Screening rizika náhlé srdeční smrti v dětském věku – mýtus nebo realita?

Souhrn

Možnosti screeningu mladistvých k detekci zvýšeného rizika náhlé srdeční smrti jsou v poslední době hojně debatovány jak ve zdravotnické komunitě, tak ve veřejnosti. Zprávy o náhlé srdeční smrti především sportovců publikované médii a rozdílné pohledy na smysluplnost screeningu uváděné v odborné literatuře oživují a emocionalizují tuto debatu.

V následujícím článku se budeme kriticky věnovat užitečnosti a smysluplnosti screeningu za použití elektro-kardiografie k detekci zvýšeného rizika náhlé srdeční smrti u mladistvých.

Klíčová slova:

náhlá srdeční smrt, děti, mladiství, elektrokardiografie, screening, sport

ÚVOD

Náhlá srdeční smrt (NSS) u dosud zdravého mladistvého je velmi tragická a emoční událost. Pokud k ní dojde na veřejnosti, jako např. při veřejné sportovní akci, má často širokou publicitu. Zprávy v médiích mohou vyvolat pocit, že NSS je u mladistvých častý jev. Spouštějí tím opakovaně debatu o možnostech prevence. Organizátoři sportovních akcí i jejich účastníci tak vyžadují screeningové programy, které by eliminovaly riziko NSS.

EPIDEMIOLOGIE NÁHLÉ SRDEČNÍ SMRTI U MLADISTVÝCH

NSS je u mladistvých velmi vzácná událost s malým epidemiologickým impaktem. Celonárodní dánská studie reportovala roční incidenci NSS ve věkové skupině 1–35 let 2,8 na 100 000 osobo-roků, pokud zahrnula všechny náhle zemřelé bez ohledu na to, zda byla provedena pitva. Pokud byly zahrnuty jen pitvané případy, byla incidence 1,9 na 100 000 osobo-roků [1]. Příčinou smrti byla ischemická choroba srdeční (13 %), myokarditida (7 %), disekce aorty (7 %), hypertrofická kardiomyopatie (6 %), arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (5 %) a různá další onemocnění (14 %). U celých 43 % zemřelých však strukturální pitva nenašla příčinu smrti a šlo nejspíše o náhlou arytmickou smrt způsobenou fibrilací komor v důsledku vrozených primárních arytmických syndromů zahrnujících onemocnění iontových kanálů srdeční buňky (syndrom dlouhého//krátkého QT intervalu, syndrom Brugadových), nebo o poruchu cyklování vápníku mezi cytosolem a sarkoplazmatickým retikulem (katecholamisenzitivní polymorfní komorová tachykardie). Ve věkové skupině 1–18 let byla incidence pouze 1,1 na 100 000 osobo-roků [2]. K většině případů náhlé smrti došlo ve spánku (41 %), nebo při běžných denních aktivitách. Pouze 16 % úmrtí bylo spojeno s mírnou nebo velkou fyzickou zátěží. Maron a spol. [3] uvádějí, že pouze 28 % mladistvých zemřelých NSS bylo zapojeno do výkonnostního sportu, ostatní byli nesportovci. Tato data vznášejí otázku nad smysluplností zaměření screeningu pouze na sportovce.

Incidence srdeční zástavy mimo zdravotnické zařízení je v dětském věku nejvyšší u kojenců (72,71 na 100 000 osobo-roků). Nejčastější příčinou je syndrom náhlého kojeneckého úmrtí. Zásadně nižší je u dětí (3,73 na 100 000) a u dospívajících (6,37 na 100 000) [4]. Z tohoto důvodu by screeningové strategie zaměřené na kojence mohly mít daleko větší přínos než u starších dětí. Maron a spol. [5] srovnali v USA počty úmrtí z různých příčin ve věkové skupině <25 let s následujícím výsledkem: dopravní nehody (11 015/rok), sebevraždy (5717/rok) a vraždy (4189/rok) byly zásadně častější než úmrtí z jakýchkoliv příčin u výkonnostních sportovců (120/rok) nebo úmrtí z příčin detekovatelných případným EKG screeningem u sportovců, kteří byli členy National Collegiate Athletic Association (2/rok). Tato data dále zpochybnila epidemiologický impakt NSS spojené s výkonnostním sportem.

