Stridor
Autoři:
T. Doušová; P. Pohunek
Působiště autorů:
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise:
Čes-slov Pediat 2015; 70 (6): 371-373.
Kategorie:
Malá diferenciální diagnostika v pediatrii (IV)
Klinická situace
K vyšetření přicházejí rodiče s dítětem, jehož dýchání je provázeno hlasitým zvukem, je obvykle namáhavé, může být provázeno zatahováním v oblasti jugula.
Základní pojmy
Stridor je distančně slyšitelný zvuk, který vzniká při turbulentním proudění nebo oscilaci vzduchového sloupce při vibraci zúžených velkých dýchacích cest. V dětském věku se objevuje vcelku často. Je třeba jej odlišit od jiných hlučných zvuků, jakými jsou chrápání nebo grunting.
Anatomie a patofyziologie
Dýchací cesty se dělí na oblasti extrathorakální a intrathorakální. Stridor nejčastěji vzniká v oblasti extrathorakální a dominuje především v inspirační dechové fázi. Extrathorakální dýchací cesty lze dále dělit na oblast supraglotickou a subglotickou, kde rozmezí tvoří vazy hlasové. Supraglotické dýchací cesty zahrnují nasopharynx, epiglottis, larynx, aryepiglotické řasy a hlasivky. Stěna horních dýchacích cest není dostatečně zpevněna, a proto dochází snáze ke kolapsu a obstrukci s rychlou progresí dušnosti.
Subglotická oblast – larynx distálně od hlasivek a extrathorakální část trachey jsou díky přítomnosti chrupavek méně náchylné ke kolapsu v porovnání s částí supraglotickou.
CAVE! Nejužší částí je krikoidní chrupavka s průměrem 5–7 mm při narození. Zúžením průsvitu této oblasti o pouhý 1 mm dojde až k 16násobnému vzestupu rezistence dýchacích cest se 75% redukcí jejich průchodnosti.
Intrathorakální dýchací cesty (především intrathorakální trachea) mohou být zdrojem bifázického stridoru.
Příčiny stridoru v dětském věku:
Kongenitální anomálie
● Nos
- ageneze/atrézie choan
- deformity septa
- vestibulární stenózy
● Pharynx
- syndromy spojené s kraniofaciálním dysmorfismem (Crouzonův, Apertův, Pierre Robinův)
- makroglosie
● Larynx
- laryngomalácie
- cysty
- rozštěpy
- subglotická stenóza
- subglotický hemangiom
- paralýza/paréza hlasivek
● Trachea
- stenóza
- malacie
- útlak cévním prstencem
Infekce
● Kongenitální
- papilomatóza hrtanu
● Akutní virové
- laryngitida
- tracheitida
● Bakteriální
- peritonzilární/retrofaryngeální absces
- epiglotitida
- tracheitida
Tumory
Trauma
- pooperační komplikace s postižením n. laryngeus recurrens (operace štítné žlázy, PDA)
- postintubační (subglotická stenóza, poranění hlasivek)
- popáleniny, inhalační trauma
Alergie
- anafylaxe, hereditární angioedém
Neurologické příčiny
- malformace CNS
- hypoxická encefalopatie
Metabolické
- hypokalcémie
Jiné
- aspirace cizího tělesa
- dysfunkce hlasových vazů
Diagnostický přístup
Znalost příčin stridoru v různých věkových skupinách může pomoci správné diagnóze.
CAVE! Výskyt stridoru u novorozence vyžaduje vždy okamžité endoskopické vyšetření a řešení. Nejčastější příčinou jsou vrozené stenózy hrtanu či průdušnice, synechie hlasivek, paréza hlasivek nebo cysty uzavírající vstup do hrtanu.
Malacie v oblasti hrtanu se obvykle začne projevovat až několik dní po narození. Stridor pak může několik týdnů i měsíců progredovat a později se s růstem dítěte a vyzráváním struktur hrtanu zmírňuje, až postupně zcela vymizí.
Některé typy cyst nebo dokonce rozštěpy laryngu se mohou manifestovat opožděně, a to třeba až v batolecím věku.
Akutní subglotická laryngitida se poprvé nejčastěji vyskytuje u dětí ve věku 6–36 měsíců, méně často u dětí mladších nebo později v předškolním věku.
CAVE! První ataka akutní subglotické laryngitidy po 6. roce věku je neobvyklá a je indikací k dalšímu vyšetření k vyloučení jiné příčiny.
Aspirace cizího tělesa se nejčastěji objevují po 6. měsíci života s maximem okolo 2–3 let věku, kdy je dítě schopno dosáhnout a uchopit drobné předměty.
CAVE! Podezření na aspiraci cizího tělesa u mladšího dítěte zvyšuje přítomnost staršího sourozence v domácnosti!
