Norovirové infekce v České republice v letech 2008–2020

Souhrn

Úvod: Noroviry jsou společně s rotaviry nejčastějšími původci virových gastroenteritid v České republice (ČR). Cílem studie bylo analyzovat data ohledně výskytu norovirových gastroenteritid v ČR a tím přispět ke znalostem o jejich významu.

Materiál a metody: Byla provedena deskriptivní analýza základních charakteristik u norovirových gastroenteritid, které byly hlášeny pod kódem A08.1 podle MKN10 do informačních systémů Epidat, resp. ISIN, v letech 2008–2020. Na základě hlášení z 5 mikrobiologických laboratoří byly analyzovány údaje o počtu potvrzených norovirových infekcí v jednotlivých týdnech v letech 2010–2020. Z podkladů mikrobiologických laboratoří v celé ČR byl analyzován počet laboratoří diagnostikujících v letech 2008–2020 norovirové infekce a používané laboratorní metody.

Výsledky: V letech 2008–2020 bylo do informačních systémů infekčních nemocí nahlášeno 33 575 norovirových gastroenteritid, což odpovídá incidenci 24,5/100 000 obyvatel a rok – incidence v jednotlivých letech kolísala mezi 8,2–77,1/100 000. Muži byli mezi nemocnými zastoupeni v 40,2 % – incidence u mužů byla 20,1/100 000; žen 28,8/100 000. Z celkového počtu hlášených onemocnění byl u 14 282 osob (42,5 %) uveden údaj o hospitalizaci ve zdravotnických zařízeních. Za celé období bylo podchyceno 7 431 onemocnění u dětí do 5 let věku – v jednotlivých letech onemocnění v této věkové skupině tvořila 13,7–38,9 % všech evidovaných onemocnění. Incidence v této věkové skupině byla 101,8/100 000, ve věkových skupinách 5–14 let 40,1; 15–64 let 12,7; 65 let a více 38,2/100 000. V souvislosti s norovirovou gastroenteritidou bylo hlášeno 24 úmrtí (smrtnost 0,07 %) ve věku 42–94 let, ve věkové skupině 15–64 let byla zjištěna smrtnost 0,02 %, ve věkové skupině 65letých a starších 0,24 %.

Během sledovaného období bylo zaznamenáno 274 epidemií, ve kterých bylo z celkového počtu 33 575 evidovaných norovirových gastroenteritid hlášeno 16 893 (50,3 %). V rámci epidemických výskytů bylo z celkového počtu nemocných hospitalizováno 1 694 osob (10,0 %). Největší epidemie byla zaznamenána v roce 2015; v souvislosti s kontaminací pražské vodovodní sítě bylo nahlášeno 5 248 onemocnění.

Norovirové infekce byly laboratorně diagnostikovány celoročně, k jejich maximálnímu výskytu docházelo během podzimních a zimních měsíců. V současnosti jsou norovirové infekce v ČR diagnostikovány v 81 laboratořích, 90,1 % laboratoří používá imunochromatografické testy.

Závěr: Studie potvrdila nejvyšší výskyt norovirových gastroenteritid u dětí do 5 let věku a jejich nejvyšší smrtnost ve věkové skupině 65letých a starších osob. Více než polovina hlášených onemocnění se vyskytla v rámci epidemií. Většina laboratoří využívá imunochromatografické testy – používání citlivějších laboratorních metod by přispělo ke zlepšení diagnostiky.

Klíčová slova:

Norovirus – epidemie – smrtnost – sezonní výskyt – gastroenteritida – infekce dětí

ÚVOD

Onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1929 jako „Winter Vomiting Disease“. V roce 1968 byla popsána epidemie v základní škole v Norwalku a v roce 1972 byly Norwalk- like viry označeny za původce akutních gastroenteritid. V roce 2002 se začal v odborných kruzích používat název noroviry [4]. Noroviry patří do čeledi Caliciviridae. V současnosti se taxonomicky člení do 10 genoskupin. Jednotlivé genoskupiny jsou dále rozděleny na 48 genotypů a 60 P-typů [9, 10]. Celosvětově se odhaduje, že jsou zodpovědné cca za 18 % všech akutních gastroenteritid [1]. Vedle rotavirů patří mezi nejčastější původce gastroenteritid a epidemií gastroenteritid v celém světě. K přenosu dochází na základě přímého kontaktu anebo prostřednictvím kontaminovaných potravin, vody, aerosolu a prostředí. Po obvyklé inkubační době 12–72 hodin se objevuje nauzea, zvracení, horečka a průjem. Onemocnění většinou spontánně odezní do 3 dnů. U dětí se častěji než u dospělých vyskytuje zvracení. Závažnější průběh, popř. úmrtí, jsou pozorovány hlavně u dospělých osob, zejména ve vyšších věkových skupinách [1, 18].

