstačnost nemocného. Vykonávání alespoň malé fyzické aktivity má také pozitivní vliv na psychiku nemocného. Proto je důležité, aby byl pacient v průběhu pobytu v nemocnici edukován fyzioterapeutem o vhodných pohybových aktivitách s ohledem na závažnost zdravotního stavu. Pacient, který má určitá omezení ve vykonávání fyzické zátěže, postupně zjistí své hranice a ví, že větší zatížení vede k dušnosti, stenokardiím či jiným příznakům. Dalším limitujícím faktorem, který se u nemocných vyskytoval, byla bolest, která pravděpodobně souvisela i s dalšími komorbiditami, které byly u našeho souboru přítomny. Přítomnost, intenzita a lokalizace bolesti by měly být u nemocného pravidelně sledovány a hodnoceny prostřednictvím škál nejen v průběhu hospitalizace, ale i v ambulantní péči specialisty nebo praktického lékaře. Téměř třetina mužů a polovina žen byla omezena v oblasti sociální interakce. Fyzická limitace, výskyt bolestí, pociťovaný pesimizmus má také negativní vliv na společenský život nemocných.

Seattle Angina Questionnaire (SAQ) je další dotazník, který byl použit v naší studii. Položky z tohoto dotazníku dokreslují pohled na nemocné s CHSS především ischemické etiologie, tedy na dvě třetiny našeho souboru. Bolesti na hrudi se mohou ale vyskytovat i u nemocných s jinou etiologií CHSS (např. valvulární etiologie –  aortální stenóza). Omezení v souvislosti s výskytem bolestí na hrudi uvedla více než polovina pacientů, větší fyzická zátěž a s ní spojené stenokardie omezovaly dokonce 90 % nemocných, tedy více nemocných, než má v anamnéze ischemickou chorobu srdeční, což podporuje fakt, že se stenokardie mohou vyskytnout i u CHSS neischemické etiologie. Z tohoto důvodu se domníváme, že by tento dotazník mohl být používán i u nemocných se srdečním selháním. Rozpoznání subjektivních příznaků onemocnění, jejich závažnosti a následné správné vyhodnocení situace ve smyslu užití pohotovostních farmak nebo kontaktování lékaře vyžaduje opakované poučení lékařem. Téměř všichni nemocní v našem souboru byli spokojeni s vysvětlením lékaře, které jim podal ohledně bolestí na hrudi. Vysvětlení jednotlivých terapeutických kroků má bezesporu pozitivní vliv na spokojenost nemocného s léčbou a i na compliance k další léčbě. Poučení pacienti bývají lépe připraveni na výskyt příznaků a ví, jak mají reagovat v případě, že se objeví příznaky, jako jsou dušnost, otoky či stenokardie. Uvědomění si závažnosti onemocnění a s tím spojené myšlenky na to, že je pacient ohrožen srdeční příhodou nebo náhlou smrtí, je dalším problémem, který se vyskytuje u našich nemocných. Pocit subjektivně vnímaného ohrožení života je pro pacienty dalším stresujícím faktorem [14].

K hodnocení aktuálního zdravotního stavu pacientem jsme použili také Karnofského index, kdy pacient hodnotí svůj zdravotní stav jedním číslem, což je sice výrazněji jednodušší než vyplňování složitých dotazníků, na druhé straně je ale toto hodnocení velmi zjednodušené a mnohdy i zkreslené aktuálním, chvilkovým stavem pacienta s nemožností rozebrat jednotlivé složky kvality života, a rozpoznat tak, co vlastně pacienta trápí a obtěžuje. V našem souboru se Karnofského index nelišil mezi muži a ženami a mezi jednotlivými třídami NYHA klasifikace, i když při užití jiných dotazníků jsme určité rozdíly mezi těmito skupinami nalezli. Využití složitějších dotazníků, jako jsou MLHFQ, SAQ a SF 12 u každého pacienta, má nevýhodu v časové náročnosti a možném dojmu opakovaného dotazování se na totéž. Výhodou je ale získaný komplexní pohled na subjektivně vnímanou kvalitu života nemocného v jednotlivých oblastech s možností specifické intervence.

Závěr

Nemocní hospitalizovaní pro akutní dekompenzaci CHSS vnímají po stabilizaci svého stavu výrazné snížení kvality života jak v oblasti fyzické, tak i v oblasti psychické a sociální. Z tohoto důvodu by se měly dotazníky kvality života stát běžnou součástí diagnostického postupu u nemocných se srdečním selháním, abychom mohli dle jejich výsledků modifikovat zamýšlený léčebný postup s přihlédnutím na subjektivní vnímání onemocnění pacientem.

Podpořeno projektem LQ1605 z Národního programu udržitelnosti II a FNUSA-ICRC (CZ.1.05//1.1.00/02.0123).

Supported by the project no. LQ1605 from the National Program of Sustainability II and FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).

doc. MU Dr. Ondřej Ludka, Ph.D.

www.fnbrno.cz

oludka@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 1. 2. 2016

Přijato po recenzi: 10. 2. 2016