Význam předoperačního vyšetření hemostázy u dětí před adenotomií a tonzilektomií

Souhrn

Adenotomie (adenoidektomie) a tonzilektomie patří mezi nejčastější operace u dětí. Ve snaze najít pacienty se zvýšeným rizikem krvácivých komplikací během a po výkonu se ve většině pracovišť v České republice provádí plošné předoperační vyšetření hemostázy.

Přínos tohoto vyšetření k predikci krvácivých komplikací byl zkoumán v mnoha zahraničních pracích. Opakovaně byla zjištěna velmi nízká predikce krvácení. Hlavním důvodem nízké predikce je skutečnost, že krvácení vzniká především z lokálních a chirurgických příčin. Pravděpodobnost diagnostikování dosud asymptomatické poruchy hemostázy je ovlivněna nízkou prevalencí klinicky významných poruch. Velký podíl falešně pozitivních výsledků aPTT v asymptomatické populaci způsobuje odkládání výkonů a nutnost podrobnějšího vyšetření k vyloučení poruchy hemostázy u těchto dětí.

Vhodnějším přístupem je získání důkladné osobní i rodinné anamnézy krvácivé diatézy u všech dětí před operací formou standardizovaného dotazníku. U dětí s pozitivní anamnézou krvácivé diatézy nebo pokud nelze získat validní anamnézu, je indikováno laboratorní vyšetření hemostázy.

Klíčová slova:
adenotomie, adenoidektomie, tonzilektomie, předoperační vyšetření hemostázy, hemokoagulace, krvácení

Úvod

Adenotomie (AT) a tonzilektomie (TE) patří mezi nejčastější intervenční zákroky u dětí. S cílem předejít vážnému perioperačnímu a postoperačnímu krvácení se ve většině pracovišt v České republice provádí před těmito výkony rutinně vyšetření hemostázy. Jednotný doporučený postup však v České republice neexistuje.

Cílem této přehledové práce je analýza přínosu rutinního vyšetřování hemostázy k predikci vážného krvácení a k záchytu klinicky významných poruch hemostázy. Tímto tématem se v nedávné době zabývaly odborné společnosti některých evropských zemí a přehodnotily stávající postup. British Committee for Standards in Haematology na základě analýzy prací studujících predikci perioperačního krvácení screeningovým vyšetřením koagulace nedoporučuje rutinní předoperační vyšetřování koagulace vzhledem k nízké prediktivní hodnotě testů (publikováno v roce 2008) [1]. Stejné stanovisko zaujaly příslušné německé společnosti k předoperačnímu vyšetření hemostázy před adenotomií a tonzilektomií v roce 2006 (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie) [2]. V obou stanoviscích je místo laboratorního vyšetření doporučeno získání důkladné anamnézy krvácivé diatézy. Stejný postup je doporučen v USA (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery) již od roku 1999 [3].

Krvácivé komplikace

Incidence krvácení po adenoidektomii je nízká, 0,21–0,97 % [4, 5, 6] a závažné krvácení je raritní. Krvácení po tonzilektomii je častější, 0,5–4,13 % [5, 7, 8, 9]. Obtížně kontrolovatelné perioperační krvácení u obou výkonů je velmi vzácné. Rozlišujeme postoperační krvácení časné do 24 hodin po operaci a pozdní. Pozdní krvácení se může objevit i několik týdnů po TE (většinou však do 2 týdnů).

Jako signifikantní rizikové faktory vzniku perioperačního krvácení byly prokázány vyšší věk, chronická tonzilitida, operace peritonzilárního abscesu za studena, zvýšený střední arteriální tlak krve, lokální anestezie, ponechání rezidua tonzilární tkáně, mužské pohlaví [8, 10]. V literatuře jsou popisovány případy fatálního krvácení, které byly způsobeny traumatem cév při atypických anatomických poměrech, nebo zánětem rány s nekrózou zasahující do přilehlé tepny [11, 12]. Závažné krvácení po tonzilektomii je převážně pozdní a jeho nejvýznamnějším prediktorem jsou opakované epizody krvácení v prvních dnech po TE [11]. Příčinou krvácení může být i porucha hemostázy, ne vždy je však diagnostikovaná předoperačním vyšetřením hemostázy [13, 14].

V tabulce 1 je porovnána nízká incidence vrozených krvácivých poruch s výskytem abnormálních nálezů hemokoagulačních testů a s výskytem krvácivých komplikací.

Předoperační vyšetření hemostázy a jeho přínos

Na některých pracovištích v České republice i ve světě se provádí u všech dětí před adenotomií a tonzilektomií základní vyšetření hemostázy. Cílem je predikovat závážné perioperační nebo postoperační krvácení. Toto základní vyšetření zahrnuje nejčastěji krevní obraz (KO), protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT).

V mnoha zahraničních studiích [4, 7, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21] však nebylo prokázáno, že by základní vyšetření koagulace predikovalo závažné krvácení. Výjimkou je snad studie autorů Kang et al. [22], v ní se však prediktivní hodnota patologických screeningových koagulačních testů významně snížila při opakovaném vyšetření. To spíše než pro klinický význam testu svědčí pro možnost chyby v preanalytické fázi (tab. 2).

