Akutní dušnost

Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferenciální diagnostiku – postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou.

Nakladatelství Galén vydalo v závěru roku 2014 druhé, rozšířené vydání „Diferenciální diagnostiky v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování, nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.

Jan Lebl, Jiří Bronský, Petr Pohunek a Tomáš Seeman

koordinátoři knížky

Klinická situace

Dušnost je jedním z častých příznaků, s nímž rodiče pro své děti vyhledávají zdravotní péči. S akutní dušností u dítěte přicházejí rodiče obvykle bezodkladně, na rozdíl od dušnosti vznikající postupně, která může být často po nějakou dobu tolerována.

CAVE! Akutně vzniklou dušnost u dětí je nutné rychle rozpoznat a řešit, a to zejména u novorozenců a kojenců. Stav se může rychle dekompenzovat.

Přehled příčin akutní dušnosti u dětí

Respirační příčiny

Extrathorakální obstrukce

• laryngitida
• epiglotitida
• aspirace cizího tělesa

Intrathorakální obstrukce

• asthma bronchiale
• obstrukční bronchitida
• bakteriální tracheitida
• bronchiolitida
• aspirace cizího tělesa

Neobstrukční příčiny

• pneumothorax
• plicní embolie
• trauma
• dekompenzace plicní hypertenze

Kardiální příčiny

• myokarditida
• akutní plicní edém
• arytmie
• chronické srdeční selhání

Metabolické příčiny

Metabolická acidóza

• diabetes mellitus
• vrozená porucha metabolismu

Metabolická alkalóza

• cystická fibróza
• hypertrofická stenóza pyloru

Neuromuskulární a centrální příčiny

• defekty a dysfunkce bránice
• myopatie a neuropatie
• intoxikace
• trauma

Psychogenní příčiny

• hyperventilace
• úzkostné a neurotické stavy
• dysfunkce hlasivek

Diagnostické zhodnocení

Základem správné interpretace akutně vzniklé dušnosti jsou kvalitně odebraná anamnéza, přesné objektivní vyšetření a správná analýza samotné dušnosti z hlediska závažnosti, typu, časového průběhu a možných souvislostí při jejím vzniku.

CAVE! Pro správnou léčbu dušnosti je nutné co nejpřesněji stanovit diagnózu, neboť postupy u různých příčin dušnosti mohou být velmi odlišné.

Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte

• Trauma – anamnéza úrazu v předchorobí vede k podezření na pneumothorax, kontuzi plíce, srdeční tamponádu, břišní poranění či poranění CNS.
• Změna hlasu – chrapot, dysfonie nebo tlumený hlas jsou zpravidla příznaky patologie v oblasti hrtanu a horních cest dýchacích.
• Začátek a trvání příznaků – náhle vzniklé dávení či dušení vedou k úvaze o aspiraci cizího tělesa nebo alergické reakci. Náhle vzniklá bolest na hrudi se typicky objevuje u pneumothoraxu. Pozvolný nástup dušnosti s retrakcí měkkých tkání hrudníku pozorujeme např. při exacerbaci astmatu.
• Doprovodné příznaky – horečka se známkami infekce a bolestí břicha napovídá možnost náhlé příhody břišní (apendicitida, ileus) nebo dráždění bránice (bazální pneumonie, výpotek).
• Recidivující obtíže při respiračních infekcích a pozitivní účinek bronchodilatační terapie jsou typické při dosud nediagnostikovaném průduškovém astmatu.
• Rodinná anamnéza – onemocnění s dědičnou složkou (astma, diabetes mellitus).

Celkový vzhled

• Neklid, úzkost a bojovnost dítěte mohou svědčit pro hypoxii.
• Somnolence a letargie mohou být důsledek hypoxie, hyperkapnie a/nebo respirační únavy.
• Poloha – dítě s obstrukcí horních cest dýchacích vyhledává polohu vsedě s flektovaným krkem a hlavou v lehké extenzi (připomíná čmuchání); dítě s obstrukcí dolních dýchacích cest vyhledává často polohu trojnožky (sed s rukama opřenýma vzadu o podložku).
• Cyanóza – většinou pozdní ukazatel hypoxémie u dětí; vyskytuje se u dětí s nedostatečným srdečním výdejem v kombinaci s nízkou saturací hemoglobinu kyslíkem.