SCREENINGOVÉ STRATEGIE

Kardiovaskulární screening k detekci onemocnění se zvýšeným rizikem NSS u mladistvých spočívá v akceptovaném, ale nikdy neobjektivizovaném standardu zahrnujícím anamnézu a fyzikální vyšetření. Takový přístup převládá během preparticipačního screeningu v USA. Další navržené a částečně objektivizované strategie zahrnují 12-svodové EKG, echokardiografii a potenciálně genetické vyšetření. Na základě jediné italské studie [6] se v Evropě začalo v rámci preparticipačního vyšetření používat 12-svodové EKG, které je v řadě států včetně ČR vyžadováno národní legisla-tivou [7]. Česká vyhláška definuje výkonnostní sportovce následovně: výkonnostním sportovcem je osoba, která

1. vykonává výkonnostní sport v organizovaných sportovních soutěžích nebo se na ně připravuje a
2. je registrována v organizaci, která zajišťuje přípravu výkonnostních sportovců, popřípadě organizuje sportovní soutěže. Jako součást povinné vstupní lékařské prohlídky uvádí standardní klidové elektrokardiografické vyšetření. Prohlídku provádí buď registrující lékař v oboru dětské lékařství, nebo sportovní lékař. Záznam EKG křivky může delegovat na kardiologa, pokud sám nevlastní EKG přístroj.

EKG se hodnotí pomocí tzv. Seattle kritérií vhodných k detekci patologických nálezů u sportovců ve věkové skupině 14–35 let. Tato kritéria byla několikrát revidována s cílem maximálně snížit počet falešně pozitivních nálezů [8]. Přes tato zlepšení byl však nalezen nesouhlas v hodnocení patologie v kombinované skupině kardiologů a sportovních lékařů až u 1/3 EKG záznamů [9]. Lepších výsledků nebylo dosaženo ani u pediatrů a dětských arytmologů, u kterých byly patologické nálezy korektně identifikovány pouze v 70–90 % případů [10]. Falešně pozitivní nálezy vedly k ordinaci dalších zbytečných vyšetření a falešně negativní nálezy k absenci detekce přítomné patologie.

Data z těchto studií vznášejí otazník nad vhodností 12-svodového EKG jako screeningového testu s dostatečnou přesností detekce. Tato situace dále vedla ke snaze standardizovat screeningovou analýzu EKG pomocí interaktivního softwarového modulu integrovaného do analyzačního softwaru a nabízeného t.č. na českém trhu firmou BTL (BTL zdravotnická technika a.s., Praha, Česká republika) (obr. 1). Počítačem asistovaná analýza šetří čas lékaře a potenciálně může zlepšit celkovou prediktivní schopnost 12-svodového EKG. Příslušná data potvrzující tento předpoklad však zatím chybí.

VÝSLEDKY VELKÝCH SCREENINGOVÝCH STUDIÍ

Široce citovaná italská studie [6] byla založena na anamnéze, fyzikálním vyšetření a klidovém 12-svodovém EKG. Data o výskytu náhlého úmrtí byla dokumentována v prospektivním registru a potvrdila významný pokles jejich počtu po zavedení EKG screeningu u sportovců. Studie byla kritizována pro příliš krátkou periodu sledování před zavedením screeningu, čímž mohlo dojít k nesprávné interpretaci přirozené sezonní variace ve výskytu NSS jako pozitivního efektu screeningu.