Akutní epiglotitida se v minulosti vyskytovala hlavně u dětí ve věku 2–7 let. Její incidence dramaticky klesla po zavedení povinného očkování proti nejčastějšímu původci – Hemophilus influenzae typu B. I přesto je třeba na tuto možnost myslet, neboť se objevují ojedinělé případy i u imunizovaných dětí, především u dětí starších sedmi let.
Peritonzilární absces jako příčina obstrukce dýchacích cest se vyskytuje více u dětí ve věku nad 10 let, především v souvislosti se streptokokovou faryngitidou. Upozornit může akutně vzniklý stridor u dítěte s akutní tonzilofaryngitidou, může se současně objevit odynofagie nebo trismus.
Upřesnění anamnézy
Precizní anamnéza a podrobné klinické vyšetření dítěte jsou klíčem k určení diagnózy.
Významnými faktory pro zhodnocení jsou rychlost nástupu příznaků a jejich závažnost, průběh a klinické projevy, další doprovodné příznaky, rizikové faktory.
Rychlost vzniku a závažnost symptomů
Akutní vznik stridoru ukazuje na rychlý uzávěr dýchacích cest. V úvahu připadá aspirace většího cizího tělesa, nejčastěji u batolete s akutně vzniklým stridorem s dušností různého stupně, bez známek infekce či abnormálních fyzikálních nálezů.
Prudce vzniká stridor i u akutní alergické reakce, kde je příčinou nejčastěji rychle postupující edém. Bývají přítomny další příznaky různé intenzity, od orálního alergického syndromu, přes exantém, zvracení s kolikovitými bolestmi břicha, až po systémovou anafylaktickou reakci a šok.
Náhlý začátek bývá i u akutní virové subglotické laryngitidy, která typicky začíná krátce po usnutí a je provázena nanejvýš subfebrilní teplotou, štěkavým kašlem a stridorem. Dušnost je variabilní a stav obvykle nevede k významné hypoxémii. Bývá zodpovědná až za 90 % případů stridoru v dětském věku.
Jen o trochu pomaleji nastupují afekce bakteriální, z nichž nejzávažnější jsou akutní epiglotitida a bakteriální tracheitida. Oba stavy jsou provázeny horečkou, příznaky infekce horních cest dýchacích, může být chrapot. Pro epiglotitidu je typické slinění pro významnou bolest při polykání, rychlá progrese, ortopnoická poloha a až nápadný klid dítěte. Bakteriální tracheitida je v dnešní době častější příčinou akutního respiračního selhání v porovnání s akutní epiglotitidou či laryngitidou.
Pomalejší nástup je u stridoru vyvolaného termickým poraněním (horká tekutina, nadýchání horkých zplodin hoření), kdy se může vyvinout edém hrtanu vedoucí k stridoru a dušnosti. Takový stav může po svém oddáleném vzniku rychle progredovat a vést k asfyxii.
Perzistující stridor, jehož počátek může být vcelku mírný až vágní, bývá patrný spíše v prvním roce života a ponejvíce souvisí s vrozenými nebo získanými poruchami průchodnosti dýchacích cest. Rekurentní epizody stridoru nebo epizody perzistující s variabilní intenzitou bývají při vrozené nebo postintubační subglotické stenóze, vysokém cévním prstenci (a. lusoria), tumorech, cystách nebo poruchách hybnosti hlasivek. U starších dětí a adolescentů je třeba myslet na dysfunkci hlasových vazů (indukovatelnou laryngeální obstrukci). V těchto případech stav nejlépe ozřejmí laryngotracheobronchoskopie, provedená nejlépe flexibilním bronchoskopem za spontánního dýchání.
Přidružené příznaky
Zvýšená teplota až horečka je přítomna u většiny infekčních afekcí, dítě může být alterované, unavené, jeví se nemocné.
CAVE! Nepřítomnost horečky infekční příčinu nevylučuje. Až 25 % pacientů se závažnou bakteriální infekcí (epiglotitida, absces) není v době vyšetření lékařem febrilních. Mnozí pacienti s akutní virovou subglotickou laryngitidou mají teplotu zvýšenou.
Zvýšené slinění, chrapot nebo tlumený hlas většinou ukazuje na překážku v supraglotické oblasti.
Vytékání slin s dysfagií může být kromě epiglotitidy přítomno i u zaklíněného cizího tělesa v oblasti trachey s kompresí přední stěny jícnu.
Dyspnoe a stridor ve vazbě na kojení mohou být způsobeny aspiracemi. Je třeba vyloučit anatomickou vadu hrtanu (rozštěp), poruchu polykání nebo závažný extra-ezofageální reflux.
Ataky stridoru ve spánku s největší pravděpodobností ukazují na překážku v oblasti faryngu (zvětšené tonzily, adenoidní vegetace).
Rizika v osobní anamnéze
Významné jsou informace o průběhu perinatálního období (infekce, prematurita, komplikovaný porod, intubace s nutností umělé plicní ventilace).