V návaznosti na rozvoj laboratorní diagnostiky jsou zpřesňovány počty těchto infekcí [20, 22, 36]. Jejich relativní význam stoupá i díky tomu, že po zavedení vakcinace proti rotavirovým infekcím a jejich poklesu se v řadě zemí noroviry staly nejčastějšími původci virových gastroenteritid [9, 19, 23]. Na základě studií publikovaných v letech 2003–2013 je odhadováno, že v zemích Evropské unie noroviry způsobují v nejpostiženější věkové skupině dětí do 5 let věku 53 000 hospitalizací a 102 úmrtí ročně [15]. Celosvětově se na základě studií publikovaných v letech 2015–2020 podílejí noroviry na 17,7 % gastroenteritid v dětském věku [6].

V České republice (ČR) byla popsána 1. epidemie v roce 1976 dr. Truksovou, v roce 1982 byla infekce poprvé laboratorně potvrzena [2, 32]. V hlášeních do informačního systému infekčních nemocí se norovirové onemocnění poprvé objevuje v roce 2005. Cílem studie bylo zhodnotit dlouhodobý výskyt norovirových gastroenteritid v ČR.

MATERIÁL A METODY

Jako zdroj informací o hlášených onemocněních byly využity informační systémy pro hlášení infekčních nemocí Epidat (2008–2017) a ISIN (2018–2020). Za epidemii bylo považováno minimálně 3 a více nemocných v časové a místní souvislosti. Za období 2010–2020 byla vyhodnocena data z 5 laboratoří (Nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně, Nemocnice AGEL Prostějov, Ústav mikrobiologie LF a FN v Plzni, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, FN Brno-Bohunice), které poskytovaly během tohoto období na základě domluvy týdenní počty laboratorně vyšetřených a potvrzených norovirových infekcí. Na začátku let 2009–2021 byly dotazníkem osloveny laboratoře provádějící diagnostiku virových gastroenteritid v ČR. Získané údaje od spolupracujících laboratoří byly vloženy do programu Excel a následně byla analyzována data o počtech laboratoří diagnostikujících norovirové infekce a používaných laboratorních metodách v jednotlivých laboratořích ČR v období 2008–2020.

Pro zpracování byl použit program Stata verze 14. Pro statistické testování byl použit χ2 test na hladině významnosti 5 %. Proporce pozitivních norovirových vyšetření byla vyjádřena 95% intervalem spolehlivosti (IS).

VÝSLEDKY

V letech 2008–2020 bylo do informačních systémů infekčních nemocí nahlášeno 33 575 norovirových gastroenteritid, což odpovídá incidenci 24,5/100 000 obyvatel a rok – incidence v jednotlivých letech kolísala mezi 8,2–77,1/100 000. Průměrný věk nemocných za celé období byl 36,5 roku, medián se v jednotlivých letech pohyboval mezi 18–63 lety. Muži byli mezi nemocnými zastoupeni v 40,2 % – incidence u mužů byla 20,1/100 000; žen 28,8/100 000. Z celkového počtu hlášených onemocnění byl u 14 282 osob (42,5 %) uveden údaj o hospitalizaci ve zdravotnických zařízeních (tab. 1). Bylo hlášeno 24 úmrtí (smrtnost 0,07 %) osob ve věku 42–94 let (průměr 79,4; medián 80,5). Za celé období bylo zaznamenáno 7 431 onemocnění u dětí do 5 let věku – v jednotlivých letech onemocnění v této věkové skupině tvořila 13,7–38,9 % všech evidovaných onemocnění (smrtnost a incidenci v jednotlivých věkových skupinách shrnuje tabulka 2).

Během sledovaného období bylo do informačních systémů zaznamenáno 274 epidemií, ve kterých z celkového počtu 33 575 evidovaných norovirových gastroenteritid bylo hlášeno 16 893 případů (50,3 %). Největší epidemie byla zaznamenána v roce 2015; v souvislosti s kontaminací pražské vodovodní sítě bylo nahlášeno 5 248 onemocnění, skutečný celkový počet onemocnění byl odhadnut na 11 000 [16]. V rámci epidemických výskytů bylo z celkového počtu nemocných hospitalizováno 1 694 (10,0 %) osob; z 16 682 nemocných v rámci sporadických a rodinných výskytů bylo hospitalizováno 12 588 osob (75,4 %), rozdíl je statisticky vysoce významný (χ2 =14 700,97; p < 0,0001).

