Mentální anorexie s raným začátkem, diagnostika a terapie

Souhrn

Mentální anorexie (MA) má negativní vliv na tělesný i psychosociální vývoj dětí a dospívajících. Nejčastěji se sice vyskytuje v období dospívání, nicméně narůstající výskyt poruchy v nižším věku zvyšuje potřebu zkoumat skupinu s raným začátkem poruchy, u které je třeba specifikovat a zohlednit vývojová kritéria v oblasti diagnostiky i účinné terapie.

Autoři se zabývají mentální anorexií s raným začátkem onemocnění a sdělení ilustrují kazuistickými případy.

Klíčová slova:

mentální anorexie, raný počátek poruchy, diagnostika, terapie

ÚVOD

Poruchy příjmu potravy se vyskytují zejména u dívek a mladých žen, k rozvoji symptomatiky dochází často již v období dětství a dospívání, s nejčastějším nástupem mezi 13.–15. rokem. Stále častěji se však setkáváme s výskytem poruchy příjmu potravy u mladších pacientů, s tzv. časným začátkem onemocnění [1]. Bravender a kol. [2] upozorňují na zvýšený výskyt ve věku kolem 10 roků. Pojem „raný začátek“ onemocnění v případech mentální anorexie byl užíván u pacientů mezi 8–14 roky, někdy byly do rámce raného začátku poruchy zahrnovány premenarcheální pacientky, v současnosti uvádí Julie O. ´Toole [3] pojem „velmi raný začátek poruchy“, kam zařazuje pacientky pod 12 roků. Stejně jako v dospělém věku převažují mezi pacienty s mentální anorexií dívky nad chlapci. V dospělém věku je tento poměr uváděn 1:10, v dětském věku se podíl chlapců v souborech zvyšuje.

V 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí je uvedena dg. F 98.2 Porucha příjmu jídla v útlém a dětském věku. Tato porucha je definována jako „odmítání jídla a mimořádná vybíravost při přiměřeném podávání jídla schopnými osobami rozumně pečujícími o dítě“. Musí být vyloučena organická příčina obtíží, může a nemusí být přítomna regurgitace. Je uvedeno, že je od této poruchy mimo jiné nutné odlišit mentální anorexii a jiné poruchy příjmu potravy. U této poruchy není zřejmá vědomá snaha hubnout, nebývá porucha tělového schématu. Většina poruch příjmu potravy s raným začátkem splňuje diagnostická kritéria pro dg. F 50, tedy mentální anorexii, byť s přihlédnutím na specifika tohoto vývojového období. V tomto případě je proto namístě použít dg. mentální anorexie. Diagnostická kritéria uvedená v Mezinárodní klasifikaci nemocí [4] pak platí i pro děti a dospívající, je však třeba zohlednit vývojová hlediska v kognitivní, emoční i sociální oblasti, včetně rodinných vztahů. Důležitá je i oblast biologického vývoje, která vede k řadě změn, včetně nutnosti akceptovat dospívání.

Pro dětský věk se pro diagnózu mentální anorexie doporučují zjednodušená kritéria: úmyslný úbytek tělesné hmotnosti (např. vyhýbání se jídlu, vyprovokované zvracení, nadměrné cvičení, zneužívání projímadel), nepřiměřené vnímání a přesvědčení týkající se hmotnosti nebo postavy, chorobné zabývání se hmotností a postavou. Pro dětský věk nemůžeme vždy použít jako diagnostické kritérium dle MKN-10 vymizení menstruace, bývá však přítomno opoždění puberty spojené s primární amenoreou. V nové americké klasifikaci DSM-5 je toto diagnostické kritérium vynecháno. Podle našich zkušeností k dalším charakteristikám pro dětský věk patří osobnost s rysy vyhýbavosti, emoční staženosti a sociální konformity, časté jsou rysy perfekcionistické. Přítomna bývá tendence popírat úmyslné hladovění, děti si stěžují na nechutenství a bolesti břicha. V tomto směru může být obtížné diferen-ciálně diagnosticky odlišit mentální anorexii a psychogenní ztrátu chuti k jídlu. Nezřídka nacházíme komorbiditu s depresí a obsedantně kompulsivní poruchou. Spouštěcími faktory mohou být změna školy, případně skupiny vrstevníků, problémy v rodinných vztazích, zážitek ztráty. Mnohdy jde o dívky, které začnou tělesně dospívat dříve než ostatní, nikoliv však předčasně. V dětství se můžeme setkat s nedosažením očekávaného vzestupu váhy během růstu. Diagnostické kritérium BMI pod 17,5 je nutné pro dětský a dorostový věk upravit. Pro věk 10 let je tomuto kritériu odpovídající BMI 13,5, pro 12 let 14,2. Váhový plán je nutné přizpůsobit biologické zralosti. V důsledku omezování příjmu potravy dochází k opoždění nástupu puberty, mnohdy dojde k zpomalení růstu a v konečném důsledku k nevyužití celého růstového potenciálu.