CAVE! I krátká intubace může vést k následnému (i pozdnímu) rozvoji subglotické nebo tracheální stenózy.
Chirurgické intervence (ligace ductus arteriosus, korekce vrozených vad srdce a velkých cév, operace v oblasti krku) mohou vést k paréze hlasivek, pooperačním stenózám či útlakům.
Vyšetřovací postup
Klinické vyšetření dítěte
K základnímu vyšetření patří změření pulzové frekvence, dechové frekvence a saturace hemoglobinu kyslíkem pomocí pulzního oxymetru.
Klinické hodnocení kromě posouzení závažnosti stavu musí dobře zhodnotit typ stridoru a další respirační příznaky.
Inspirační stridor ukazuje na přítomnost obstrukce v extrathorakální oblasti.
Exspirační stridor ukazuje na obstrukci intrathorakálních dýchacích cest.
Bifázický stridor ukazuje na kritickou (i vícečetnou) obstrukci v kterékoliv úrovni velkých dýchacích cest.
Zvýšení dechové frekvence nemusí u významných obstrukcí odpovídat závažnosti respiračního distresu.
Laboratorní vyšetření
Krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu (leukocytóza s posunem doleva svědčí pro bakteriální infekci).
Sedimentace erytrocytů je významně urychlená u bakteriální infekce se systémovou odezvou.
CRP u bakteriálních infekcí nabývá vysokých hodnot.
CAVE! Vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů jsou klíčová pro posouzení případné respirační insuficience a rozhodnutí o nutnosti ventilace. Je ovšem třeba dbát na správnou techniku odběru (dobře arterializovaná kapilární krev).
Biochemismus (iontogram, urea) pomůže monitorovat stabilitu vnitřního prostředí a hydratace u dítěte v těžším stavu s poruchou příjmu potravy a tekutin.
Zobrazovací vyšetření
- Skiagram hrudníku může ukázat změnu tvaru mediastina nebo poruchu ventilace plicního parenchymu.
- Laterální skiagram krční oblasti může ukázat na defiguraci dýchacích cest včetně případné hypertrofie adenoidních vegetací.
- Ultrazvuk mediastina může odlišit struktury v mediastinu naléhající na dýchací cesty.
- Echokardiografie spolehlivě zmapuje anatomické poměry v oblasti srdce a velkých cév.
- Polykací akt s kontrastní látkou ukáže na případné problémy pasáže jícnem, může upozornit na imprese zevními strukturami do jícnového stínu.
- Videofluoroskopie polykacího reflexu je nutná pro spolehlivé posouzení jednotlivých fází polykacího reflexu.
- CT nebo CT-angio ukáží na případný cévní prstenec nebo jiné abnormální struktury v hrudníku. Je třeba dbát na dobré zachycení krční oblasti.
- MRI spolehlivě ukáže struktury v mediastinu nebo v oblasti krku a jejich vztah k dýchacím cestám.
Indikace k endoskopickému vyšetření dítěte se stridorem
Fyzikální podstata stridoru předjímá, že každý stridor musí být ve chvíli slyšitelných projevů i vidět. Endoskopicky by měly být identifikovatelné struktury, jejíchž vibrace zvuk tvoří. Endoskopii je třeba provádět fibroskopem, nazální cestou, při zachovaném spontánním dýchání.
Až ve 25 % případů stridoru s překážkou patrnou supragloticky byla nalezena i souběžná patologie v dolních cestách dýchacích.
CAVE! I v případě, že jsou v horních cestách dýchacích patrné struktury, které stridor působí, je vždy potřeba prohlédnout i tracheu a bronchy.
Základní postup u dítěte se stridorem v ordinaci PLDD nebo na LSPP
- Zhodnocení závažnosti stavu a posouzení míry dyspnoe a respiračního distresu.
- Zajištění dítěte podpůrnou léčbou podle výsledku základního vyšetření (především oxygenoterapie).
- Základní diagnostika příčiny podle výše uvedených principů.
- V případě nezávažného akutního stavu řešitelného ambulantně zavedení terapie (např. inhalace adrenalinu kortikosteroidy u akutní laryngitidy), monitorování, event. další řešení v ambulantním režimu.
- U urgentních stavů přivolání RZP a transport na lůžkové pediatrické (event. dětské ORL) pracoviště s JIP.
- U neurgentních stavů zajištění dalšího vyšetření na pracovišti dětské ORL nebo dětské pneumologie.
Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorostČlánek vyšel v časopise
Česko-slovenská pediatrie
2015 Číslo 6
- Horní limit denní dávky vitaminu D: Jaké množství je ještě bezpečné?
- Syndrom Noonanové: etiologie, diagnostika a terapie
- Aspirinem vyvolané astma
Nejčtenější v tomto čísle
- Akutní dušnost
- Primární (autoimunitní) sklerozující cholangitida u pacienta s nespecifickým střevním zánětem
- Nikotin ovlivňuje vývoj mozku
- Stridor