Norovirové gastroenteritidy byly hlášeny celoročně, výskyt v jednotlivých měsících let 2008–2020 ve 3 věkových skupinách ukazuje graf na obrázku 1. V období říjen až březen bylo hlášeno 58,4 % onemocnění. Sezonnost za celé období je shrnuta v grafu na obrázku 2, vzhledem k extrémním hodnotám souvisejících s epidemií v Praze nebylo započteno 5 592 hlášení z května a června 2015.

Tabulka 3 ukazuje vývoj počtu laboratoří diagnostikujících norovirové infekce a přehled používaných diagnostických metod v letech 2008–2020 v ČR. Během let 2010–2020 bylo v 5 laboratořích provedeno 76 349 vyšetření na noroviry, pozitivní výsledek byl zjištěn 5 302krát (6,9 %). Na základě průběžně hlášených údajů byl zpracován graf znázorňující trend sezonního průkazu norovirových infekcí v těchto laboratořích, nejvyšší podíl pozitivních vyšetření (8,1–12,0 %) byl zaznamenán od prosince do února (obr. 3).

DISKUSE

Údaje o celkové incidenci norovirových onemocnění úzce souvisejí nejen s rozvojem laboratorní diagnostiky, ale i s používanými metodami sledování a definicemi. Na základě sledování populačních kohort byla v Nizozemsku odhadnuta incidence 3 800/100 000 [34], ve Velké Británii 4 500, resp. 4 700/100 000 obyvatel [29, 22]. Při aktivní surveillance v americkém Portlandu během let 2014–2016 byla kalkulovaná incidence 550/100 000 obyvatel [3]. Další studie v USA a Kanadě došly k ještě vyšším odhadům – 6 500–14 000/100 000 [7, 27, 30]. Důležité je, zda odhady vycházejí z údajů o hospitalizovaných či údajů z primární péče, tj. od praktických lékařů. Pokud se kalkulují počty konzultací v primární péči, připadá podle nizozemských odhadů na 1 hospitalizovaného pacienta cca 7 ambulantních ošetření, poměr lehčích a těžších forem onemocnění je významně závislý na věku [35]. V Německu byla v letech 2008, 2017 a 2019 udávána incidence norovirových infekcí 89, 259 a 95/100 000 obyvatel a rok. I vlivem rozšiřování laboratorní diagnostiky a zlepšování kvality hlášení docházelo v Německu postupně k nárůstu počtů vykazovaných onemocnění. V roce 2011 bylo zrušeno celostátní hlášení onemocnění, která byla diagnostikována jen na základě klinického průběhu a epidemiologické souvislosti. Tím došlo k výraznému poklesu hlášených případů vzhledem k tomu, že podíl onemocnění bez laboratorního průkazu byl např. v letech 2007 a 2008 53, resp. 44 % [24, 25]. Celková incidence se výrazně odlišuje v západních a východních spolkových zemích Německa, což historicky může souviset nejen s kvalitou laboratorní diagnostiky, ale i hlášení [25]. Obdobná situace jako v ČR je na Slovensku, kde se kalkulovaná incidence v letech 2008–2020 pohybovala mezi 16,0–71,0/100 000 [5]. Výrazně nižší incidenci eviduje dlouhodobě Polsko – oficiální polské údaje uvádějí v letech 2010–2016 incidenci 4,08 až 9,64/100 000 obyvatel [26]. Při porovnání s údaji se západoevropskými zeměmi, USA a Kanadou je zřejmé, že oficiální údaje (8,2–77,1/100 000) o výskytu norovirových gastroenteritid v ČR v letech 2008–2020 jsou výrazně nižší. Možným důvodem je především nízké využívání laboratorní diagnostiky praktickými lékaři, ale i používání diagnostických metod s nižší citlivostí [13, 22, 36]. Počty hlášených infekcí byly nepochybně ovlivněny i počtem laboratoří, které v jednotlivých letech zajišťovaly tuto diagnostiku.

