Korelácia rinoendoskopiou stanoveného stupňa hypertrofie adenoidných vegetácií so stupňom nosovej obštrukcie objektivizovaným rinomanometriou

Souhrn

Cieľ štúdie:
Ozrejmiť korelácie medzi nazofibroendoskopicky objektivizovaným stupňom hypertrofie adenoidných vegetácií a rinomanometricky objektivizovaným stupňom nosovej obštrukcie; ozrejmiť rozdiely medzi jednotlivými skupinami definovanými stupňom hypertrofie adenoidov navzájom v závislosti od stupňa nosovej obštrukcie a v závislosti od parametrov nosovej priechodnosti.

Metódy:
V súbore 156 detí priemerného veku 6,7 roka a výšky 123 cm bola vykonaná nazofibroendoskopia, ktorou bol objektivizovaný stav nosohltana a určený stupeň prípadnej hypertrofie adenoidných vegetácií, na základe čoho boli deti rozdelené do skupín. U detí bola zároveň realizovaná rinomanometria a namerané hodnoty celkového prietoku vzduchu nosovou dutinou (Fl.L+R) a celkovej nosovej rezistencie (ResL+R) boli porovnávané s referenčnými parametrami, na základe čoho bol pre jednotlivé skupiny určený stupeň nosovej obštrukcie. Následne boli štatisticky vyhodnotené vzťahy medzi skupinami definovanými stupňom hypertrofie adenoidov, stupňom nosovej obštrukcie a parametrami nosovej priechodnosti.

Výsledky:
Bola potvrdená štatisticky významná pozitívna korelácia medzi stupňom hypertrofie adenoidov a stupňom nosovej obštrukcie (p <0,001), pričom vyšší stupeň hypertrofie adenoidov súvisí s vyšším stupňom nosovej obštrukcie. Boli potvrdené štatisticky signifikantné rozdiely medzi skupinami definovanými stupňom hypertrofie adenoidov v závislosti od stupňa nosovej obštrukcie (p <0,001), a to medzi všetkými jednotlivými skupinami s adenoidmi navzájom, pričom skupiny s vyšším stupňom hypertrofie adenoidov mali častejšie vyšší stupeň obštrukcie. Boli potvrdené štatisticky významné rozdiely medzi skupinami definovanými stupňom hypertrofie adenoidov v závislosti od Fl.L+R a ResL+R (p <0,001), pričom s narastajúcim stupňom hypertrofie adenoidov bol pozorovaný pokles hodnôt Fl.L+R a vzostup ResL+R.

Závery:
Rinomanometria je pomocné diagnostické vyšetrenie umožňujúce objektivizovať stupeň nosovej obštrukcie, odvodiť stupeň hypertrofie adenoidov, a to obzvlášť u pacientov netolerujúcich nazofibroendoskopiu. Optimálne je, pokiaľ rinomanometria dopĺňa nazofibroendoskopiu, ktorá ju musí predchádzať a vylúčiť iné patológie nosovej dutiny a nosohltanu. Rinomanometria umožňuje sledovať efekt terapie. Zhodnotenie klinického statusu a nazofibroskopiu doplnenú rinomanometriou možno považovať za najefektívnejší a najobjektívnejší vyšetrovací algoritmus využívaný v manažmente liečby adenoidných vegetácií.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
adenoidné vegetácie, nosová obštrukcia, priechodnosť nosovej dutiny, rinomanometria

ÚVOD

Hypertrofia hltanovej mandle – adenoidné vegetácie (AV) je jedna z najčastejších diagnóz detského veku. Samotná hltanová mandľa je fyziologicky prítomná u detí už od narodenia a následne sa zväčšuje až do 5.–7. roku. K najvýraznejšiemu prirodzenému zväčšeniu dochádza v 3. až 5. roku. Od 8. roku postupne regreduje a nachádzame ju približne do 15. roku života. Prvé symptómy AV sa môžu objaviť už u detí vo veku 18–24 mesiacov [1]. AV môžu byť dlhodobo kolonizované patogénnymi baktériami, rozvíja sa chronický zápal negatívne ovplyvňujúci imunologické funkcie, lymfatické tkanivo stráca svoju ochrannú úlohu, dochádza k jeho hypertrofii a k narušeniu samočistiacej funkcie [1, 2].