CAVE! Pacienti s významnou anémií s koncentrací hemoglobinu pod 50 g/l nemusí mít cyanózu ani při závažné hypoxémii.

• Slinění, dysfagie – známky orofaryngeální nebo laryngotracheální obstrukce.

Životní funkce

K posouzení dušnosti mohou přispět hodnoty dechové frekvence, tepové frekvence, krevního tlaku a saturace hemoglobinu kyslíkem.

• Dechová frekvence – tachypnoe je významným příznakem dušnosti u dětí. Může být ale způsobena také horečkou, větší námahou, pláčem, onemocněním srdce či metabolickou acidózou. Apnoe a bradypnoe u novorozenců a kojenců je většinou způsobena vyčerpáním dýchacích svalů; u nezralých novorozenců je třeba brát v potaz nezralost dechového centra. U kojenců může být apnoe prvním příznakem bronchiolitidy nebo pertuse. Mezi další příčiny apnoe u kojenců a malých dětí patří trauma hlavy, závažná metabolická acidóza nebo otrava.
• Tepová frekvence – aktivace sympatiku vede u pacienta s dušností k tachykardii.

CAVE! Bradykardie je pozdním a zlověstným příznakem, který předchází kardiopulmonálnímu selhání.

• Pulsus paradoxus – pokles tlaku krve o více než 10 mmHg během inspiria koreluje se závažností obstrukce dýchacích cest. Přesné měření je však u malých dětí velmi obtížné.
• Saturace hemoglobinu kyslíkem – hodnoty pod 90 % značí závažnou tkáňovou hypoxii. Ta může být přítomna i při hodnotách v rozmezí 90–95 % u pacienta s tachypnoí. Je třeba dbát na přesné měření – chyby ovlivňující výslednou hodnotu mohou vznikat při vadném či špatně umístěném čidlu, špatném periferním prokrvení, anémii s Hb pod 50 g/l, hypotermii, žilním městnání, krytí prstu lakem na nehty.

Zhodnocení dýchání

Pohledem

• Vzorec dýchání může být vodítkem k etiologii dušnosti. Rychlé mělké dýchání s prodlouženým výdechem bývá při air trapingu (astma, bronchiolitida) nebo při bolesti na hrudi či bolesti břicha. Kussmaulovo dýchání je typické pro metabolickou acidózu, Cheyneovo-Stokesovo dýchání bývá důsledkem nezralosti dechového centra u jinak zdravého novorozence, zejména ve spánku. Může být i příznakem nedostatečného prokrvení mozku, zvýšeného nitrolebního tlaku nebo centrálního útlumu po užití narkotik. Lapavé dýchání značí také postižení CNS (infekce, úraz, otrava). Paradoxní dýchání (hrudník kolabuje v průběhu inspiria a současně se zvedá břicho) je známkou slabosti dýchacích svalů při vyčerpání pacienta.
• Deviace středových hrudních struktur a průdušnice s asymetrií hrudníku – při vzniku tenzního pneumothoraxu vede akumulace vzduchu na postižené straně k přetlačení srdce, velkých cév a průdušnice na stranu zdravou. Tento příznak pozorujeme i při významném jednostranném plicním emfyzému nebo jednostranném výpotku.
• Zapojení pomocných dýchacích svalů je důležitým ukazatelem dušnosti, který má vice podob: alární souhyb nosní, pohupování hlavy (záklon hlavy při nádechu a její předklon při výdechu), retrakce svalů hrudního koše při zvýšeném nitrohrudním tlaku vznikajícím během zvýšeného dechového úsilí.
• Prodloužení výdechu spolehlivě ukazuje na obstrukci dolních dýchacích cest.