Nejvyšší incidence na základě odborné literatury se objevuje u dětí do 5 let a v nejstarších věkových skupinách. Incidence v nejnižší věkové kategorii může být až 6,5krát vyšší než v ostatních věkových skupinách – odhad z anglické populace uvádí u dětí do 5 let incidenci 21 400/100 000, u starších dětí a dospělých 3 300/100 000 [22]. Na základě aktivní dvouleté surveillance v USA Burke uvádí incidenci u dětí do 5 let 2 040/100 000 a u 65letých a starších 450/100 000 [3]. I v Německu jsou pozorovány obrovské rozdíly v incidenci v jednotlivých věkových skupinách, v roce 2019 byla nejvyšší zjištěna u dětí do 2 let věku (982/100 000) a u 80letých a starších osob – 300/100 000 [25]. V ČR byla v roce 2017 nejvyšší incidence pozorována u dětí do 1 roku a u osob 85letých a starších [28]. Námi zjištěné údaje, tj. incidence u dětí do 5 let věku 101,8/100 000 a u osob 65letých a starších 38,2/100 000 výše uvedeným zahraničním údajům v jednotlivých věkových skupinách odpovídají proporcionálně, počty jsou ale výrazně nižší.

Zjištěný vysoký podíl (75,4 %) hospitalizovaných osob u nahlášených sporadických onemocnění a rodinných výskytů není určen vysokou klinickou závažností norovirových gastroenteritid, ale pravděpodobně především tím, že k laboratorní diagnostice virových gastroenteritid dochází v ČR vesměs až během hospitalizace. Jak vyplývá z hlášení infekčních nemocí, je tato diagnostika zcela výjimečně prováděna praktickými lékaři u sporadických, klinicky lehčích průběhů. Při hromadných výskytech je toto vyšetření u klinicky méně závažných onemocnění indikováno cíleně jen u několika nemocných z celkového počtu osob postižených v epidemii. Významná část nemocných při epidemických výskytech navíc vůbec nevyhledá lékařské ošetření a hlášení je založeno na klinicko-epidemiologických souvislostech; obdobné zkušenosti uvádějí německé zdroje [24, 25]. Reálný podíl klinicky závažnějších průběhů ukazují výsledky řady studií. Na základě studií publikovaných v letech 2003–2013 byla odhadnuta incidence norovirových onemocnění v populaci osob 65letých a starších 290–1 200/100 000, incidence ambulantních ošetření na 180–540/100 000, incidence hospitalizací na 10–190/100 000 [17]. Na základě publikací v letech 2003–2013 byla stanovena u dětí do 5 let žijících v Evropské unii (EU-27) incidence 21 400 epizod norovirového onemocnění na 100 000 obyvatel, 3 010 onemocnění s vyhledáním lékařské péče/100 000 a 140 hospitalizací/100 000; riziko hospitalizace u 1 dítěte z 98, které měly epizodu tohoto onemocnění [15].

Námi zjištěná smrtnost 0,07 % odpovídá německým údajům – v letech 2008, 2018 a 2019 zde byla kalkulována smrtnost 0,03 %; resp. 0,04 %, resp. 0,05 % [24, 25]. Na Slovensku v období 2008–2020 nebylo v souvislosti s norovirovou infekcí evidováno žádné úmrtí [5]. Podle amerických a nizozemských údajů se smrtnost pohybuje mezi 0,019–0,04 % [8, 34]. Odhady nizozemských autorů upozorňují na významné rozdíly smrtnosti v jednotlivých věkových skupinách, nejvyšší je udávána ve věkové skupině 65 let a více [34]. Ke zhruba 90 % všech úmrtí dochází podle amerických údajů ve věkové skupině 65letých a starších osob [8], v našem souboru se jednalo o 22 z 24 úmrtí, tj. 91,7 %. Nárůst úmrtí ve vyšším věku v USA souvisí s epidemiemi v zařízeních sociální péče [31].

Na základě 12letého sběru dat v rámci sítě NoroNet bylo potvrzeno, že v Evropě, resp. na severní polokouli dochází k šíření infekce především od listopadu do března – zřejmé je to především u genoskupiny GII.4, zatímco u GI a non GII.4 je výskyt celoroční [33]. I podle německých, belgických a dánských údajů dochází k největšímu nárůstu počtu onemocnění v podzimních a zimních měsících [14, 24, 36], krátkodobé maďarské sledování dětských onemocnění potvrdilo výrazně vyšší výskyt v zimních měsících [12]. V období 2008–2020 bylo v ČR z celkového počtu norovirových gastroenteritid hlášeno 58,4 % v období říjen až březen, maximální výskyt byl zaznamenán v lednu. Získaná data jsou v souladu se zahraničními údaji; souviset to může s dlouhodobou převažující cirkulací GII.4 i v ČR [21]. Kolísání sezonních cyklů v jednotlivých věkových skupinách současně nepřímo ukazuje, které části české populace byly postiženy hromadnými výskyty norovirových gastroenteritid během 13letého období. Zjištěná sezonnost byla potvrzena i dlouhodobým monitorováním diagnostické činnosti 5 laboratoří. Procento potvrzených norovirových infekcí se významně zvyšovalo v období prosinec až únor. Vzhledem k vysokému počtu epidemií, a tím i vysokému podílu hlášených onemocnění pouze na základě klinických a epidemiologických souvislostí jsou laboratorní data kvalitnějším podkladem pro hodnocení sezonnosti.