Vzhľadom k lokalizácii AV v nosohltane tieto nie sú pozorovateľné počas rutinných lekárskych prehliadok a k diagnostike je najvhodnejšie nazofibroendoskopické (NFE) vyšetrenie. To je aktuálne považované za najspoľahlivejšiu diagnostickú metódu umožňujúcu priamy pohľad na tkanivo AV [3, 4, 5, 6] a určenie stupňa hypertrofie AV [7] (tab. 1).

Nosová obštrukcia pozorovaná u detí s AV môže byť sprevádzaná klinickými príznakmi, ako je sťažené dýchanie nosom, dýchanie ústami, huhňavá reč, chrápanie, obštrukčný sleep apnoe syndróm [8, 9]. V nosohltane vytvárajú AV fyzickú prekážku v oblasti zadných choán a zadnej časti nosa, v čoho dôsledku sa znižuje prietok vzduchu nosovou dutinou a stúpa odpor kladený prúdu vzduchu [10]. Pridávajú sa častejšie zápaly nosovej sliznice s jej opuchom, opakujúce sa zápaly horných dýchacích ciest, zvýšená tvorba hlienu, výtok z nosa. Príznaky nosovej obštrukcie dýchacích ciest sa môžu prekrývať s príznakmi chronickej sinusitídy a fyzická prekážka môže zhoršovať zápal vedľajších nosových dutín tým, že blokuje normálny nosový prietok, čo má za následok hromadenie sekrétu, obštrukciu nosovej dutiny a prínosových dutín. Obštrukcia je ovplyvnená stupňom hypertrofie AV a zvýrazňuje sa v priebehu infekcie.

Priechodnosť nosovej dutiny znížená v dôsledku AV môže viesť taktiež k mnohým ďalším všeobecne známym potiažam súvisiacim s AV, a to nielen na úrovni respiračného systému. Určité štúdie dokazujú, že adenoidektómia vedie k zmierneniu príznakov rinosinusitídy, rekurentného, či perzistujúceho zápalu stredného ucha nezávisle od gradu AV a pre indikáciu adenoidektómie z dôvodu týchto potiaží nie je informácia o veľkosti AV pred operáciou podstatná a neovplyvňuje ju (1, 7). Adenoidektómia je operácia, ktorou riešime nielen obštrukciu nosovej dutiny, ale má význam aj v terapii chronických a recidivujúcich infektov horných a dolných dýchacích ciest, recidivujúceho a chronického perzistujúceho zápalu stredného ucha, dysfunkcii Eustachovej trubice a s nimi súvisiaceho zhoršenia sluchu, chrápania, huhňavej reči, zatekania hlienu, chronického kašľa, adenoiditídy, fokálnej infekcie.

Rinomanometria (RMM) je vyšetrenie umožňujúce semiobjektívne kvantitatívne stanovenie nosovej priechodnosti u pediatrických pacientov s respiračnými ochoreniami. K monitorovaniu zmien nosovej priechodnosti pri rôznych patologických stavoch a k sledovaniu efektu terapeutického zásahu je vhodná a najfrekventovanejšie využívaná aktívna predná RMM [10, 11]. Metóda využíva simultánne meranie prietoku vzduchu a transnazálneho tlakového gradientu. Najčastejšie sledované sú hodnoty Fl.L+R a ResR+L pri definovanom transnazálnom tlaku. Transnazálny tlak je definovaný ako rozdiel medzi tlakom v choáne a atmosférou. Graficky je závislosť prietoku a transnazálneho tlakového gradientu počas dychového cyklu vyjadrená S-tvarovanou krivkou – rinomanogramom a najvhodnejšie priechodnosť charakterizuje prietok meraný pri transnazálnom tlaku 150 Pa. Takto získané parametre sú vhodné k posúdeniu priechodnosti nosovej dutiny aj u detí s AV [10, 11]. Vyšetrenie je jednoduché, časovo nenáročné, pri kooperácii je možné ho zrealizovať u detí s dobrým psychomotorickým vývojom už od 2.–3. roku života. Porovnaním nameraných hodnôt Fl.L+R pri tlakovej diferencii 150 Pa s referenčnými hodnotami Fl.L+R pre danú výšku je možné určiť stupeň nosovej obštrukcie [11] (tab. 2).