Příčiny nízké predikce pooperačního krvácení hemokoagulačními testy

1. Základní hemokoagulační testy byly vytvořeny k diagnostice u symptomatických pacientů. Při předoperačním screeningu je pozitivní prediktivní hodnota testu nízká (vzhledem k nízké prevalenci vyhledávaných poruch).
2. Většina závažných krvácení po TE je způsobena traumatem cév, zánětem zasahujícím do přilehlých cév nebo jinými lokálními příčinami [11].
3. Vysoký výskyt laboratorních především preanalytických chyb (nesprávný poměr krve a reagens, sražený vzorek). 30–63 % patologických výsledků se normalizuje při opakování odběru [13, 22].
4. Koagulační test (nejčastěji aPTT) je prodloužený u některých stavů, které nejsou asociovány s krvácivou diatézou a jsou velmi časté u dětí indikovaných k AT a TE (lupus anticoagulans, mírný přechodný deficit faktoru XII, nespecifický inhibitor) [23, 24].
5. Testy nemusí detekovat mírný, ač klinicky významný deficit faktoru VIII nebo mírnou Von Willebrandovu chorobu [14].
6. Některé další klinicky významné poruchy hemostázy tyto základní testy nezachytí – trombocytopatie, deficit faktoru XIII, deficit alfa 2-antiplasminu.

Anamnéza a její přínos

Podrobná osobní, rodinná a farmakologická anamnéza krvácivé diatézy je v předoperačním algoritmu nezbytná. Některé práce ukazují nízkou pozitivní prediktivní hodnotu anamnézy ve vztahu k postoperačnímu krvácení [14, 15]. Autoři upozorňují na faktory snižující spolehlivost anamnézy. Anamnéza nebývá odebraná důkladně, rodiče si některá fakta spontánně nevybaví, pokud na ně nejsou konkrétně dotazováni. Některé krvácivé projevy se také vyskytují velmi často i bez poruchy hemostázy (občasná mírná epistaxe, drobné hematomy na bércích).

Těmto vlivům lze zabránit dobře strukturovaným dotazníkem s cílenými otázkami. Pacienti s pozitivní anamnézou podle dotazníku a patologickým předoperačním vyšetřením koagulace současně mají větší pravděpodobnost postoperačního krvácení [25] (tab. 3).

Prevalence poruch hemostázy

Přínosem screeningového vyšetření hemokoagulace u všech dětí před AT, TE může být záchyt vrozené poruchy u asymptomatického pacienta, který zatím neměl dostatečnou hemostatickou výzvu. S jakou pravděpodobností právě takového pacienta můžeme pomocí plošného předoperačního vyšetření koagulace zastihnout, nám pomůže nastínit připomenutí prevalence krvácivých chorob.

A. Hemofilie

Prevalence hemofilie A ve je ve světě udávána 1 : 5000 narozených chlapců, hemofilie B je 5 až 6krát méně častá [26]. V ČR je celkem 685 hemofiliků (A i B).

Hemofilie A je onemocnění gonozomálně recesivně dědičné. U třetiny pacientů však vzniká novou mutací. Dvě třetiny postižených je proto možné zjistit odebráním podrobné rodinné anamnézy, je-li dostupná. Těžkou hemofilií je v ČR postiženo 27 % pacientů [27], aktivita faktoru VIII je nižší než 1 % a manifestuje se krvácivými příznaky v novorozeneckém nebo kojeneckém věku.

B. Vrozené poruchy primární hemostázy – Von Willebrandova choroba

Nejčastější vrozenou krvácivou chorobou je Von Willebrandova choroba (VWCH) s prevalencí 1,5–3,5 na 1 milion dětí. Na vysoké prevalenci VWCH se velkou měrou podílejí pacienti s mírnými krvácivými příznaky nebo zcela asymptomatičtí pacienti. Prevalence symptomatické VWCH je udávána 100 : 1 000 000 a jen cca 10 % z těchto pacientů potřebuje léčbu [28]. 60–80 % pacientů je postiženo I. typem VWCH.

Podle International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) diagnóza VWCH typ I je definovaná 3 kritérii: deficit Von Willebrandova faktoru, signifikantní krvácivé příznaky u pacienta a pozitivní rodinná anamnéza, přičemž všechna kritéria jsou přesně specifikována. Diagnóza „možná VWCH“ je vyhrazena pro suspektní případy (často děti), které nesplňují jedno kritérium – přítomnost pozitivní osobní nebo rodinné anamnézy [29]. Ač tato kritéria nejsou zcela uspokojivá a stále se vyvíjejí, napovídají o důležitosti anamnézy v diagnostice VWCH. U většiny pacientek s VWCH I. typu se první příznaky objevují až v pubertě především menoragií [30]. Část pacientů je diagnostikována v souvislosti s perioperačním krvácením, naprostá většina z těchto pacientů však již měla krvácivé příznaky v minulosti nebo má pozitivní rodinnou anamnézu [31]. Podobnou situaci nacházíme také u trombocytopatií. Se zlepšující se diagnostikou stoupá prevalence funkčních poruch destiček a role anamnézy v určení „klinicky užitečné diagnózy“ je klíčová.