Další studie přinesly odlišné výsledky. Např. Israel Sport Law study [11] nepotvrdila žádný pozitivní efekt screeningu zahrnujícího anamnézu, fyzikální vyšetření a klidové a zátěžové 12-svodové EKG. Zmíněná italská studie zahrnula 42 386 osob a generovala pozitivní screeningový výsledek u 9 %, z nichž měla 2 % kardiovaskulární onemocnění a 0,2 % onemocnění potenciálně smrtelné zabraňující účasti ve sportu. S ohledem na cíl screeningu generovala studie tedy 8,8 % falešně pozitivních výsledků vedoucích k dalšímu vyšetřování s negativním psychologickým impaktem a nejspíše (minimálně dočasným) přerušením sportovní činnosti. Další studie ukázaly, že počet falešně pozitivních nálezů se dá snížit až na 2,5 % pomocí zpřesnění EKG kritérií a tréninku hodnotitelů, aniž by se zásadně snížila senzitivita testu [12].

OBECNÁ TEORIE SCREENINGU

Pracovní skupina National Heart, Lung and Blood institutu publikovala v roce 2011 zásady pro screening NSS u mladistvých [13].

Byly formulovány následující předpoklady nutné pro efektivní screeningový program:

1. Počet ohrožených osob je epidemiologicky relevantní.
2. Je k dispozici adekvátní screeningový test, který nemá významnější nežádoucí účinky.
3. Časná detekce onemocnění vede k adekvátní intervenci.
4. Léčba je dostupná, efektivní a má akceptovatelný poměr mezi přínosem a nežádoucími účinky.
5. Včasná léčba je spojena s redukcí morbidity a/nebo mortality.
6. Při včasné detekci onemocnění pomocí screeningu je dosaženo lepších výsledků než při pozdějším stanovení diagnózy v rámci spontánní manifestace onemocnění.
7. A obecně: screeningový program snižuje morbiditu//mortalitu cílového onemocnění.

Autoři práce uvádějí, že žádná z těchto podmínek nebyla u screeningu NSS u mladistvých jednoznačně splněna. Pokud by měl být efekt screeningu ověřen prospektivní randomizovanou studií, bylo by potřeba sledovat 8 milionů jedinců po dobu 1 roku, aby byla splněna statistická podmínka 80 % šance detekce významného rozdílu mezi osobami podstupujícími/nepodstupujícími screening. Taková studie je pro svůj rozsah t.č. těžko představitelná [14].

FINANČNÍ NÁKLADY SCREENINGU

Řada studií kalkulovala náklady spojené se screeningem NSS u mladistvých se zahrnutím EKG. Podle Leslieho a spol. [15] jsou náklady závislé na relativním riziku NSS a pohybují se u rizika v rozsahu 3,8–1,0 na 100 000 osobo-roků v rozmezí 67 495–574 711 USD za 1 rok zachráněného života. Obecně uznávaná maximální částka je přitom v USA mezi 50 000–100 000 USD. Ve věkové skupině od 1–18 let s incidencí NSS 1,1/100 000 osobo-roků tedy ekonomické náklady v USA daleko převyšují společensky akceptovaný horní limit. Pro ČR podobné kalkulace neexistují.

DOPORUČENÍ

Na základě dostupných dat došly American Heart Association a American College of Cardiology ve svém odborném vyjádření [16] podpořeném Pediatric and Congenital Electrophysiology Society a American College of Sports Medicine k následujícím závěrům co se týče použití 12-svodového EKG jako screeningového testu u zdravé populace mezi 12–25 roky věku:

1. Mandatorní a univerzální masový screening k detekci genetických, vrozených a dalších kardiovaskulárních abnormalit není doporučen ani u výkonnostních sportovců, ani u nesportovců.
2. Screening může být zvážen ve spojení s anamnézou a fyzikálním vyšetřením v relativně malých dobře sledovaných skupinách (např. studenti konkrétní školy nebo občané lokální komunity) a nemusí být nutně limitován na výkonnostní sportovce, a to za předpokladu aktivního zapojení příslušných lékařů a dostatečné kontroly kvality. Takové iniciativy musí dostatečně reflektovat známé a předpokládané limitace 12-svodového EKG jako populačního screeningového testu, včetně očekávané četnosti falešně pozitivních a negativních nálezů, jakož i finančních nákladů.