Cieľom tejto štúdie bolo ozrejmiť korelácie medzi NFE objektivizovaným stupňom hypertrofie AV a RMM objektivizovaným stupňom nosovej obštrukcie; ozrejmiť rozdiely medzi jednotlivými skupinami definovanými stupňom hypertrofie AV navzájom v závislosti od stupňa nosovej obštrukcie a v závislosti od parametrov nosovej priechodnosti.

METÓDY

Štúdia bola schválená etickou komisiou Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine Univerzity Komenského a vykonaná v súlade s Helsinskou deklaráciou. Rodič dieťaťa bol náležite informovaný o štúdii, možnosti liečby AV a podpísal informovaný súhlas.

Do štúdie boli zahrnuté deti, ktoré splnili nasledovné kritériá: 1. vek 3 až 15 rokov, 2. symptómy nosovej obštrukcie zodpovedajúce možnej prítomnosti AV, 3. stav nosovej dutiny, nosohltana a prípadná prítomnosť AV s určením stupňa hypertrofie AV objektivizovaný NFE vyšetrením, 4. dieťa v minulosti nepodstúpilo adenoidektómiu, 5. dobrá spolupráca pri RMM a NFE vyšetrení, 6. vylúčenie (na základe NFE vyšetrenia, event. doplneného o röntgenové, ultrasonografické, mikrobiologické, alergologické vyšetrenie) iných možných príčiny nosovej obštrukcie (anatomické a vrodené abnormality nosovej dutiny a septa, polypy, cudzie telesá, infekčné a neinfekčné zápalové ochorenia), stav bez známok respiračných a rinologických potiaží, ktoré nemali súvis s diagnózou AV, 7. od rodiča získaná anamnéza týkajúca sa respiračných, alergických ochorení a ich liečby, 8. deti neužívali lokálne ani celkové kortikoidy, antihistaminiká, leukotriény a dekongestíva v čase vyšetrenia a minimálne 2 týždne pred vyšetrením.

Súbor pacientov tvorilo 156 detí kaukazskej rasy vo veku 3 až 15 rokov (priemerný vek 6,7 roka, SD 2,3), výšky 101 až 170 cm (priemerná výška 123 cm, SD 14,6). Súbor pozostával z 93 chlapcov a 63 dievčat. U všetkých detí, ktoré splnili kritéria, bolo ambulantnou formou vykonané otorinolaryngologické vyšetrenie, pri ktorom bolo realizované RMM meranie a stav nosohltana a dýchacích ciest bol objektivizovaný predným rinoskopickým a NFE vyšetrením v sede s využitím flexibilnej optiky (Karl Storz 11101RP2, Ø 2,5 mm, Germany) [12]. NFE vyšetrenie bolo vo všetkých prípadoch vykonané tým istým lekárom. Zároveň bol určený stupeň hypertrofie AV podľa kritérií uvedených v tabuľke 1, na základe ktorého boli deti rozdelené do 5 skupín (tab. 3).

