Folliculitis perforans Kazuistický prípad a diferenciálna diagnostika choroby

Perforating Folliculitis. Case Report and Differential Diagnosis

A 26-year-old woman suddenly noticed an onset of disseminated papular exanthema during her institutional treatment for alcohol abuse. After 9 weeks of slowly progressive course a dermatologist was consulted, who suggested a diagnosis of pityriasis lichenoides. Skin biopsy revealed cystical enlargement of hair follicles that were filled up with keratinous and parakeratotic masses interspersed with particles of fragmented collagen. Numerous inflammatory cells were present within the lesion. Many focal perforations of infundibular epithelium draining a cellular debris were prominent. Severely disturbed follicles were engulfed by giant cell inflammatory infitrate containing remnants of collagen and elastic fibers. Considering all the histopathologic findings and clinical course, the case was finally diagnosed as perforating folliculitis, a distinct type from the family of perforating dermatoses.

Key words:
perforating folliculitis – perforating skin diseases

Autoři: K. Adamicová ¹; Ž. Fetisovová ²; D. Výbohová ³; Y. Mellová ³; I. Chromej ²
Působiště autorů: Ústav patologickej anatómie ¹; Kožná klinika ²; Ústav anatómie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave ³
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 45, 2009, No. 3, p. 75-78
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Pacientka po 4 týždňoch liečebného pobytu s dg. F10.2 (syndróm závislosti od alkoholu) pozorovala náhly výskyt kožných erupcií vo forme papúl takmer na celom tele. Po 9 týždňoch trvania choroby navštívila dermatológa, ktorý stav diagnostikoval ako pityriasis lichenoides.

Histologicky boli zistené cysticky dilatované folikuly s náplňou keratínu aj parakeratotických hmôt a s časťami fragmentovaného kolagénu, so zápalovou celulizáciou. Ložiskovo sa nachádzali perforácie infundibulárneho epitelu s tkanivovou debris. V okolí atakovaných folikulov bola obrovskobunková zápalová reakcia s fragmentovanými kolagénovými aj elastickými zvyškami vláken. Histologický aj klinický obraz bol uzavretý ako folliculitis perforans-entita zo skupiny perforujúcich kožných chorôb.

Kľúčové slová:
folliculitis perforans – perforujúce kožné ochorenia

Perforujúca folikulitída sa v súčasnosti zaraďuje do skupiny tzv. perforujúcich chorôb kože, ktorých hlavnou charakteristikou je transepidermálna eliminácia zmenených dermálnych zložiek, ktoré sa môžu voči okoliu správať ako cudzorodý materiál (8). Do tejto skupiny etiopatogeneticky nevyjasnených chorôb sa bežne zaraďujú okrem perforujúcej folikulitídy aj ďalšie tri jednotky: hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans (seu Morbus Kyrle), elastosis perforans follicularis serpiginosa a reaktívna perforujúca kolagenóza (5).

V klasických prípadoch perforujúcej folikulitídy sa najmä na koži extenzorov nachádzajú keratotické folikulárne papuly. Histologicky možno pozorovať charakteristické prerušenie infundibulárnej časti folikulovej steny s transepidermovou či transfolikulovou elimináciou spojivového tkaniva a celulárnej debris. Perforujúca folikulitída pripomína (ale nie je totožná) získanú perforujúcu kolagenózu, vyskytujúcu sa zväčša pri chronických renálnych ochoreniach (12). Kyrleho choroba podľa niektorých autorov najskôr predstavuje nadmernú formu perforujúcej folikulitídy (1) a ďalšia z perforujúcich chorôb, elastosis perforans serpiginóza, ktorá tiež často postihuje folikulárne jednotky, spôsobuje diferenciálno diagnostické problémy pri bioptickom hodnotení kožných lézií.

Skupina perforujúcich porúch kože je malou skupinou patogeneticky nesúvisiacich ochorení, ktoré sa dokonca ani nevyskytujú v nových učebniciach (7), alebo sú uvádzané promiskue v rôznych kapitolách dermato-patologických monografií (2, 3). Aj z tohto dôvodu prezentujeme prípad s diferenciálnodiagnostickou úvahou.