C. Vzácné vrozené krvácivé choroby

Vrozený deficit faktoru VII, II, V, X, XIII, deficit fibrinogenu a dysfibrinogenémie dohromady zaujímají 3–5 % ze všech vrozených krvácivých chorob. Část z nich se klinicky neprojevuje, např. 40 % pacientů s homozygotním deficitem faktoru VII je asymptomatických, diagnostikováni byli při předoperačním vyšetření koagulace [32].

Riziko krvácivých komplikací u pacientů s deficitem faktoru VII lépe koreluje s pozitivní anamnézou zvýšené krvácivosti než s aktivitou faktoru VII [33].

D. Získané krvácivé poruchy

Imunní trombocytopenická purpura je nejčastější příčinou trombocytopenie v dětském věku s incidencí 4,6/100 tisíc dětí do 18let/rok [34]. Počet trombocytů při akutní imunní trombocytopenické purpuře klesne pod bezpečnou hranici jen na několik dní, nejvíce na několik týdnů. Koincidence závažné trombocytopenie s operací a zároveň absencí krvácivých příznaků je velmi málo pravděpodobná.

Získané poruchy hemostázy mohou být asociovány s hematologickými malignitami, jaterní dysfunkcí, malabsorbcí, urémií. Alteraci hemostázy často způsobují léky. Kromě léků záměrně ovlivňujících hemostázu jsou to především nesteroidní antiflogistika a antiepileptika (valproát).

Ekonomické hledisko

Základní vyšetření koagulace (aPTT, PT a KO) stojí t.č. cca 186 Kč. Do nákladů na rutinní screening je však nutno započítat i náklady na specializované hematologické vyšetření k vyloučení deficitů faktorů při patologickém aPTT (kontrolní aPTT s korekcí, FVIII, FVIII RiCo, FIX, FXI) za cca 1873 Kč, resp. patologickém PT – cca 671 Kč za vyšetření (PT s korekcí, FVII).

Nezanedbatelné jsou jistě nepřímé náklady z odkládání hospitalizací včetně výdajů za ošetřování člena rodiny.

Obava před právní odpovědností za komplikace

Zastánci vyšetřování všech dětí před AT, TE se snaží odhalit případnou vrozenou poruchu hemostázy a tím ochránit tyto pacienty před závažným krvácením a ochránit lékaře před právní odpovědností za tuto komplikaci.

V některých pracích zabývajících se obecně screeningovým předoperačním vyšetřením u dospělých se ukazuje, že patologické výsledky screeningových vyšetření většinou (v 84–97 % patologických výsledků) nezmění perioperační postup [35, 36, 37]. U rutinního vyšetřování hemokoagulace u dětských pacientů je známý vysoký počet falešně pozitivních výsledků a proto mírně prodloužené hodnoty jsou ignorovány. Avšak i za mírně prodlouženým aPTT se může skrývat mírná forma Von Willebrandovy choroby či hemofilie. Ochrana před právní odpovědností je tedy velmi sporná.

Závěr

Plošné vyšetřování hemostázy u všech dětí před AT, TE při jeho nízké specificitě přináší mnoho falešně pozitivních výsledků, u kterých je nutno vyloučit poruchu hemostázy. Důsledkem je odložení indikovaného výkonu a další odběry krve u dítěte. Nezanedbatelným aspektem je několik týdnů trvající obava rodičů z možné poruchy srážlivosti krve při čekání na výsledky vyšetření.

V naprosté většině případů není zjištěna klinicky významná porucha srážlivosti krve. Možností, jak teoreticky zvýšit pozitivní prediktivní hodnotu koagulačních testů, je relativní zvýšení prevalence hledaného jevu (krvácivé choroby) ve vyšetřované skupině.

Vhodným filtrem je právě pozitivní osobní nebo rodinná anamnéza krvácivé diatézy. Předpokladem tohoto postupu je standardizovaný dotazník, který je zaměřen na údaje specifické pro krvácivé choroby a důkladnou rodinnou anamnézu krvácivé diatézy. Právě u malých dětí je rodinná anamnéza esenciální, protože schopnost hemostázy je prověřena jen omezeným časem. Nezbytné je celkové fyzikální vyšetření pacienta, které může vzbudit podezření na primární i sekundární poruchu hemostázy (krvácivé příznaky, bledost, ikterus, otoky, lymfadenopatie...). Laboratorní vyšetření hemostázy je indikováno vždy, je- li anamnéza pozitivní, není- li validní anamnéza dostupná, nebo jsou- li přítomny abnormální nálezy suspektní z poruchy hemostázy při fyzikálním vyšetření pacienta. Výsledky hemokoagulačních testů je pak nutno vždy posuzovat podle referenčního rozmezí pro daný věk.

Došlo: 13. 1. 2009

Přijato: 1. 6. 2009

MUDr. Aneta Samková

Dětská klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: samkovaa@lfhk.cuni.cz