Pred samotným RMM vyšetrením boli rodič aj pacient inštruovaní o jeho spôsobe a priebehu. Pred vyšetrovaním bol subjekt vyzvaný k vyfúkaniu nosa. Vyšetrenie bolo realizované jednorázovo, v priebehu vyšetrenia neboli aplikované dekongestívne a vazokonstrikčné látky, čoho účelom bolo získanie aktuálneho a reálneho obrazu o stave priechodnosti nosovej dutiny v čase vyšetrenia a snaha imitovať rutinné ambulantné vyšetrenie. Meranie bolo vykonané vo všetkých prípadoch odborným personálom. Metódou prednej aktívnej RMM (rinomanometer Atmos 300, Germany) boli ambulantnou formou pri konštantnej izbovej teplote počas pokojného dýchania so zavretými ústami v sede získané RMM parametre pre obidve nozdry separátne a zároveň bol získaný reprodukovateľný rinomanogram. Namerané boli hodnoty prietoku ľavou (Fl.L), pravou (Fl.R) polovicou nosovej dutiny, Fl.L+R (mL/sec.), odporu ľavej (ResL), pravej (ResR) polovice nosovej dutiny a ResL+R (Pa/mL/sec.) v inspíriu pri tlakovej diferencii 150 Pa. Výpočet dát bol podmienený internou metódou spracovania dát, tzv. CAR (computer aided rhinomanometry) podľa prof. Bacherta (rinomanometer Atmos 300, Germany). Po získaní parametrov priechodnosti nosovej dutiny sme pre každé dieťa osobitne určili koeficientom vyjadrený pomer nami nameraných hodnôt Fl.L+R, ResL+R k referenčným hodnotám Fl.L+R, ResL+R pre danú výšku dieťaťa [11]. Z  údajov jednotlivcov bol následne vypočítaný priemerný koeficient Fl.L+R a ResL+R pre jednotlivé skupiny samostatne (tab. 3). Pre názornosť v tabuľke 3 uvádzame koeficient aj percento z referenčnej hodnoty. Každej skupine sme na základe koeficientu a percenta Fl.L+R priradili prislúchajúci stupeň nosovej obštrukcie (tab. 3).

Štúdia bola limitovaná nižším počtom pacientov v 1., 4. a 5. skupine. Dôvodom je fakt, že deti bez AV a s 1. stupňom hypertrofie AV sú postihnuté symptómami nosovej obštrukcie zriedkavejšie a tieto vznikajú často v dôsledku iných patológií. Na strane druhej sú u detí so 4. stupňom hypertrofie AV symptómy nosovej obštrukcie a pridružené komplikácie tak výrazné, frekventované a obťažujúce, že v našich regionálnych podmienkach tieto deti podstúpia adenoidektómiu ešte pred dosiahnutím 4. stupňa hypertrofie AV.

Pri štatistickom spracovaní údajov sme v úvode na popis prevalencií, frekvencií a priemerných hodnôt premenných v jednotlivých skupinách použili deskriptívne štatistické postupy. Následne sme získané údaje vzájomne štatisticky porovnávali, pričom sme zvolili hladinu štatistickej významnosti na úrovni p <0,05 a p <0,01. Súvislosť medzi stupňom hypertrofie AV a stupňom nosovej obštrukcie bola stanovená Spearmanovou poradovou koreláciou. Rozdiely v premenných, ktorých distribúcia hodnôt nemala normálne rozloženie, medzi viac ako 2 skupinami sme hodnotili Kruskalovým-Wallisovým testom. Vzájomné porovnanie jednotlivých dvojíc bolo vykonané Mannovým-Whitneyho U-testom.

VÝSLEDKY

Korelačnou analýzou sme dospeli k záveru, že existuje štatisticky významná pozitívna korelácia medzi stupňom hypertrofie AV a stupňom nosovej obštrukcie (rho = 0,38; p <0,001). Silu tohto vzťahu hodnotíme ako slabú až strednú koreláciu. Môžeme povedať, že vyšší stupeň hypertrofie AV súvisí s vyšším stupňom nosovej obštrukcie (graf 1).