Opis prípadu

Tridsaťsedemročná pacientka bez pozoruhodnej osobnej aj rodinnej anamnézy a bez akýchkoľvek predchádzajúcich kožných ochorení. V posledných dvoch rokoch udáva významnejšiu suchosť kože. Po 4 týždňoch liečebného pobytu s dg. syndrómu závislosti od alkoholu (F10.2), iba s malými dávkami psychofarmakologickej terapie podávaných v prvých 2 týždňoch, pozorovala náhlu erupciu početnejších disperzných výsevov najprv žltavých papuliek, ktoré postupne narastali a stali sa červenofialovými až červenohnedými papulami na krku, na trupe, v gluteálnej oblasti, na pleciach a na horných končatinách, potom na stehnách a bedrách. Lézie neboleli a spočiatku nesvrbeli, až neskôr pod podprsenkou udáva mierne svrbenie. Po ďalších 5 týždňoch intermitentného výskytu lézií s tendenciou progresie sa pacientka dostavila k dermatológovi, ktorý nález hodnotil ako 0,75 cm, prevažne folikulovo viazané chronické, červené tuhé, lesklé papuly okrúhleho až oválneho tvaru v supraklavikulárnej oblasti uložené v čiarach štiepiteľnosti kože. Vo vrcholkoch viacerých papúl je centrálne tuhé belavé „zátkovanie“ (obr. 1). Koža celkovo výrazne suchšia s ľahko zvýraznenou pigmentáciou po slnení sa. Excíziu kože s léziou klinik zaslal na bioptické vyšetrenie s diagnózou nešpecifikovanej folikulovej choroby. Operačná rana sčervenala a v mieste vpichov a stehov sa vyvinuli výraznejšie keratínové šupinky (obr. 2). Z okolia papúl ustúpila červená zložka a nález začal klinicky pripomínať skôr pityriasis lichenoides. Po indiferentnej lokálnej liečbe emolienciami a Imazolom-krémpastou počas nasledujúcich 5 mesiacov ochorenie odznelo. V súčasnosti je pacientka bez kožných prejavov.

**Obr. 1. Folikulovo viazané papule na zadných častiach tela po 6 týždňoch od vzniku erupcií**

**Obr. 2. Operačná rana po odobratí excízie na histologické vyšetrenie. Začervenané okolie s keratotickými šupinami v okolí stehov**

Histológia

Bioptický materiál bol spracovaný rutinným formalín-parafínovým postupom s použitím štandardných špeciálnych metód a panelu imunohistochemických protilátok (všetky fy DAKO).

V histologickom obraze dominovali cysticky dilatované folikuly, obsahujúce orto- aj parakeratotický keratín s nekrotickou debris, elementy spojivového tkaniva dermy a degenerované zmiešané zápalové bunky. V niektorých rozšírených folikuloch boli fragmenty vlasov. Folikulový epitel bol ložikovo hyperplastický, inde zúžený a na niektorých miestach perforovaný (obr. 3). Derma v okolí atakovaných folikulov obsahovala granulomatózny zápalový infiltrát pozostávajúci z CD3+ T-lymfocytov, v drobných skupinkách boli MB1+ B-lymfocyty a zvýšený počet reaktívnych BerH2+ elementov. Ojedinele prítomné plazmocyty boli polyklonálne (kappa+/lambda+). Iba niektoré z početných histiocytov boli KiM1+. Niektoré obrovské bunky obsahovali zvyšky kolagénových vláken (obr. 4), vizualizované Massonovým modrým trichrómom, iné fagocytovali rozpadnuté fragmenty elastiky zreteľné vo farbení podľa Lawsona (obr. 5). Ďalšími špeciálnymi metódami sme vylúčili mykotickú, baktériovú i inú či špecifickú infekciu. Demodex follicularis nedokázaný. (Použité metódy: PAS, PAS a kontrola s diastázou, Ziehlova-Neelsenova metóda, Gramova metóda a auramin.)