Podle našich údajů (incidence u žen 28,8; u mužů 20,1/100 000) byla průměrná roční incidence u žen vyšší než u mužů – situace v jednotlivých věkových skupinách námi nebyla hodnocena. Na základě dat z Epidatu byla v roce 2017 kalkulována v ČR výrazně vyšší incidence u žen než u mužů ve věku 85 let a více (168, resp. 73/100 000). Vyšší incidence u žen než u mužů byla zjištěna od věkové skupiny 70–74 let [28]. Obdobné rozdíly byly pozorovány i v Německu – v roce 2008 incidence u 70letých a starších žen zhruba 1,6 vyšší než u mužů (950, resp. 595/100 000 obyvatel), v r. 2019 byla v celé populaci u žen incidence 101/100 000, u mužů 87/100 000 [24, 25]. Údaje o vyšší incidenci žen v nejvyšším věku jsou ovlivněny pravděpodobně i u nás výraznějším podílem žen-klientek zařízení sociální péče, ve kterých dochází velmi často k epidemickým výskytům průjmových onemocnění včetně norovirových, obdobně jako v Německu.

ZÁVĚR

Závažnost norovirových gastroenteritid v ČR odpovídá zahraničním údajům, počty hlášených onemocnění jsou ale významně nižší. Podobně jako v jiných zemích nejsou s výjimkou epidemií hlášeny gastroenteritidy, které nevyžadují lékařské ošetření. Bohužel laboratorně nejsou ověřena, a tedy ani hlášena onemocnění, která vyžadují ambulantní péči, tím dochází k zásadnímu zkreslení celkových počtů hlášení do informačního systému.

Na základě potvrzení etiologického agens by bylo možné provádět daleko rychleji příslušná protiepidemická opatření a častěji prokazovat tento virus i v prostředí, resp. ve vehikulu infekce.

Při potvrzení norovirové etiologie při epidemiích je žádoucí, aby jejich etiologie byla upřesňována následnou sekvenací. V této souvislosti je třeba zajistit bližší identifikaci genoskupin, resp. genotypů nejen v klinickém materiálu nemocných, ale i v suspektních vehikulech infekce.

V současnosti v ČR není zřízena Národní referenční laboratoř pro virové gastroenteritidy, ČR není zapojena do sítě NoroNet. Chybí jednotné metodické řízení laboratoří. Síť laboratoří zajišťujících virologickou diagnostiku gastroenteritid je v současnosti hustá a dostupná i praktickým lékařům, bohužel se převážně používají metody, které nejsou dostatečně citlivé.

Osvědčenou edukační formou při objasňování potřeby znalostí o laboratorní diagnostice a hlášení jsou semináře a webináře pro praktické lékaře za účasti příslušných laboratorních pracovníků a epidemiologů.

Je žádoucí zavedení intenzivní surveillance norovirových infekcí včetně monitorování cirkulace jednotlivých genotypů. Získané informace by měly být v budoucnosti kvalitním podkladem při zavádění případného očkování proti norovirovým infekcím.

Poděkování patří všem epidemiologům, kteří se podíleli na epidemiologickém šetření a hlášení norovirových gastroenteritid v uvedeném období, a všem pracovníkům mikrobiologických laboratoří, kteří zasílali v uvedeném období roční přehled o diagnostice norovirových infekcí na jejich pracovištích. Zvláštní poděkování patří J. Čechové a Bc. Š. Merhoutové z Ústavu epidemiologie LF v Plzni za průběžné zpracovávání podkladů a jejich grafické zobrazení.

Do redakce došlo dne 1. 7. 2021.

Adresa pro korespondenci.

prof. MUDr. Petr Pazdiora, CSc.

Ústav epidemiologie LF v Plzni, UK Dr. E. Beneše 13

301 00 Plzeň

e-mail: pazdiora@fnplzen.cz