Zistili sme, že rozdiely medzi skupinami definovanými stupňom hypertrofie AV v závislosti od stupňa nosovej obštrukcie sú štatisticky významné (p <0,001) potvrdené výsledkami U testov (p <0,05 až p <0,001, viď tab. 4), pričom skupiny s vyšším stupňom hypertrofie AV majú vyššiu prevalenciu vyšších stupňov nosovej obštrukcie. Badateľný zlom v stupni obštrukcie nastáva medzi pacientami s 2. až 3. stupňom hypertrofie AV. V súbore možno pozorovať variabilitu stupňa obštrukcie pre jednotlivé stupne hypertrofie AV, čo potvrdzuje fakt, že priechodnosť nosovej dutiny je ovplyvnená stavom nosohltana, ale samozrejme aj lokálnymi pomermi samotnej nosovej dutiny.

Hodnotili sme taktiež rozdiely medzi skupinami definovanými stupňom hypertrofie AV v závislosti od koeficientu Fl.L+R a ResL+R. V tabuľke 3 môžeme pozorovať v jednotlivých skupinách pri stúpajúcom stupni hypertrofie AV pokles hodnôt priemerného koeficientu Fl.L+R a vzostup koeficientu ResL+R (p <0,001). Medzi skupinami pozorujeme štatisticky signifikantné rozdiely v závislosti od koeficientu Fl.L+R a ResL+R (p = 0,001). Grafické znázornenie distribúcie hodnôt môžeme vidieť v grafe 2. Tabuľka 5 zobrazuje podrobne výsledky testov viacnásobných porovnaní medzi jednotlivými skupinami vyjadrené štatistickou úrovňou signifikancie.

DISKUSIA

V štúdii sme hodnotili koreláciu stupňa hypertrofie AV u detí objektivizovanú NFE vyšetrením so stupňom nosovej obštrukcie objektivizovaným RMM vyšetrením; rozdiely medzi jednotlivými skupinami detí definovanými stupňom hypertrofie AV navzájom v závislosti od stupňa nosovej obštrukcie a v závislosti od parametrov nosovej priechodnosti.

K posúdeniu parametrov priechodnosti nosovej dutiny a k objektivizovaniu nosovej obštrukcie sme zvolili metódu prednej aktívnej RMM a merali sme Fl.L+R a ResL+R. Parametre najvhodnejšie k určeniu nosovej priechodnosti sú Fl.L+R, Fl.L, Fl.R, ResL+R v inspíriu pri transnazálnom tlaku 150 Pa, pričom koeficient variability pre Fl.L+R je nižší ako pre jednotlivé strany osobitne, a preto je tento parameter pre posudzovanie celkovej nosovej priechodnosti najvhodnejší [11]. Na základe Fl.L+R je taktiež možné určiť stupeň nosovej obštrukcie (tab. 2). Meranie prietoku pre každú stranu separátne zas môže pomôcť presnejšie určiť lokalizáciu obštrukcie. Je potrebné si uvedomiť, že RMM parametre u detí sú ovplyvnené somatickým rastom. Referenčné hodnoty prietoku nosa u detí sa zvyšujú a referenčné hodnoty rezistencie klesajú so zvyšujúcim sa vekom [11, 13] a zvyšujúcou sa výškou dieťaťa [11]. Pri posudzovaní RMM parametrov sú vek a výška rovnocennými referenčnými parametrami, ale keďže deti toho istého veku mávajú výšku odlišnú, je práve výška častejšie využívaným referenčným parametrom. Rastom dochádza k zmenám anatomických rozmerov a diametra nosovej dutiny, a to vzhľadom k výške približne rovnako u obidvoch pohlaví, pričom intenzita rastu je rovnaká na obidvoch stranách nosovej dutiny. Hodnoty RMM parametrov teda nezávisia od pohlavia dieťaťa a nesignifikantný je rozdiel medzi parametrami získanými z pravej a ľavej nozdry [10, 11]. Variabilita RMM parametrov nameraných u toho istého dieťaťa za rovnakých podmienok s odstupom 20 až 30 minút je nižšia ako 25 % [11].