Obr. 3. Výrazne dilatovaný folikul s nepravidelným epitelom. Perforácia hornej infundibulárnej časti folikulu /šípka/. Ústie je vyplnené orto- aj parakeratotickým keratínom a celulárnou debris. Na povrchu ruptovaného epitelu je parakeratotická „zátka“.V okolí je chronický zápalový infiltrát s obrovskobunkovou reakciou v derme (Massonov trichróm, 120-krát)

**Obr. 4. Obrovskobunkový zápalový infiltrát s fagocytózou deštruovaných kolagénových vláken /šípka/ (Massonov trichróm, 240-krát)**

**Obr. 5. Fragmenty elastických vlákien intracelulárne v obrovských bunkách (Farbenie elastiky podľa Lawsona, 240-krát)**

Na základe histopatologického obrazu a klinického konsenzu bola stanovená diagnóza perforujúceho ochorenia kože typu perforujúcej folikulitídy.

Diskusia

Vylúčenie klinikom suponovanej sekundárnej diagnózy – pityriasis (parapsoriasis) lichenoides – bolo možné na základe bioptického obrazu, v ktorom chýbali určujúce histomorfologické prejavy tejto choroby, a to tak lymfocytová vaskulitída s početnými T-supresorovými lymfocytmi v tesnom okolí kapilár s diapedézou erytrocytov, ako aj cytotoxické zmeny keratinocytov, či fokálne zmeny v oblasti dermo-epidermového spojenia. Diagnostikovaný granulomatózny zápal nepatrí medzi známky pityriasis lichenoides (5).

Z diferenciálno-diagnostického pohľadu bola náročnejšia diskriminácia alebo potvrdenie jedného z perforujúcich kožných poškodení. Základným obrazom bol granulomatózny zápal v okolí cysticky dilatovaných folikulov s nepravidelným, hyperplastickým epitelom, vyplnených masami orto- a parakeratorických hmôt a nukleárnou debris. V prvom kroku boli vylúčené infekčné granulómy, a to na podklade morfológie a negatívneho dôkazu mikroorganizmov adekvátnymi špeciálnymi farbeniami.

Zrezaním materiálu a použitím ďalších špeciálnych a imunohistochemických farbení sa zistilo stenčenie až perforácia folikulového epitelu s výronom dermálnej debris so spoluúčasťou fragmentovaného kolagénu a elastiky. Absencia opísaných zmien v parafolikulových oblastiach a chýbanie asociovaných ochorení – diabetes mellitus či renálnych chorôb, relativizovalo úvahu o možnej Kyrleho chorobe (1).

Na Kyrleho chorobu však bolo treba myslieť na základe hlavnej diagnózy pacientky (F1), ktorá podporovala možnú hepatopatiu ako jednu z asociovaných patogenetických príčin tohto ochorenia (8).

Nález fragmentovanej elastiky a jej fagocytóza je typickejšia pre elastosis perforans serpiginosa, ktorá sa však vyskytuje v mladšom veku. Prevalencia je štvornásobne vyššia u chlapcov a zvyčajne sa spája s ďalšími ochoreniami, ako Downov syndróm, Ehlers-Danlosov syndróm, osteogenesis imperfecta či pseudoxanthoma elasticum (5, 8, 9).

Výskyt v detskom veku, prítomnosť zmien na tvári, pozitívny Koebnerov fenomén a chýbanie alterácie elastiky, ako aj nezistená autozomálno-recesívna ani dominantná dedičnosť v našom prípade, boli hlavné faktory, ktoré svedčili proti reaktívnej perforujúcej kolagenóze (9).

Základná diferenciálna diagnostika perforujúcich porúch kože je uvedená v tab. 1.

**Tab. 1. Diferenciálna diagnostika perforujúcich porúch kože (podľa 8 a 9)**

Okrem uvádzaných perforujúcich porúch kože je potrebné odlíšiť perforujúcu folikulitídu od iných patologických jednotiek, najmä pri prítomnosti bohatej granulomatóznej reakcie v okolí degenerovaných dermálnych súčastí, a to od acne vulgaris, hidradenitis suppurativa, perforujúceho dermatofibrómu, perforujúcich palisádovaných granulómov, perforujúcich mucinóznych cýst, perforujúceho cudzorodého materiálu a i. Všetky ochorenia majú svoj základný charakteristický obraz a odlišnú anamnézu aj klinický priebeh ochorenia.