V nedávno publikovaném doporučení European Heart Rhythm Association a European Association of Cardiopulmonary Prevention and Rehabilitation (součásti European Society of Cardiology) o preparticipačním kardiovaskulárním vyšetření výkonnostních sportovců za účelem prevence NSS (17) se uvádí:

1. Protokol preparticipačního vyšetření (PPV) zahrnující anamnézu, fyzikální vyšetření a 12-svodové EKG vykazuje v detekci kardiovaskulárních onemocnění lepší diagnostickou přesnost než pouhá anamnéza a fyzikální vyšetření. 12-svodové EKG výrazně zlepšuje diagnostickou schopnost PPV v důsledku schopnosti identifikovat potenciálně arytmogenní onemocnění jako kardiomyopatie a onemocnění iontových kanálů.
2. Dostupná data ukazují, že rutinní echokardiografie a další zobrazovací metody nemají při masovém screeningu další diagnostický přínos a nejsou finančně efektivní. V dané chvíli je tedy PPV založené na 12-svodovém EKG přes všechny limitace nejefektivnějším protokolem jak vyšetřovat v rámci screeningu výkonnostní sportovce.
3. Při screeningu zahrnujícím EKG jsou důležitým problémem falešně pozitivní nálezy a problém adekvátní interpretace EKG u sportovců. Důležitým vodítkem jsou zde nejnovější mezinárodní doporučení [8].
4. PPV by mělo být zváženo a doporučeno u jedinců provozujících pravidelnou a intenzivní sportovní činnost při současném vysvětlení přínosů i limitací.
5. Paušální doporučení globálních národních programů PPV jde ale nad rámec tohoto dokumentu.

ZÁVĚR

Dostupné studie nepodporují z následujících důvodů jednoznačně masový EKG screening za účelem snížení incidence NSS u mladistvých:

1. Existující variabilita v interpretaci EKG.
2. Problém falešně pozitivních nálezů.
3. Psychologické a finanční konsekvence.
4. Vysoké náklady na jeden rok zachráněného života.
5. Absence studií dokládajících jeho účinnost.

Jiné strategie k prevenci NSS mohou být efektivnější:

1. Screening v rodinách jedinců zemřelých na NSS nebo vykazujících dědičné maligní arytmie.
2. Racionální umístění a dostupnost automatických externích defibrilátorů.
3. Screening specifických populací s vysokým rizikem (např. kojenci).

Další směry výzkumu zahrnují:

1. Identifikaci cílů screeningu: Je žádoucí detekce všech jedinců s asymptomatickým srdečním onemocnění nebo jen těch, kteří mají vysoké riziko NSS?
2. Další zlepšení EKG kritérií s nalezením optimální balance mezi senzitivitou a specificitou.
3. Trénink interpretace screeningových EKG spolu s vývojem automatické EKG analýzy.
4. Rozhodnutí o screeningu pouze sportovců oproti screeningu celé populace.
5. Upřímná komunikace možnosti falešně pozitivních nálezů před screeningem.
6. Výzkum compliance vyšetřovaného se screeningem a doporučeními z něj vzešlými.
7. Výzkum negativních efektů screeningu zahrnující nežádoucí účinky, náklady, vyloučení ze sportovních aktivit a psychologické důsledky.

Kontrolované studie v dobře definovaných populacích nebo na konkrétních územích mohou přinést další data pro zavedení racionálních screeningových strategií v budoucnosti. V českém kontextu by bylo možno a záhodno využít dat získaných z povinného EKG screeningu výkonnostních sportovců pro výzkum objektivního přínosu této screeningové metody.

Prof. MUDr. Jan Janoušek MD, Ph.D.

Dětské kardiocentrum 2. LF UK

a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jan.janousek@fnmotol.cz