V dětském věku je důležitá role rodiny, rodinné vztahy se uplatňují jak při rozvoji symptomatiky, tak při jejím udržování. Prakticky vždy jsou přítomny konflikty s rodiči týkající se jídla. Přitom to bývají často děti, které do té doby byly ve všem vyhovující rodičům. Pokud vztahy v rodině nebyly narušené premorbidně, rozvojem onemocnění k jejich negativnímu ovlivnění dochází. Terapie musí být přizpůsobena vývojovému období, kdy je třeba myslet na rozdílnost vývojových úkolů dětí prepubertálních, pubertálních a adolescentních, charakter jejich osobnosti a vztahy v rodině [5, 6].

DIAGNOSTIKA

Diagnostika poruch příjmu potravy v diagnostickém manuálu MKN-10 se opírá o přítomnost vyjmenovaných symptomů (tab. 1). Vyhodnocení psychického stavu náleží do kompetence pedopsychiatra, ke kterému by pacient či pacientka měli být odesláni po vyloučení organické příčiny pediatrem [7].

Potřeba popsat specifika poruch příjmu potravy v dětském věku vedla ke snaze specifikovat zvláštní syndromy, vztahující se k různým variantám poruch příjmu potravy, jako je infantilní mentální anorexie, emoční porucha spojená s vyhýbáním je jídlu, syndrom vybíravosti v jídle, syndrom pervazivního odmítání [8].

DSM-5 [9] již neodděluje poruchy vznikající u dospělých, od těch, které mají začátek obvykle v dětství a v adolescenci a zařazuje do oddílu „Poruchy příjmu potravy a jídelního chování“ piku, ruminační poruchu, psychogenní ztrátu chuti k jídlu, mentální anorexii, mentální bulimii a psychogenní přejídání. Dalším rozdílem je také to, že v diagnostických kritériích již není uvedena amenorea.

KOMORBIDITA

Komorbidity mentální anorexie v raném věku jsou poměrně časté a zhoršují prognózu onemocnění [10]. Již v nízkém věku se můžeme setkat s nevyváženým vývojem osobnosti, zejména s rysy emoční nestability, anankastickými a anxiózními rysy. Velmi častou komorbiditou je depresivní porucha a s ní spojené sebepoškozování a nebezpečí suicidálního jednání [11]. Typický také bývá rozvoj obsedantně kompulsivní poruchy, nasedající na perfekcionistické rysy osobnosti. Nejčastěji začíná jako egosyntonní excesivní cvičení, které postupně dostane až nutkavý charakter a stane se egodystonním. To znamená, že pacientka musí nutkavě cvičit, aniž by si to již sama přála, musí však vyhovět kompulsivnímu nutkání. V nízkém dětském věku se nesetkáváme s komorbiditami spojenými s dospělým věkem, jako např. se závislostí na alkoholu, lécích nebo jiných návykových látkách.

TERAPIE

Většina mezinárodních vodítek terapie poruch příjmu potravy zdůrazňuje multimodální přístup k terapii, snažící se ovlivnit somatické, nutriční, psychosociální a psychopatologické aspekty poruchy, případně dalších psychiatrických komorbidit. Při plánování terapeutických intervencí je třeba zohlednit somatický stav dítěte, psychopatologické symptomy, psychosociální a rodinné okolnosti [12, 13].

První kontakt s lékaři bývá iniciován rodiči, kteří si povšimnou přetrvávajících behaviorálních charakteristik dítěte ve vztahu k jídelnímu chování a hmotnosti. Návštěvu lékaře dítě obvykle odmítá, přání a snahu zhubnout popírá, projevuje snahu spolupracovat, kterou však většinou nedokáže dodržet.

Ambulantní pedopsychiatrická léčba mentální anorexie u dětí je zaměřena na zvládnutí psychického stavu a obtíží v příjmu jídla tam, kde ještě nedošlo k těžšímu vyhubnutí, kde nejsou přítomny těžší somatické komplikace poruchy, případně těžší depresivní syndrom s nebezpečím suicidálního jednání. Hospitalizace je indikovaná v případech, kdy je přítomna závažná kachexie nebo další somatické komplikace stavu, případně riziko suicidálního jednání (tab. 2).

Významnou součástí léčby je realimentace, která musí být pozvolná a opatrná. Rizikem je refeeding syndrom, který může představovat ohrožení života pacienta. Prů-běh realimentace by měl být konzultován s pediatrem a dietní sestrou.