Poslechem z blízké vzdálenosti (distančně slyšitelné abnormální zvuky)

• Chrápání – nosní nebo nasopharyngeální obstrukce (nejčastěji způsobená nosní kongescí nebo hypertrofií adenoidní tkáně) nebo kolaps nosohltanu u pacientů s neuromuskulárním onemocněním.
• Stridor – inspirační, exspirační či směs obou v závislosti na lokalizaci obstrukce dýchacích cest.
• Změna hlasu – chrapot či ztlumení při obstruk-ci horních cest dýchacích. Afonie plynoucí z obstrukce horních cest dýchacích či dysfunkce hlasových vazů.
• Kašel – kvalita a trvání kašle jsou vodítkem k etiologii: štěkavý kašel při subglotické obstrukci, sakadovaný kašel u atypických pneumonií, suchý neproduktivní kašel u asthma bronchiale či bronchiolitidy, produktivní kašel při zvýšené tracheální sekreci nebo bakteriální pneumonii.
• Pískoty – exacerbace astmatu, bronchiolitida, laryngitida.
• Grunting (naříkavý výdech) – je zvuk vznikající sevřením glotis během výdechu ve snaze zvýšit reziduální plicní kapacitu. Stavy se sníženou FRC – obstrukce periferních dýchacích cest (bronchiolitida), pneumonie, plicní edém, typicky se objevuje u nezralých novorozenců s RDS.

Poslechem s užitím fonendoskopu

• Pískoty – difuzní exspirační pískoty jsou známkou intrathorakální obstrukce malých dýchacích cest. Jsou typické pro astma a bronchiolitidu. Jednostranný nález je podezřelý z aspirace cizího tělesa. Inspirační pískoty se objevují při těsné extrathorakální obstrukci horních cest dýchacích (nejčastěji laryngeální edém nebo cizí těleso v oblasti laryngu).
• Oslabené dýchání – lokalizuje plicní proces (pneumonie, pleurální výpotek, atelektáza).
• Chrůpky – inspirační slyšitelné u bronchiolitidy, pneumonie, plicního edému. Exspirační při astmatu, bronchiolitidě, cystické fibróze, aspiraci cizího tělesa do malých dýchacích cest.
• Krepitace – ukazují na alveolární patologii (počínající plicní edém, intersticiální plicní onemocnění, alveolitida, difuzní alveolární krvácení).
• Pleurální tření – způsobené zánětlivě změněnou pleurou (pleuritida, pleuropneumonie, plicní absces s drážděním pleury).

Pohmatem a poklepem

• Podkožní třáskání – ukazuje na podkožní emfyzém, často při pneumothoraxu.
• Fremitus pectoralis je (podobně jako bronchofonie) zvýšený nad konsolidovanou tkání a snížený nad vzdušnou tkání při pneumothoraxu nebo při větší vrstvě výpotku.
• Poklep je hypersonorní nad nadměrně vzdušnou tkání při pneumothoraxu či plicním emfyzému, také při bronchiolitidě. Je tlumený nad konsolidovanou tkání poškozenou zánětem, s přítomností výpotku.

Laboratorní a pomocná vyšetření

Rozsah pomocných vyšetření závisí na závažnosti stavu a možnosti určení etiologie obtíží na základě klinického obrazu. Např. při exacerbaci astmatu (anamnéza, charakteristický obraz, dobrá odpověď na podanou terapii) není potřeba provádět rozsáhlá vyšetření.

Diagnostické testy vhodné ke zhodnocení akutní dušnosti

• Pulzní oxymetrie – měla by být provedena u každého pacienta s projevy akutní dušnosti.

CAVE! Falešně vysokou hodnotu mají pacienti se závažnou anémií, srpkovitou anémií nebo při otravě oxidem uhelnatým; falešně nízkou hodnotu při nesprávně nasazeném čidle, při methemoglobinemii, při nedostatečném periferním prokrvení, při stagnaci žilního oběhu.

• Elektrokardiogram – vhodný u všech pacientů; urgentně nutný je u nemocných s podezřením na kardiální etiologii obtíží (srdeční šelest, cvalový rytmus, známky městnání v krevním oběhu). Vhodné je výsledek korelovat s nativním skiagramem hrudníku k posouzení velikosti srdce a plicní kresby a zvážení indikace echokardiografie.