Štúdiou sme potvrdili koreláciu stupňa hypertrofie AV so stupňom nosovej obštrukcie. Podobné závery už boli pozorované, a to obzvlášť signifikantné pre minimálny a maximálny stupeň hypertrofie AV a nosovej obštrukcie [3]. Prítomnosť AV vo všeobecnosti negatívne ovplyvňuje parametre priechodnosti nosovej dutiny a spôsobuje nosovú obštrukciu, ale u detí s 1. a 2. stupňom hypertrofie AV nepozorujeme signifikantný pozitívny efekt adenoidektómie a želaný výsledok sa nemusí dostaviť [7]. Preto musíme indikáciu adenoidektómie pozorne zvážiť a v rozhodovaní nám okrem NFE je nápomocná práve RMM, pričom meranie môžeme realizovať aj s využitím lokálneho dekongestíva. RMM nám umožňuje objektivizovať stupeň nosovej obštrukcie a tým posúdiť možný benefit chirurgického výkonu. Stupeň hypertrofie AV nám umožňuje stanoviť NFE vyšetrenie a pri vylúčení iných patológii nosovej dutiny ho možno predpokladať aj na základe RMM vyšetrenia, kedy stupeň hypertrofie AV koreluje so stupňom nosovej obštrukcie. S narastajúcim stupňom hypertrofie AV narastá aj stupeň nosovej obštrukcie, pričom klesá Fl.L+R a stúpa ResL+R. Rozdiely medzi jednotlivými skupinami pacientov definovanými stupňom hypertrofie AV v závislosti od stupňa nosovej obštrukcie a od koeficientu Fl.L+R a ResL+R sú štatisticky signifikantné, pričom pri závislosti od stupňa nosovej obštrukcie sú tieto rozdiely signifikantné medzi všetkými skupinami s AV.

ZÁVERY

Potvrdili sme koreláciu stupňa hypertrofie AV objektivizovaného NFE vyšetrením so stupňom nosovej obštrukcie objektivizovaným RMM vyšetrením a signifikantné rozdiely medzi všetkými skupinami pacientov s AV definovanými stupňom hypertrofie AV v závislosti od stupňa nosovej obštrukcie. Podmienkou je vylúčenie iných patológií nosovej dutiny a nosohltanu.

RMM je vyšetrenie jednoducho realizovateľné, dobre tolerované pacientom, časovo, personálne a ekonomicky nenáročné. Vzhľadom k nižšej dostupnosti rinomanometrického vyšetrenia v bežnej ambulantnej praxi a nemožnosti vylúčenia širšieho spektra patológií nosovej dutiny len na základe samotného RMM vyšetrenia však zastáva hlavnú rolu v diagnostike NFE vyšetrenie, ktoré by malo RMM predchádzať. NFE nám umožní posúdiť lokálny stav nosovej dutiny, nosohltana, určiť stupeň hypertrofie AV, vylúčiť iné patológie.

Zistená korelácia potvrdzuje, že RMM vyšetrenie je dostatočne objektívne a pomerne presne vypovedá o pomeroch nosovej dutiny ovplyvňujúcich jej priechodnosť. Závery podporujú opodstatnenosť RMM vyšetrenia ako pomocného diagnostického vyšetrenia, ktoré umožňuje stanoviť stupeň nosovej obštrukcie a následne odvodiť predpokladaný stupeň hypertrofie AV. Na základe RMM určenia stupňa nosovej obštrukcie možno predpokladať aj prínos adenoidektómie na zlepšenie nosovej priechodnosti. Ďalej nám RMM umožňuje monitorovať zmeny parametrov priechodnosti nosovej dutiny a objektivizovať efekt chirurgickej aj konzervatívnej liečby.

Došlo: 24. 1. 2017

Přijato: 12. 2. 2017

MUDr. Ján Sojak

Klinika ORL a CHHaK

Ústredna vojenská nemocnica SNP – FN

Ul. gen. Miloša Vesela 21

034 01 Ružomberok

Slovenská republika

e-mail: jansojak@gmail.com