Psychoterapeutické zásady jsou v rámci poruch příjmu potravy převážně koncipovány pro adolescentní vývojové období a období mladé dospělosti a nejsou plně uplatnitelné u prepubertálních mladších dětí. Způsob kontaktu s dětmi je modifikován vývojovými faktory, menší děti v důsledku verbalizační kapacity nejsou schopny dostatečně uchopit a popsat vnitřní emoční stavy a užít introspekci tak, jak již to dokáží jedinci v období adolescence. V psychoterapii je třeba zohlednit to, že mladší děti se více vyjadřují chováním než slovy, proto je třeba sledovat jejich chování, neverbální projevy a způsob, jak si hrají. To se týká jak individuální a skupinové terapie, která musí respektovat kognitivní úroveň mladších dětí a věku přiměřenou úroveň abstraktního myšlení, možnosti mentalizace a sebereflexe, tak v případě rodinné terapie, kdy terapeutická práce má vést spíše k upevnění rodinných vazeb než k separaci a osamostatňování, jak se o to obvykle snažíme u starších adolescentů.

Farmakoterapie u poruch příjmu potravy u dětí není stejně jako u dospělých kauzální, je pouze symptomatická. Při přítomnosti depresivního syndromu jsou používána antidepresiva, nejčastěji typu SSRI ( sertralin, fluoxetin), nebo NaSSA (mirtazapin). Při výrazné tenzi lze použít atypická antipsychotika, např. olanzapin. Úzkost z příjmu potravy je krátkodobě možné snižovat anxiolytiky, nejčastěji benzodiazepinového typu.

KLINICKÉ PŘÍKLADY

První případ

Dívka ve věku 11 roků a 7 měsíců byla přijata na Dětskou psychiatrickou kliniku FN Motol na doporučení praktické dětské lékařky pro suspektní mentální anorexii restriktivního typu. Pochází z úplné rodiny, oba rodiče jsou středoškoláci, má o 13 roků starší sestru. V širším příbuzenstvu se vyskytlo suicidální jednání. Pochází z 2. těhotenství, kolemporodní anamnéza bez nápadností, byla kojena 27 měsíců, pro mírně opožděný motorický vývoj cvičena Vojtovou metodou. Somaticky vážněji nestonala. V kolektivním zařízení od 3 roků, s dobrou adaptací, zaškolena v 6 letech, má nadprůměrný prospěch. Povahově bývala klidná, méně průbojná, veselá, nyní v souvislosti s obtížemi je zamlklá, straní se kolektivu, málo komunikativní, nic ji nebaví.

Obtíže trvají více než rok, od věku 10 roků a 6 měsíců. Omezila sladké jídlo, začala nadměrně cvičit, i několik hodin denně, hovoří o nutnosti jíst zdravě. Odmítá, že by chtěla hubnout, ale podle rodičů se prohlíží v zrcadle, zejména kontroluje břišní partie. Cvičí speciální sestavu, pokud je vyrušena, musí ji opakovat. Zpočátku cvičit chtěla, nyní by již ráda cvičení omezila, ale nemůže, „měla by špatný pocit“. Zhubla asi 4 kg, uvádí, že se vidí jako hubená a chtěla by přibrat. Při přijetí BMI 15,0. Na oddělení se hůře adaptovala, mezi ostatní děti se zapojila pomaleji. V prvních dnech popírala typickou anorektickou symptomatiku, negovala poruchu tělového schématu. Postupně však vyšla najevo záměrná bagatelizace až disimulace obtíží, připouštěla obavu z přibrání i pocit, že její nižší hmotnost je dostatečná. Postupně zvládala běžné porce jídla a přibrala na váze.

V klinickém obrazu dominovalo až nutkavé cvičení, které prožívala po fázi chtěného chování jako egodystonní.

Druhý případ

Chlapec ve věku 11 let a 3 měsíce byl na Dětskou psychiatrickou kliniku FN Motol přeložen z pediatrické kliniky, kam byl doporučen praktickou dětskou lékařkou pro pokles hmotnosti. Během pobytu na pediatrii byla vyloučena organická příčina obtíží, byla potvrzena manipulace s jídlem v rámci mentální anorexie. Chlapec pochází z dosud úplné rodiny, oba rodiče jsou vysokoškoláci, aktuálně po delších konfliktech probíhá rozvodová situace. Má mladší sestru, se kterou má pěkný vztah. Heredita nebyla uvedena. Pochází z první gravidity, která proběhla stejně jako porod a raný psychomotorický vývoj fyziologicky. Somaticky vážněji nestonal. Ve školce se ve 3 letech hůře adaptoval, základní škola od 6 roků s nadprůměrným prospěchem, má studijní ambice. Povahově je cílevědomý, spíše uzavřenější.