Laboratorní vyšetření

• Analýza krevních plynů a acidobazické rovnováhy – spolu s pulzní oxymetrií, event. kapnometrií slouží k monitorování účinnosti ventilace, oxygenace a metabolického stavu pacienta.
• Krevní obraz – včetně diferenciálního rozpočtu k rozlišení infekční (bakteriální versus virové) etiologie.
• Elektrolyty, urea, kreatinin – anion gap – provádíme u pacienta s podezřením na metabolickou acidózu resp. k odhalení renální dysfunkce.
• Glykémie – pacient s alterací stavu vědomí, s abnormálním dechovým vzorem (Kussmaulovo dýchání).
• Amoniak – pacient s alterací vědomí a dalšími známkami poruchy cyklu močoviny (zvracení, nechutenství, neprospívání, hypotonie).
• Karboxyhemoglobin – pacient s alterací vědomí, bolestí hlavy, zvracením, anamnestický údaj o zdroji intoxikace.

CAVE! Pozor na falešně vyšší hodnoty saturace hemoglobinu kyslíkem při měření pulzním oxymetrem.

• Methemoglobin – pacient s cyanózou a normálními hodnotami saturace měřenými pulzní oxymetrií; anam-néza možného styku s nitrity, benzokainem.
• D-dimer, koagulační profil – pacient s podezřením na plicní emboli (bolest na hrudi, pokles saturace, klínovité zastínění na nativním snímku hrudníku, predisponující faktory jako srpkovitá anémie nebo prokoagulační stavy).

CAVE! Plicní embolie je vzácnou příčinou akutní dušnosti u dětí. Při naléhavém podezření na plicní embolii pomůže ventilačně-perfuzní scan, dopplerovské ultrazvukové vyšetření hlubokého žilního systému dolních končetin, CT angiografie, ev. plicní angiografie.

Zobrazovací metody

• Boční nativní snímek krku – u dítěte s podezřením na retrofaryngeální absces, požití cizího tělesa.
• Nativní skiagram hrudníku – základní vyšetření u pacientů s projevy akutní dušnosti, zejména s abnormálním poslechovým nálezem.
• Echokardiografie – posouzení funkce nebo strukturální abnormity srdeční, přítomnost perikardiálního výpotku.
• Ultrazvukové vyšetření hrudníku – u pacienta s podezřením na pneumothorax, přítomnost pleurálního výpotku.
• Nativní snímek břicha – pacient s podezřením na náhlou příhodu břišní.
• CT hlavy – pacient s podezřením na nitrolební hypertenzi (alterace stavu vědomí, bolest hlavy, zvracení) nebo přítomnost patologické intrakraniální struktury (hematom, tumor…).

Endoskopické vyšetření

• Laryngoskopie – přímá laryngoskopie by měla být provedena u dítěte s podezřením na obstrukci či obturaci v oblasti hypofaryngu nebo laryngu, například při podezření na laryngeální cystu, subglotickou stenózu, parézu hlasivek nebo zaklínění většího cizího tělesa.
• Bronchoskopie – je rozhodujícím vyšetřením při nutnosti vizualizace dýchacích cest v celém rozsahu. Rigidní bronchoskopii indikujeme při významném podezření na aspiraci cizího tělesa nebo při větší hemo-ptýze. V ostatních případech je vhodnější bronchoskopie flexibilní – pokud možno při zachovaném spontánním dýchání, aby bylo možno zhodnotit i změny v dýchacích cestách při dýchání nebo kašli. Bron-choskopie je take cestou k cílenému odběru diagnostického materiálu.

Základní postup u dítěte s akutní dušností v ordinaci PLDD nebo na LSPP

• Zhodnocení závažnosti stavu a příčiny dušnosti podle výše uvedených doporučení.
• Poskytnutí podpůrné terapie podle potřeby a výsledku klinického vyšetření (kyslík, bronchodilatancia).
• Zajištění dítěte a přivolání RZP k převozu na pediatrické (případně dětské ORL) lůžkové pracoviště s JIP (s výjimkou nezávažné akutní exacerbace astmatu, kdy vhodná terapie může stav zvládnout v ambulantním režimu).