Uvedený prípad perforujúcej folikulitídy sa nepodarilo objasniť z patogenetického aspektu. Niektorí autori uvádzajú spúšťací moment abnormnej keratinizácie folikulov so zmenou dermy a sekundárnou perforáciou epitelu najčastejšie iritáciou chemickými či fyzikálnymi podnetmi (5). V patogenéze môžu zohrať určitú úlohu aj chronické renálne ochorenia (6), ako aj HIV infekcia (13). Gilaberte a spol. (4) sa zmieňujú aj o úlohe inhibítorov TNF-α pri liečbe reumatoidnej artritídy infliximabom a etanerceptom, pri vzniku perforujúcej folikulitídy. Žiadna z týchto príčin však nebola zistená u prezentovanej pacientky. Vzhľadom ku klinicky zistenej malnutrícii spôsobenej základným ochorením možno uvažovať o možnom nedostatku vitamínov (najmä A a E), čo síce nebolo laboratórne zisťované, ale ľahký stupeň pretrvávajúcej xerózy pacientky túto hypotézu podporuje.

Existujú práce, ktoré dokazujú vznik perforujúcej folikulitídy a iných folikulových keratóz na podklade deficitu vitamínu A (4, 10, 11), či už po skracovacích operáciach čreva, pri diabetes mellitus alebo pri excesívnych formách hladovania.

Záver

Diferenciálna diagnostika perforujúcich porúch kože je zložitá a nie jednoznačná. Vychádza tak s exaktného histopatologického nálezu, ako aj zo vzájomnej klinicko-patologickej konzultácie, ktorou sa doplňujú potrebné údaje pre korektnú záverečnú diagnózu.

Práca je podporená grantovým projektom VEGA č. 1/4242/07 a grantovým projektom MZ SR č. 2006/03-MFN-01.

Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.

Ústav patologickej anatómie JLF Martin

Kollárova 2

036 59 Martin, SR

Tel.: +421 43 4203 370

e-mail: adamicova@jfmed.uniba.sk

Zdroje

1. Ackermann, A. B.: Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. Philadelphia: Lea&Febiges, 1978, 833 s.

2. Braun-Falco, O., Plewig, G., Wolf, H. H.: Dermatológia a venerológia. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2001, 1475 s.

3. Brehmer-Anderson, E.: Dermatopathology. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2006, 245 s.

4. Gilaberte, Y., Coscojuela, C., Vazquez, C., Rosello, R., Vera, J.: Perforating folliculitis associated with tumor necrosis factor- @ inhibitors administered for rheumatoid arthritis. British J. Dermatol., 156, 2007, s. 368–371.

5. Heilman, E. R., Friedman, R. J.: Degenerative diseases and perforating disorders. In: Elder, D., Elenitsas, R., Jaworsky, Ch., Johnson, B.: Leveręs histopathology of the skin. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997, s. 341–352.

6. Chang, P., Fernandez, V.: Acquired perforating disease: report of nine cases. Int. J. Dermatol. 32, 1993, s. 874–876.

7. Kempf, W., Hantschke, M., Kutzner, H., Burgdorf, W. H. C.: Dermatopathology. Würzburb: Steinkopf Verlag- Springer, 2008, 293 s.

8. McKee, P. H., Calonje, E., Grantner, S. R.: Pathology of the skin. Vol. 1. London: Elsevier, 2005, 1683 s.

9. Murphy G., F.: Dermatopathology. Philadelphia, Tokyo: W. B. Saunders, 1995, 489 s.

10. Neill, S. M., Vivier, A. W. P., Pembroke, A. R., Salisbury, J. R.: Phrynoderma and perforating folliculitis due to vitamin A deficiency in a diabetic. J Royal Soc. Med., 81, 1988, s. 171–172.

11. Nicholls, L.: Phrynoderma. A condition due to vitamin A deficiency. Indian Med Gaz., 68, 1933, s. 681–687.

12. Patterson, J. W.: Perforating folliculitis. http://emedicine.medscape.com /article/1071003-overview

13. Rubio, M., Herranz, P., Robayna, G., et al.: Perforating folliculitis: report of a case in an HIV-infected man. J. Am. Acad. Dermatol., 40, 1999, s. 300–302.