Omezování jídla se objevilo před 11. rokem věku, tehdy vážil 38 kg při výšce 145 cm, měl pocit nadváhy. Začal omezovat stravu, sledoval energetickou hodnotu potravin, po jídle odcházel zvracet, jídlo vyplivoval. Pokud byl do jídla nucen, měl tendenci se sebepoškozovat, škrábat si ruce, bouchat hlavou o zeď, vyskytly se i suicidální výroky. Krátce před přijetím výrazně omezil i příjem tekutin.

Na začátku hospitalizace vážil 32 kg. Na klinice se hůře adaptoval, jeho spolupráce byla zpočátku formální, pomalu zvládal postupné navyšování porcí jídla. Měl tendenci s jídlem manipulovat, tajně cvičit, byl výrazně tenzní až úzkostný. Přítomna byla výrazná porucha tělového schématu. Podle psychologického vyšetření je v popředí úzkostné prožívání kolem rozvodové situace v rodině, spojené s pocity viny. Chlapec je výrazně výkonově zaměřený, na onemocnění má pouze minimální náhled. Postupně se podařilo navýšení hmotnosti, zlepšení jídelního režimu a celkové zklidnění.

DISKUSE

Mentální anorexie je poruchou, která bývá spojována zejména s adolescentním a mladým dospělým věku, čemuž odpovídají obvyklá diagnostická kritéria a terapeutické přístupy [14, 15]. Je však stále více případů, které se vyskytují již v mladších věkových skupinách [16]. Charakter příznaků je modifikován vývojovým stadiem, jak na rovině biologické, tak psychologické i sociální [17, 18]. K vývojovému stadiu je rovněž nutné přihlížet i při terapii, která je komplexní a zahrnuje režimovou léčbu, psychoterapii a rodinnou terapii, v indikovaných případech je možné použít farmakoterapii [19]. V psychoterapii je nutné reflektovat to, že kognitivní a mentalizační schopnosti nejsou na takové úrovni jako u adolescentů, děti v tomto věku nejsou schopny pracovat s introspekcí a vyjadřují se více chováním nebo somatizací. Režimová léčba je zaměřena zejména na normalizaci jídelního chování, zlepšení biologického stavu a zvýšení hmotnosti. Je nutné zdůraznit, že bez zlepšení somatického stavu dítěte nelze dosáhnout samotnou psychoterapií zlepšení stavu. V psychoterapeutickém procesu je vhodné používat i neverbální a herní techniky. V práci s rodinou je třeba respektovat závislost dítěte na rodičích, nutnost práce s rodiči na zvýšení jejich rodičovské kompetence. Na jedné straně je zapotřebí pracovat s případnými spouštěcími faktory v rodině, na druhé straně je důležité neposilovat pocity viny rodičů za obtíže dítěte. Rodinná situace se může podílet na vzniku a udržování symptomaticky, samotná porucha ale také zpětně komplikuje rodinné vztahy.

V prvním případě jde o dívku s mentální anorexií, restriktivního typu, kdy pacientka typicky pro tento věk odmítala, že by chtěla zhubnout, měla tendenci strach z přibrání disimulovat a bagatelizovat. Přítomno bylo rovněž cvičení nutkavého charakteru, které přešlo v egodystonní symptomatiku,

Ve druhém případě jde o chlapce premorbidně cílevědomého, školsky adaptovaného, spíše uzavřeného, zaměřeného na výkon a úspěch. Obtíže nasedly na dlouhodobě konfliktní rodinnou situaci, kdy chlapec prožíval za konflikty mezi rodiči pocity viny. V jeho případě se objevilo též sebepoškozování, kterým reagoval na nucení do jídla.

ZÁVĚR

Poruchy příjmu potravy začínají nejčastěji v dětském a adolescentním věku, ve formě mentální anorexie. Část těchto poruch začíná i v prepubertálním věku. Lékařem prvního kontaktu bývá praktický lékař pro děti a dorost. Je nutné vyloučit organickou příčinu hubnutí dítěte a další péči rozšířit o péči pedopsychiatrickou a psychologickou. Komplikujícím faktorem je to, že u této poruchy nebývá dostatečný náhled nemoci. Spolupráce je proto problematická, a to jak s dítětem, tak často i rodiči, kteří jsou vystaveni tlaku a odmítání léčby dítětem. K dobré klinické praxi patří spolupráce všech zainteresovaných odborníků.

Článek vznikl v rámci programu UK Progres č. Q15 s názvem „Životní dráhy, životní styly a kvalita života z pohledu individuální adaptace a vztahu aktérů a institucí“, byl podpořen projektem MZ ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (Fakultní nemocnice Motol).

Došlo: 29. 1. 2018

Přijato: 1. 3. 2018

Doc. PhDr. Jana Kocourková

Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK

a FN Motol

V Úvalu 84

150 05 Praha

e-mail: jana.kocourkova@lfmotol.cuni.cz