Komentář k publikaci: Samková A. et al.: Význam předoperačního vyšetření hemostázy u dětí před adenotomií a tonzilektomií

U adenotomie (AT) a tonzilektomie (TE) otorinolaryngologové spolupracují s pediatry a anesteziology, ale vlastní chirurgický výkon provádí sami a zcela správně cítí zodpovědnost za pacienta a operaci i s možnými právními důsledky v případě komplikací. Otázkou však je, zda předoperační laboratorní vyšetření hemostázy u všech nemocných před AT a TE není pouze lichým alibismem či neopodstatněným dogmatem.

Podrobná osobní, rodinná a farmakologická anamnéza též se zaměřením na krvácivé diatézy provedená pediatrem je v předoperačním algoritmu nezbytná. Předoperační vyšetření dětským lékařem typu „zdráv, schopen celkové anestezie“ je naprosto nedostačující. V anamnéze je třeba využít dobře strukturovaný dotazník s cílenými otázkami na sklon ke krvácení u dítěte a rodinných příslušníků (pozor na nelegitimní otcovství). Tento dotazník je nutné datovat a podepsat dětským lékařem a rodičem. Následně by měl být vyplněný dotazník součástí zdravotní dokumentace na ORL pracovišti. U pacientů s pozitivní anamnézou uvedenou v dotazníku by byla povinnost pediatra současně provést předoperační laboratorní vyšetření koagulace (KO, PT, aPTT).

Otázkou je, jaké případné komplikace můžeme v případě AT a TE očekávat, k jakým důsledkům tyto případné komplikace mohou vést, co můžeme proti již vzniklým případným komplikacím udělat a jaké máme možnosti pro jejich zvládnutí.

V případě AT a TE je nutné se obávat především (u)dušení a (vy)krvácení. Pokud by se skutečně provedla AT a TE při výrazné poruše koagulace (tuto možnost považujeme při podrobné anamnéze za teoretickou nebo extrémně vzácnou), objeví se silnější krvácení ihned v průběhu operace a nikoliv s časovým odstupem. Při operaci v celkové anestezii s intubací tracheální rourkou s manžetou nebo s laryngální maskou je dušení i při větším akutním krvácení prakticky vyloučené. Při okamžitém vložení tamponu do nosohltanu a případně následně provedené zadní tamponádě se domníváme, že by nemělo dojít k výraznější ztrátě krve, krvácení by se mělo pro danou chvíli prakticky zastavit.

Při zajištěném žilním vstupu má anesteziolog možnost objem tekutin doplnit. Po okamžitém podání mražené plazmy, která je dostupná prakticky v každé nemocnici, by mělo dojít k rychlé úpravě krvácivosti a srážlivosti. V daném případě se domníváme, že je v možnostech a silách otorinolaryngologa a anesteziologa držet stav pod bezpečnou kontrolou (tracheální intubace, zadní tamponáda, objem tekutin, transfuze atd.).

Na výrazné riziko je však třeba upozornit u AT (event. TE) bez celkové anestezie, u nezaintubovaných dětí, u výkonů, u kterých není přítomen anesteziolog, u výkonů, které se provádí mimo lůžková zařízení, ve kterých není krevní banka, případně možnost konziliární součinnosti dalších oborů (oddělení ARO, dětské JIP atd.). Pokud by AT či TE byly prováděny za těchto podmínek, bylo by provedení hemokoagulačních vyšetření nejspíš nezbytné.

Uvedené není návodem ani precedens k tomu, aby operující předoperační hemokoagulační testy neprováděl proti svému přesvědčení. Je pouze námětem k diskusi, zda traumatizující, nezřídka opakované a ekonomicky zatěžující testy nejsou dnes již překonanou minulostí.

Na závěr uvádíme, že pokud výbor Společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP sám i s ostatními zúčastněnými obory nedosáhne konsenzu, je třeba nadále laboratorní koagulační vyšetření u všech dětí před AT a TE provádět jako součást pediatrického předoperačního vyšetření.

Prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc.

Prof. MUDr. Arnošt Pellant, DrSc.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: viktor.chrobok@nemocnice-pardubice.cz